CATATAN BIMBINGAN RM DR.

LINDA (GRACE)

20 April 2020

Manual Muscle Testing (MMT) / kekuatan otot

Gerak Gerak ROM Kontraksi Lawan Tahanan

Gravitasi
0 - - - -

1 - + - -

-2 + tidak full + - -

2 + full + - -

+ + <50% + + -

-3 + >50% + + -

3 + full + + -

+ + full + + lemah <50% ROM

-4 + full + + lemah >50%ROM

4 + full + + tidak maksimal

+ + full + + tahanan lebih besar

-5 + full + + tahanan hampir maksimal

5 + full + + tahanan maksimal

Tahanan dibandingkan dengan yang sehat - untuk patokan ukuran tahanan maksimalnya.

Kalau tetraplegia dibandingkan dengan pemeriksa.

TONUS OTOT
adalah tegangan otot saat istirahat, untuk mempertahankan postur tubuh.

Pmx :

palpasi — tonus meningkat (hipertonus/spastik), normal (normotonus), atau menurun (hipotonus).

spastik : velocity-dependent increase in muscle stretch reflexes associated with increased muscle
tone as a component of UMN syndrome with exaggerated tendon jerk.

jadi pemeriksaannya dilakukan dengan meregangkan otot secara tiba-tiba (velocity-dependent)

Peningkatan tonus dinilai dengan Modified Ashworth Scale :

0 : tonus otot tidak meningkat

1 : sedikit meningkat di akhir ROM

1+ : sedikit meningkat pada <50% ROM

2 : meningkat pada seluruh ROM

3 : meningkat, sulit digerakkan secara pasif

4 : kaku (tidak bisa digerkkan scr pasif)

pada Stroke ada stage of recoverynya, yaitu Brunnstorm Approach :

1 : Flaccidity / hipotonia — initial shock period setelah stroke. Hal ini disebabkan karena
kerusakan saraf yang mencegah otot untuk menerima sinyal dari otak (walaupun otak masih bisa
menggerakkan ototnya), pada sisi yang terganggu. Hati-hati atrofi — excercise therapy.

 2 : Munculnya Spastisitas — otot mulai timbul synergy (small, spastik, abnormal

movement), mostly involuntary. mulai cell regrowth. Flexor synergy (bahu depressed, arm adduksi
dan endorotasi, flexi elbow, flexi palmar n finger) — karena tangan paling sering dipake dalam
keadaan flexi. Kalau kaki (cenderung ekstensi abduski) — karena paling sering untuk berjalan dan
duduk dlm keadaan ekstensi.

3 : Meningkatnya spastisitas — puncak. Karena kerusakan jaras saraf pada otot / MS yang
mengontrol gerakan otot jadi tidak ada inhibisi UMN, kontraksi terlalu sering. Involutary
movement. Harus tetap di jaga ROM nya setiap hari.

4 : Menurunnya spasitisitas — out of synergy. Mulai lakukan ROM aktif kalau sudah bisa
mengontrol gerakan.

5 : Mulai bisa melakukan gerak kombinasi. Gerakan volunter mulai berguna dan terarah
goalnya. (menyisir rambut, menggunakan alat makan, dll)

6 : spastik hilang, bisa gerakan koordinasi

7 : Normal motor function

Terapinya ya diregangkan terus.

REHAB PASCA STROKE :

1. Fase akut : mencegah komplikasi

2. Fase sub akut : menaikkan fungsi (strengthen)

3. Fase kronis : mempertahankan fungsi yg ada

ANAMNESIS STROKE :

- onset : mendadak. atau progressif?

- Kronologi : muncul pas aktivitas apa (untuk bedain penyebab)

- ada gejala TIK ? (nyeri kepala, muntah proyektil, diplopia, dll)

- Kesadaran terganggu? — untuk bedain SH dan SNH

- UNTUK RM : tanya fungsi yang terganggu (tanyain ADL secara spesifik)

- RPD : komorbid, pernah stroke sblmnya (stroke berulang), riwayat keluarga

- Sosioekonomi : hidup biayain siapa aja, pekerjaan (krn mrupakan goal RM), lingkungan (kondisi
rumah, tangga, WC)

- sisi dominan yang mana?

KAPAN MULAI MOBILISASI PASIEN STOKE ?

- SH : biasanya hari ke 5. tergantung MAP <120mmHG

- SNH : biasanya hari ke 3. 


mobilisasi tergantung neurohemodinamiknya (neuro : tidak ada defisit neurologis baru/tidak
progresif, hemo : liat MAP)

- Alih baring : untuk cegak spastik

- proper positioning (diganjel bantal dikaki, tangan, supaya tidak ke posisi yg picu synergy)

- fase akut : spy tidak stiffness

Pusat motorik : kapsula interna

Pusat sensorik : thalamus

Spasme : kontraksi otot berlebihan. bukan syndrome UMN. (ec trauma akut, gangguan elektrolit)
bedakan dengan spastik.

Stiffness : kaku sendi, bukan otot.

Atrofi : kehilangan massa otot. karena : disused, nutrisi jadi jaringan otot rusak.

Inspeksi : cekung, kecil. Palpasi : lembek (jadi jar. ikat). Pmx : ukur Lila

GENU
ada 4 ligamen :

ACL - cegah hiperekstensi, PCL - cegah hiperfleksi

pake anterior drawer test dan posterior drawer test.

Valgus - X - Valgus test (yang terganggu collateral medial)

Varum - O - Varum test (yang terganggu collateral lateral)

Kalau ada kelemahan ligamen — perkuat otot (strengthening) untuk terutama otot yang
insersionya sama dengan ligamen tsb. Supaya bisa menggantikan fungsi stabilitas dari ligamen.

Untuk mengukur panjang kaki / Leg Length Discrepancy (LLD) :

1. Clinical leg length : SIAS - maleolus medialis

2. Apparent leg length : umbilicus - maleolus medialis

3. Anatomical leg length : trochanter mayor - maleolus lateralis

Kalau antara 1 dan 2 beda, kelainan di HIP. Kalau kelainan di 3, brrti pure di TUNGKAI. Kalau
pure di tungkai, bedain yang kelainan tibia atau femur pakai galeazzi test. (tidur, kaki tekuk, liat
lebih tinggi mana - kelainan di tibia atau lebih maju yang mana - kelianan di femur)

Propioseptik : sense of position. ada di sendi, ligamen, otot

OA — propioseptif bisa terganggu (krn sendi tmptnya propiosptif)

Nervus Cranialis pmx dihafalin.

Fungsi Tangan : power dan presisi (ada 8 fungsi) - 4 pinch dan 4 grip

CATATAN RM DR. LINDA (GRACE)

22 April 2020

MODALITAS SUHU :

PANAS

1. Vasodilatasi — mengurangi spasme — mengurangi iskemik — mengurangi nyeri, as. laktat

juga jadi ikut aliran darah.

2. 40 derajat, 10 menit — menurunkan kerja serabut alfa motor neuron dan sensory fiber IA —
makanya muscle bisa rilex. menurunkan sensitivitas IA dan II

3. Setiap kenaikan 1 derajat = meningkatkan kecepatan konduksi saraf 2m/s

4. Metabolisme meningkat 13 % / 1 derajat

5. Meningkatkan ekstensibilitas kolagen

FISIOLOGI

Otot ada :

—serabut intrafusal : muscle spindle reseptor regang

— nuclear bag : sensory fiber IA — menuju Alfa motor fiber — kontraksi ekstrafusal

— nuclear chain : sensory fiber II — menuju Gamma motor fiber — tidak teraktivasi ketika
diregang. TAPI saat gerak volunteer, gamma motor fiber ikut kontraksi bersama
dengan alfa.

—serabut ekstrafusal : untuk kontraksi (skeletal muscle) — dipersarafi alfa motor neuron

https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/nuclear-bag-fiber

INDIKASI :

spasme, nyeri otot / sendi (krn banyak kolagen)

KI : demam, inflamasi (karena bisa makin bengkak karena meingkatnya permeabilitas), fraktur,
perdarahan, tumor (krn meningkatkan nutrisi dan metabnya malahan, metastasis), gangguan
sensibilitas (bisa luka bakar, tp bisa dikontrol sama kulit pemeriksa selama terapi), orang dengan
pen/logam di dalam tubuh.

Panas

— superficial : IR (infrared), kompres

— dalam : SWD (short wave diathermy), US (ultrasound), MWD (micro wave diathermy)

— iontoforesis : obat2 elektrical / stimulasi elektrik

— fonoforesis : US

SWD :

— induktif : untuk yang banyak air — Eddy Current —> medan magnet tegak lurus —>
memanaskan jaringan bukan cairan —> krn kalau kena cairan sendi bisa rusak isi proteinnya.

— kapasitif : untuk yang sedikit air (tendon, kolagen)

Lebih dalam dari MWD

MWD : untuk lokasi yang banyak air

US : ekstensibilitas kolagen meningkat

DINGIN

1. Vasokonstriksi - mengurangi radang

2. Kebalikan panas

3. mengaktifkan gamma dan golgi

yang dirangsang yang raba/touch, tidak sampai nyeri.

Indikasi : relax kalau pendinginan long > 10 mnt, nyeri (kronis)

Dingin superficial, makanya kebanyakan pake terapi panas.

kecuali kalo sakit radikulopati — atau kelainan pada saraf langsung — rasa terbakar, ditusuk-
tusuk, setrum — di cryotherapy.

FRENKEL GRADE :

STROKE (TAMBAHAN)
Hemiparese kanan - lebih cenderung emosi lebih labil, insight lbh jelek

hemiparese kiri - lebih afasia , insight lebih baik

Perlunya sisi dominan yang mana :

Kalau yang cedera sisi yang tidak dominan — awas neglect (terutama parietal lobe), visuospasial

karena paling sering terjadi pada sisi non dominan 80%

tapi yg dominan juga bisa terjaid neglect, kalau kena parietal lobe.

PF stroke :

neuromusukuler

gerak, MMT, refleks fisiolofis dan patologis, tonus, sensibitlitas, otonom.

Diagnosis fungsi berdasarkan ICF - ada 6 poin

1. body structure : lokasi

2. function : kelemahan, atau lumpuh total

3. activity : berdasarkan ADL

4. participant : dalam pekerjaan (yg diluar rumah/sosial)

5. environtment : rumah (tangga, wc)

6. personal : komorbid

Set goal :

1. jangka pendek : misal spastisitas target ashworth dari 3 jadi 1

2. jangka panjang : biasanya lama untuk pengembalian fungsi sprti normal

Proper positioning : perlu juga walau MMT 3, terutama saat tidur (meluk guling), picu gerakan
synergy

SPINAL CORD INJURY (SCI)

Belajar jaras-jaras

Spinothalamic tract - buat sensorik, itu menyilangnya (decussationnya) 1-2 level di atas dari
entrynya ke MS.

Sedangkan kalo corticospinal, decussationnya itu di medula oblongata.

trs serabut corticospinal yang lebih medial — itu mempersarafi bagian yang lebih ke cervical,
sedangkan semakin ke lateral semakin ke arah sacral.

MS : cek motorik, sensorik, otonom. tentukan levelnya

Motorik - cek Key muscle untuk motorik (lihat gambar)

Penentuan level motorik — Nilai kekuatannya/mmt. Paling minimal 3, 1 level atasnya harus 5

Sensorik — kiri kanan bisa berbeda level

Penentuan level sensorik — jika kanan kiri masih normal (2 normal - 1 menurun - 0 hilang)

LEVEL NEUROLOGI : gabungan lvl motorik dan sensorik. pilih yang paling atas dari antara lvl
motorik dan sensoriknya. (mis : sensorik T1, lvl motorik T5 — level neurologi = T1)

Level anatomi : berdasarkan hasil rongten (tidak boleh dari ini saja)

ASIA scale, untuk klasifikasi spinal cord injury. Bisa pake Frenkel grade juga.

Otonomi : bladder, bowel, sexual

Sympatis : T11-S2

Parasimpatis L S2-S4

dilihat dari vesica urinaria : m. destrusor = parasimpatis

sphincter = sympatis

Ingat — lesi di MS — setinggi level = flaccid, lower = spastik

DC catheter mudah infeksi, vu tidak sempat penuh

CIC = clean intermitten catheter

Volume vu 500 cc

125 cc/jam - berarti tiap 5 jam harus di kosongkan

pasien pipis dulu, baru di CIC — dilihat brp volume yang keluar

Indikasi CIC : fx reflex hilang akut — DC dulu untuk lihat hidrasinya bagus atau gak, setelah itu
baru CIC.

>250 cc — CIC / 4 jam (jam ke 5 dikeluarkan)

150-250 — / 6 jam

100-150 — / 8 jam

50 -100 — / 12 jam

<50 — bebas CIC

bisa dihitung pake persentase residunya juga (pipis : 20 cc, CIC : 100 cc, residu = 100/120 x
100%)

Hati-hati autonomic disreflexia dengan lesi diatas/atau T6

AUTONOMIC DISREFLEXIA

—hipereksitasi simpatik

— vasikonstriksi perifer — HT meningkat

— baroreceptor tidak ngefek karena MS rusak

— flushing, berkeringat panas diatas lesi

— komplikasi : stroke, perdarahan

Karena noxiostimuli seperti :

- bladder terlalu penuh

- fecolith

- paronicia

- orgasme

- kontraksi saat hamil

tatalaksana : menghilangkan noxiostimuli, cari sumbernya

HT tinggi — posisi harus duduk

jika noxiostimuli dihentikan bisa berhentikan autonomic disrefleksia — karena ada refleks postural
perfussion cerebral.

CATATAN RM (29 APRIL 2020)

dr. Linda

Cara pengukuran chest expanssion :

diukur lingkar dada setinggi axilla, papilla mammae, proc. xyphoideus

lalu diukur, eks max dan ins max beda berapa cm

normal : 5-7 cm, tapi di Indo 2 cm masih normal

Misal ada luka post op di dada, dan nyeri, jangan diberi electrical stimulation, karena bisa ganggu
elektrisitas jantungnya.

ROM (lingkup gerak sendi) exc ada 3 macam :

1. Aktif - untuk MMT >= 3

2. Aktif-asistif - MMT 2 sampai 3-

3. Pasif - MMT <2

Strengthening : beban >>, repetisi <. Untuk menguatkan kelemahan otot, atrofi.

Endurance : beban <, repetisi >>. Untuk otot yang sudah normal - fungsinya untuk kebugaran

Strengthening ada 3 macem

1. Isometrik - tidak ada pergerakan sendi (OA akut). Kelemahannya cuma boleh 1 sudut, jadi
harus dilatih di beberapa sudut. Misal : m. bicep brachii, pegang beban di tangan kanan, trs
ditahan di sudut 0, 30, 60, 90 derajat.

2. Isotonik - tonusnya sama (brrti bebannya harus sama, range sudut harus sama). Misal :
pegang barbel di tangan di gerakin fleksi ekstensi.

3. Isokinetik - kecepatannya yang sama. Terukur kecepatannya, misal pake treadmill.

Penempatan beban saat strengthening perlu diperhatikan.

seperti jungkat jungkit :

Lengan gaya lengan beban

Lengan beban panjang — gaya yang diperlukan lebih besar

Lengan gaya panjang — gaya yang diperlukan lebih sedikit

Drainase postural — posisikan sesuai dengan letak sekret dimana ditambah dengan tapping dan
latihan batuk efektif

Hipotensi ortostatik — dapat terjadi pada imobilisasi lama

— langkah pertama yang dilakukan jika terjadi : posisikan tidur kepala lebih rendah

Anak :

- ukur lingkar kepala (anatomi), fungsi (personality, motorik kasar, halus, speech)

- hafalin milestone, seenggaknya kyk duduk, tengkurep di bulan brp

- dicari penyebabnya sentral, kelemahan otot, dll

- obatnya cuma 1 : stimulus, krn ini sbnrnya bukan rehab (kalo rehab mengembalikan fungsi
yang sudah ada, kalau anak kan belum sempat muncul fungsinya)

dr. Noer

Rehab jantung —> lifestyle changes dengan exercise

KI = CHF, aritmia, disfungsi ventrikel kiri, iskemia berat

3 fase rehab jantung

1. Inpatient = breathing exc, ROM exc, mobilisasi bertahap, pantau KUVS

2. Outpatient = rehab terukur, 6 minutes walking (dengan peningkatan jarak sesuai kemampuan
pasien, berapa meter)

3. Long term = follow up physical exc dan lifestylenya

kalau ada lifestyle kebiasaan merokok — harus di stop langsung, jangan bertahap + ditambah
bantuan psikolog buat berhentinya

lihat skala borg

Pada anak :

down syndrome — speech delay — speech therapy

terjadi permasalahan pada proses sensorik dan proses informasi :

- registration

- interpretation

- organisation

- execution

dilakukan gerakan berulang, kata-lata berulang

cek juga seluruh sistem pada anak : visual, auditori, olfaktori, pada ADHD kontak mata menurun,
propiosptif, dan keaktifan anak)

dr. Linda

Bedakan aphasia dan dysarthria

aphasia = gangguan bahasa

dysarthria = gangguan artikulasi

bicara pelo = artikulasi tidak jelas

Chest :

- breathing exc — fungsi buat mengembangkan alveoli secara maksimal (dengan cara tarik
napas dalam, keluarin pelan2, diulang 3-4x). posisinya sambil duduk, tapi paling bagus pada
posisi prone — karena paru-paru tidak tertekan oleh cor, jadi alveoli dapat mengembang
sempurna

- Chest expanssion — targetnya adalah otot chestnya (bukan parunya) — untuk gangguan paru
restriktif. untuk melihat pengembangan rib cage dan sendi2

- untuk clearance : dilakukan kombinasi breathing exc, postural drainage (+ tapping atau
vibarasi), dan latihan batuk efektif (tarik napas dalam, tahan 2-3 detik, batukkan dengan keras
2-3 kali tanpa sela menarik napas, ulangi)

- kalau pasien tidak sadar - clearance bisa pake suction, postural drainage, ETT - untuk
pengembangan alveoli)

- diaftagmatic exc : untuk penyakit kelemahan diafragma (GBS, MG) — tekanan/beban pada
proc xyphoideus dan lateralnya

- segmental breathing : pada sisi yang lemah dipalpasi saat tarik napas

- Pursed lip breathing : tarik napas dalam, eks sambil mulut mencucu — ada tahanan saat
ekspirasi untuk mengeluarkan udara dr paru secara perlahan (untuk PPOK, mengeluarkan air
trapping pada paru)

- Glossopharyngeal breathing : untuk gangguan restriktif, menelan udara untuk menambal total
vol paru

Manuver menelan :

- pada hemiparese : menelan dengan lateral bending neck ke sisi yang sehat, atau rotasi neck ke
sisi yang sakit

- supraglotik swallow : sambil nahan napas

- chin tuck ?? : kepala dibawa ke belakang, supaya menekan glotis

Oromotor exc :

- menggembungkan pipi trs ditahan — aktif

- lidah mendorong — aktif

- massage — pasif

- Kalau tambahan dr dokter Fatma, bisa dilakukan stretching lidah dulu sebelum menggerakkan
oromotor (kumur air hangat, lidah ditarik ke depan, digerkkan keseluruh arah), sama dilakukan
kontrol posisi mulut tertutup supaya gak ngeces, posisi tegak. — baru pasien bisa disuruh
latihan speech

pada pasien imobilisasi lama dapat terjadi deconditioning syndrome (penurunan semua fungsi
tubuh, paru, jantung, otak, otot, dll)

tambahan rehab jantung :

- prinsipnya adalah endurance

- treadmill - harus dimonitoring kuvs

- 6 minutes walking (? coba dicek lagi) ada ringan 40-60%, sedang 60-80%, berat >80%,
ditingkatkan bertahap. Tapi sebelumnya harus dicek dulu stress testnya, untuk tahu
kemampuan max nya.

- Lihat diagram Holten