Pas photo 4x6

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA : Lem
( harap di isi dengan huruf CETAK )

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : LUTHFI FAKHRUL AZIZ

NIM : G2A017118

Jurusan / Fakultas : S1 ILMU KEPERAWATAN / FIKKES

Jenis Kelamin : Pria √ Wanita
Tempat / Tgl lahir : SEMARANG, 7 SEPTEMBER 1999

Alamat : KLIPANG PERMAI H-177 RT 01 / RW 23, KELURAHAN SENDANGMULYO

KECAMATAN TEMBALANG, KOTA SEMARANG

Kota : SEMARANG Kode Pos 50272

No Telepon : (R) - (HP) 089654868266

Status tempat tinggal : Kost Sewa Ikut Saudara Orang tua √

ISLAM
Agama :
Status Perkawinan : Lajang Menikah √

DATA STUDI
2017
Tahun Masuk :
2020 / 2021
Saat ini duduk di semester : 7 Tahun Ajaran
Kelas : 7C DosenWali: Amin Samiasih, S.Kp, M. Si. Med,. MCH
3,56
IPK terakhir :
SKS yg sudah diambil : 123

______ / Tidak Pernah Cuti / Non

Pernah _________
Aktif (coret yang tidak perlu)
Jika pernah, di semester : -

Alasan : -

DATA ORANG TUA & KELUARGA

Nama Ayah : SUTIKNO

Pekerjaan : GURU

Penghasilan/bulan : Rp 3.445.500

Nama Ibu : TUTUT MURNIASIH

Pekerjaan : TIDAK BEKERJA

Penghasilan/bulan : Rp 0

Alamat : KLIPANG PERMAI H-177 RT 01 / RW 23, KELURAHAN SENDANGMULYO

KECAMATAN TEMBALANG, KOTA SEMARANG

Kota : SEMARANG Kode Pos : 50272

Telepon : 085641515320
Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua : 2 (DUA)
(belum menikah dan belum bekerja)
DATA TAMBAHAN
Selain kuliah, apakah
saudara bekerja : Ya Tidak √

Kalau Ya, dimana saudara bekerja

dan sebagai apa : -

Berapa gaji saudara : -

Apakah saudara pernah menerima beasiswa : Ya √ Tidak

Kalau Ya, dari :
No Nama Beasiswa Instansi pemberi Beasiswa Periode Nilai
Beasiswa Beasiswa
(Rp)
1. PPA KOPERTIS 2018 / 2019 2.400.000
2. Bantuan UKT/SPP Th. 2020 LLDIKTI 2020 2.400.000
3.
4.
5.

Semarang 10 02 2021
…..…………….,………/………/…………….
Hormat Saya,

Luthfi Fakhrul Aziz