Askep Hidrochephalus
Askep Hidrochephalus
R
No.RM : 841067
Tanggal : 04 Juni 2018
Tempat : RSUP.Dr.Wahidin Sudihusodo Makassar
I. DATA UMUM
A. Identitas Klien
Nama : By. R Umur : 29 Hari
Tempat tgl lahir : Makassar/09-04-2018 Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Suku : Makassar
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
? : Tidak Diketahui
: Pasien
Identifikasi :
Generasi I :
V. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Tidak Pernah
2. Cara pemberian :-
3. Lama pemberian :-
VII.REAKSI HOSPITALISASI
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Keluarga membawa anaknya ke RS karena : Sesak nafas
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Khawatir
4. Apakah orang tua selalu berkunjung ke RS : Ya
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Susu formula Susu formula
2. Frekuensi minum Setiap bayi menangis Setiap 3 jam
3. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
X. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dimandikan,menggunakan Dimandikan
air hangat menggunakan air hangat
- Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari
- Alat mandi Baksom,air hangat,sabun waslap
bayi.
2. Cuci rambut
- Frekuensi 1 x/minggu Belum pernah
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 x/minggu Belum pernah
- Cara
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Bersih
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Normal
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Tekstur rambut : Halus
2. Muka
Inspeksi
a. Simetris : Simeetris
b. Bentuk wajah : Oval
c. Gerakan abnormal : Tidak ada
d. Ekspresi wajah :
Palpasi
Nyeri tekan / : Tidak ada
3. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak ada edema
Tidak ada radang
b. Sclera : Tidak icteri
c. Conjungtiva : Tidak anemis
d. Pupil :
1) Isokor
2) Tidak Myosis / midriasis
3) Refleks pupil terhadap cahaya : Normal
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Normal
i. Penglihatan :-
Palpasi
Tekanan bola mata :-
4. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris
b. Bentuk hidung : Normal
c. Keadaan septum : Putih keruh
d. Secret / cairan : Ada
5. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : Normal
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
6. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
Keadaan gigi : Belum ada gigi
b. Gusi : Merah
c. Lidah
Kotor / tidak : Bersih
d. Bibir
1) Cianosis / pucat / tidak : Tidak pucat
2) Basah / kering / pecah : Kering
3) Mulut berbau / tidak : Tidak
7. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Putih
b. Nyeri tekan : Tidak ada
:
8. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada
c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
9. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
a. Bentuk dada : Simetris
b. Irama pernafasan :
c. Pengembangan di waktu bernapas : Tidak ada
d. Tipe pernapasan : Pernafasan Cuping
Hidung
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri : Tidak ada
Auskultasi
Suara tambahan : Rochi
10. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Normal
Perkusi : Normal
Pembesaran jantung : Tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : Normal
b. BJ II : Normal
c. BJ III : Normal
d. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
11. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak
b. Ada luka : Tidak ada
Palpasi
a. Hepar : Normal
b. Lien : Normal
c. Nyeri tekan : Tidak ada
Auskultasi
Peristaltik :
Perkusi
a. Tympani : Normal
b. Redup : Normal
12. Genitalia dan Anus : Normal
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
1) Pergerakan kanan / kiri :-
2) Pergerakan abnormal :-
3) Kekuatan otot kanan / kiri :-
4) Tonus otot kanan / kiri :-
5) Koordinasi gerak :-
b. Refleks
1) Biceps kanan / kiri :-
2) Triceps kanan / kiri :-
c. Sensori
1) Nyeri : Tidak ada
2) Rangsang suhu :-
Ekstremitas bawah
a. Refleks
1) KPR kanan / kiri :-
2) APR kanan / kiri :-
3) Babinsky kanan / kiri : -
b. Sensori
1) Nyeri :-
2) Rangsang suhu :-
3) Rasa raba :-
14. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : Tidak di kaji
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Tidak di kaji
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) : Tidak di
kaji
d. Nervus V (Trigeminus) : Tidak di kaji
e. Nervus VII (Facialis) : Tidak di kaji
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) : Tidak di kaji
h. Nervus XI (Assesorius) : Tidak di kaji
i. Nervus XII (Hypoglossus) : Tidak di kaji
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Negative
b. Kernig Sign : Positive
c. Refleks Brudzinski : Positive
d. Refleks Lasegu : Positive
15. Kulit/integumen
a. Textur : Halus
b. Kelembapan : Lembab
c. Lesi : Tidak ada
d. Perubahan warna : Tidak ada
e. Krepitasi :
f. Sensasi, mobilitas : Normal
g. Turgor : Elastis
h. Edema : Tidak ada
16. Kuku
a. Warna : Merah muda
b. Ketebalan : Sedang
c. Kebersihan : Bersih
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 140 136 – 145 mmol/l
Kalium 4.8 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 102 97 - 111 mmol/l
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi Lain
CRP Kuantitatif 1.1 <5 mg/l
Prokalsiton 9.19 < 0.05 ng/ml
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Albumin 2.8 3.5 – 5.0 gr/dl
B. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal : 26 April 2018
Jenis Pemeriksaan : USG Kepala
Kesan :
a. Hidrocephalus communicans
b. Suspek periventrikel cyst bilateral
KLASIFIKASI DATA
ANALISA DATA
Data Masalah
DS : -
DO :
a. Ada lendir
b. Terdapat suara napas tambahan yaitu
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
ronchi pada kedua lapang paru
c. Pernafasan : 36 x/menit, irama
irreguler.
DS : -
DO :
a. Pernafasan : 36 x/menit
b. Pernapasan cuping hidung
c. Terdapat otot bantu pernapasan Ketidakefektifan pola napas
DS :
DO :
a. Bayi belum mampu mengisap
b. Bayi belum mampu Menelan
c. BB/PB saat dikaji : 2500 gr/ 52
cm
d. Lingkar kepala : 33,4 cm
e. Lingkar perut : 29 cm
f. Lingkar lengan : 10 cm
g. Hasil laboratorium
Albumin 2.8 gr/dl
Faktor Resiko :
1) Terpasang ETT
2) Terpasang ventilator
Risiko infeksi
3) Terpasang OGT
4) Terpasang Infus
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN
2 Ketidakefektifan pola napas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 3350. Monitor Pernapasan
imaturitas neurologis, ditandai dengan : jam, pasien akan : Aktivitas Keperawatan:
a. Menunjukkan Status Pernapasan: Ventilasi 1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman
DS : -
(0403) tidak terganggu, yang dibuktikan oleh dan kesulitan bernapas.
DO:
indikator sebagai berikut : (5 = tidak ada 2. Monitor pergerakan dada,
a. Pernafasan : 36 x/menit
gangguan). ketidaksimetrisan, penggunaan otot
b. Pernapasan cuping hidung
b. Tanda – Tanda Vital (0802), yang dibuktikan bantu pernapasan, dan retraksi pada
c. Terdapat otot bantu pernapasan
dengan indicator sebagai berikut : (5 = tidak ada otot supraclaviculas dan interkosta..
devisiasi dari kisaran normal) 3. Tinggikan kepala tempat tidur 30º
Kriteria Hasil: 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
a. Menunjukkan pola napas yang efektif (irama pasien
pernapasan, frekuensi pernapasan dalam rentang 5. Monitor aliran oksigen
normal)
b. Menunjukkan tidak ada retraksi otot dada dan
penggunaan otot bantu pernapasan
c. Tanda – tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernapasan, suhu)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
Pernapasan : 16-24 x/menit
Suhu : 36 – 37,5oC
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x24 1. Timbang berat badan bayi saat
kebutuhan tubuh berhubungan dengan jam,diharapkan pasien: menerima di ruangan perawatan dan
reflek menelan dan menghisap lemah, a. Peningkatan berat badan 20-30 gr/hari setelah itu setiap hari.
imaturitas saluran pencernaan. b. Mempertahankan berat badan 2. Auskultasi bising usus, perhatikan
DS : - adanya distensi abdomen, adanya
DO : tangisan lemah yang diam bila
a. Bayi belum mampu mengisap dirangsang oral diberikan dan
b. Bayi belum mampu Menelan perilaku menghisap.
c. BB/PB saat dikaji : 2500 gr/ 3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
52 cm pemberian ASI
d. Lingkar kepala : 33,4 cm 4. Pertahankan terapi IV line
e. Lingkar perut : 29 cm
f. Lingkar lengan : 10 cm
g. Hasil laboratorium
Albumin 2.8 gr/dl
Diagnosis Hari /
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Senin, 04 21.30 1. Memposisikan pasien untuk Selasa , 05 Juni 2018
bersihan jalan Juni 2018 memaksimalkan ventilasi Jam 06.45 Wita
napas Hasil : Bayi pada posisi miring kiri S: -
21.50 2. Melakukan fisioterapi dada O:
Hasil : Reflex pernasan ada, dan bayi a. Nampak ada lendir
nampak batuk b. Pernapasan 36 kali/menit
05.00 3. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau c. Terpasang Ventilator
suction A: Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Hasil: Bayi batuk dan menangis , lendir belum teratasi
nampak encer P : Lanjutkan intervensi
05.20 4. Memonitor respirasi dan status O2 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
Hasil : Pernapasan 36 kali/menit atau jaw thrust bila perlu
06.00 5. Memberikan O2 dengan menggunakan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilator ventilasi
Hasil : Terpasang Ventilator 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
5. Monitor respirasi dan status O2
6. Berikan O2 dengan menggunakan ventilator
Ketidakefektifan Senin, 04 21.10 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman Selasa, 05 Juni 2018
pola napas Juni 2018 dan kesulitan bernapas. Jam 06.20 wita
Hasil: Kecepatan pernapasan 36 kali / S :
menit, irama cepat dan dangkal O:
21.45 2. Memonitor pergerakan dada, a. Terdapat otot bantu pernapasan
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu b. Pernapasan cuping hidung.
pernapasan, dan retraksi pada otot c. Tanda – tanda vital :, nadi : 128 x/menit,
supraclaviculas dan interkosta. pernapasan : 36 x/menit, suhu : 36,5OC.
Hasil : Klien bernapas menggunakan otot A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum
bantu pernapasan, dan pernapasan cuping teratasi
hidung. P : Lanjutkan intervensi
05.20 3. Memberikan posisi head up 30º untuk 1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman dan
mengurangi dispnea. kesulitan bernapas.
Hasil: Pasien diberikan posisi head up 15º 2. Monitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
05.40 4. Penatalaksanaan pemberian oksigen penggunaan otot bantu pernapasan, dan
Hasil : Pasien diberikan Oksigen retraksi pada otot supraclaviculas dan
menggunakan ventilator interkosta..
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
4. Monitor aliran oksigen
Ketidakseimban Senin, 04 22.00 1. Mengauskultasi bising usus, perhatikan Selasa, 5 Juni 2018
gan nutrisi Juni 2018 adanya distensi abdomen, adanya tangisan Jam 06.48
kurang dari lemah yang diam bila dirangsang oral S : -
kebutuhan tubuh diberikan dan perilaku menghisap. O:
Hasil : - Bayi belum mampu mengisap
Bising usus terdengar aktif - Bayi belum mampu Menelan
23.00 2. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam - Pemberian Susu Formula menggunakan OGT
pemberian SUSU formula A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
Hasil : dari kebutuhan tubuh belum teratasi
Susu formula melalui OGT sebanyak 12 x P : pertahankan intervensi
15 cc 1. Timbang berat badan bayi saat menerima di
Setelah pemberian makanan bayi nampak ruangan perawatan dan setelah itu setiap
tertidur hari.
23.40 3. Pertahankan terapi IV line 2. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya
Hasil penatalaksanaan: distensi abdomen, adanya tangisan lemah
Terpasang NaCl 2,5 cc ml/jam via infuse yang diam bila dirangsang oral diberikan dan
pump perilaku menghisap.
3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian Susu Formula
4. Pertahankan terapi IV line
Ketidakseimban Selasa, 05 22.20 1. Mengauskultasi bising usus, perhatikan Rabu, 06 Juni 2018
gan nutrisi Juni 2018 adanya distensi abdomen, adanya tangisan Jam 06.05
kurang dari lemah yang diam bila dirangsang oral S : -
kebutuhan tubuh diberikan dan perilaku menghisap. O:
Hasil : - Bayi belum mampu mengisap
Bising usus terdengar aktif - Bayi belum mampu Menelan
23.00 2. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam - Pemberian Susu Formula menggunakan OGT
pemberian SUSU formula A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
Hasil : dari kebutuhan tubuh belum teratasi
Susu formula melalui OGT sebanyak 12 x P : pertahankan intervensi
15 cc 1. Timbang berat badan bayi saat menerima di
Setelah pemberian makanan bayi nampak ruangan perawatan dan setelah itu setiap
tertidur hari.
23.50 3. Pertahankan terapi IV line 2. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya
Hasil penatalaksanaan: distensi abdomen, adanya tangisan lemah
Terpasang NaCl 2,5 cc ml/jam via infuse yang diam bila dirangsang oral diberikan dan
pump perilaku menghisap.
3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian Susu Formula
4. Pertahankan terapi IV line
Resiko Infeksi Selasa, 05 Kontrol Infeksi (65400) Rabu, 06 Juni 2018
Juni 2018 05.05 1. Membersihikan lingkungan dengan baik Jam 06.40
setelah digunakan untuk setiap klien
Faktor Resiko :
Hasil : Lingkungan klien dibersihkan
1) Terpasang ETT
05.35 2. Mengganti peralatan perawatan per
2) Terpasang ventilator
pasien sesuai protocol Institusi
3) Terpasang OGT
Hasil : Peralatan perawatan steril dan
4) Terpasang Infus
diganti per pasien
A : Masalah Risiko infeksi belum teratasi
06.10 3. Membatasi jumlah pengunjung
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Jumlah pengunjung dibatasi
Kontrol Infeksi (65400)
1. Besihikan lingkungan
dengan baik setelah digunakan untuk
setiap pasien
2. Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protocol institusi
3. Batasi jumlah pengunjung
\
Diagnosis Hari /
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Kamis, 07 14.30 1. Memposisikan pasien untuk Kamis, 07 Juni 2018
bersihan jalan Juni 2018 memaksimalkan ventilasi Jam 20.00 Wita
napas Hasil : Bayi pada posisi miring kiri S: -
14.50 2. Melakukan fisioterapi dada O:
Hasil : Reflex pernasan ada, dan bayi a. Nampak ada lendir
nampak batuk b. Pernapasan 36 kali/menit
15.10 3. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau c. Terpasang Ventilator
suction A: Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Hasil: Bayi batuk dan menangis , lendir belum teratasi
nampak encer P : Lanjutkan intervensi
16.20 4. Memonitor respirasi dan status O2 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
Hasil : Pernapasan 34 kali/menit atau jaw thrust bila perlu
17.00 5. Memberikan O2 dengan menggunakan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilator ventilasi
Hasil : Terpasang Ventilator 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
5. Monitor respirasi dan status O2
6. Berikan O2 dengan menggunakan ventilator
Ketidakefektifan Kamis, 07 15.10 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman Kamis, 07 Juni 2018
pola napas Juni 2018 dan kesulitan bernapas. Jam 06.20 wita
Hasil: Kecepatan pernapasan 34 kali / S :
menit, irama cepat dan dangkal O:
15.45 2. Memonitor pergerakan dada, d. Terdapat otot bantu pernapasan
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu e. Pernapasan cuping hidung.
pernapasan, dan retraksi pada otot f. Tanda – tanda vital :, nadi : 123 x/menit,
supraclaviculas dan interkosta. pernapasan : 34 x/menit, suhu : 36,7OC.
Hasil : Klien bernapas menggunakan otot A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum
bantu pernapasan, dan pernapasan cuping teratasi
hidung. P : Lanjutkan intervensi
16.20 3. Memberikan posisi head up 30º untuk 1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman dan
mengurangi dispnea. kesulitan bernapas.
Hasil: Pasien diberikan posisi head up 15º 2. Monitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
17.20 4. Penatalaksanaan pemberian oksigen penggunaan otot bantu pernapasan, dan
Hasil : Pasien diberikan Oksigen retraksi pada otot supraclaviculas dan
menggunakan ventilator interkosta..
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
4. Monitor aliran oksigen
Ketidakseimban Kamis, 07 14.45 1. Mengauskultasi bising usus, perhatikan Kamis, 07 Juni 2018
gan nutrisi Juni 2018 adanya distensi abdomen, adanya tangisan Jam 20.30
kurang dari lemah yang diam bila dirangsang oral S : -
kebutuhan tubuh diberikan dan perilaku menghisap. O:
Hasil : - Bayi belum mampu mengisap
Bising usus terdengar aktif - Bayi belum mampu Menelan
15.00 2. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam - Pemberian Susu Formula menggunakan OGT
pemberian SUSU formula A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
Hasil : dari kebutuhan tubuh belum teratasi
Susu formula melalui OGT sebanyak 12 x P : pertahankan intervensi
15 cc 1. Timbang berat badan bayi saat menerima di
Setelah pemberian makanan bayi nampak ruangan perawatan dan setelah itu setiap
tertidur hari.
16.103. Pertahankan terapi IV line 2. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya
Hasil penatalaksanaan: distensi abdomen, adanya tangisan lemah
Terpasang NaCl 2,5 cc ml/jam via infuse yang diam bila dirangsang oral diberikan dan
pump perilaku menghisap.
3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian Susu Formula
4. Pertahankan terapi IV line