Assalamualaikum,
Salam hormat,
Kami mahasiswa Keperawatan Komunitas Universitas Indonesia saat ini sedang mengadakan studi
tentang gambaran adaptasi Wanita Indonesia ditengah Pandemik COVID 19.
Bila Anda merupakan seorang perempuan, Warga Negara Indonesia berusia 17-65 tahun, kami sangat
mengharapkan partisipasi Saudari untuk mengisi kuesioner ini. Dengan mengisi kuesioner ini Anda
membantu peneliti dan pemerintah dalam rangka mengetahui gambaran adaptasi dan penanggulangan
COVID 19. Segala data yang didapatkan dari peneltian ini hanya akan digunakan untuk kepentingan
ilmiah. Saudari tidak perlu khawatir, tidak ada jawaban yang benar dan salah, jawaban terbaik adalah
jawaban yang sesuai dengan kondisi Anda sekalian. Peneliti menjamin kerahasiaan dan privasi dari
pertisipan penelitian ini. Setelah mengisi kuesioner ini peneliti akan memberikan pulsa senilai 20 ribu
bagi 25 responden secara acak.
Kuesioner ini terdiri dari pernyataan singkat. Pengisian membutuhkan waktu kurang dari 5 menit. Jika
ada pertanyaan terkait peneltian ini, silahkan menghubungi Peneliti melaui email:
rafika.bintang@gmail.com
Hormat kami,
Ns. Widyatuti, S.Kp.,M.Kes.,Sp.Kom
Ns. Rafika Dora Wijaya
Ns. Yolinda Suciliyana
Ns. El Nino Tunjung Sari
Inform Consent
Saya menyatakan dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun menjadi responden dalam
penelitian ini. Saya menyadari sepenuhnya bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan hanya
digunakan untuk kebutuhan ilmiah atau perkembangan ilmu pengetahuan dan tidak merugikan saya.
Karena itu saya menyatakan bersedia terlibat dalam penelitan ini dengan memberikan jawaban yang
sebenar-benarnya.
Data Demografi
1. Alamat email
2. Nomor handphone
3. Nama provinsi tempat tinggal
-------
4. Status daerah menurut COVID 19
Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB)
Pembatasan Sosial Berskala Kecil
Karantina Wilayah Mandiri
bukan salah satu diatas
5. Umur
15-24 tahun (kelompok umur remaja)
25-54 tahun (kelompok umur prima/produktif)
55 tahun keatas (kelompok umur dewasa)
6. Status Pernikahan
kawin belum kawin
7. Apakah Anda sedang dalam keadaan mengandung?
Ya tidak
8. Pendidikan terakhir
Tidak/belum bersekolah
SD
SMP/SMA
Diploma (D1,D2,D3)
S1
S2
S3
tidak ada
9. Apakah pekerjaan Saudari
menurus rumah tangga
bersekolah
dokter atau paramedis
dosen/guru
tantara/polisi
petani
pedagang
wiraswasta ataupengusaha
pegawai swasta
pns atau bumn
driver online
cleaning service
laundry
pramuwisma (pelayan toko)
lainnya
10. Jenis pekerjaan berdasarkan status COVID 19
frontline (berhadapan langsung dengan penderita positif COVID 19, misalnya dokter, perawat,
bekerja di RS rujukan COVID 19)
secondline (berhadapan dengan ODP, PDP dan OTG COVID 19, misalnya paramedis
Puskesmas, petugas bandara, teller, polisi/ tentara, pedagang)
Bekerja dari rumah (mengurus rumah tangga, guru, mahasiswa, back office)
11. Pengeluaran per bulan saudari
< 1.000.000 (rendah)
1.000.000 s.d 4.000.000 (menengah rendah)
4.000.000 s.d. 12.000.000 (menengah atas)
> 12.000.000 (atas)
12. Status kesehatan berdasarkan COVID 19
13. Dengan siapa anda tinggal
14. Apakah anda pernah melewati kawasan positif covid (bertemu dengan pasien positif covid 19)
15. Apakah ada saudara anda yang terdeteksi positif covid?
16.
Orang Tanpa Gejala (OTG) adalah orang COVID 19 yang kemungkinan terinfeksi COVID 19
karena memiliki riwayat kontak dengan pasien COVID 19, namun tidak menunjukkan gejala.
Orang Dalam Pantauan (ODP) adalah mereka yang memiliki gejala panas badan atau gangguan
saluran pernapasan ringan dan pernah tinggal di daerah yang merupakan daerah penularan virus.
Pasien Dalam Pantauan (PDP) adalah mereka yang memiliki gejala panas badan dan gangguan
saluran pernapasan. Gangguan saluran pernapasan bisa ringan atau berat serta pernah berkunjung
ke atau tinggal di daerah yang diketahui merupakan daerah penularan COVID 19
Sehat
OTG
ODP
PDP
Positif COVID 19
Sembuh dari COVID 19
Tidak tahu