PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI(CPPT)

No. Revisi Halaman

No. Dokumen :
: :
RSI GARAM KALIANGET
/ /SPO/I/2016
00 1/1
Ditetapkan oleh Direktur :
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL
2 Januari 2016 dr. BUDI HERLAMBANG

Catatan perkembangan pasien

terintegrasi(CPPT) adalah pencatatan
PENGERTIAN
perkembangan pasien secara terintegrasi pada
pasien dari para pemberi asuhan pasien
Sebagai acuan :
1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik,
psikososial,sosial dan riwayat kesehatan
pasien
TUJUAN
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien
3. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan
oleh para pemberi asuhan
1. SK Direktur no : 136 /SK/RS
XXXX/VII/2013 tentang Panduan asesmen
pasien
KEBIJAKAN
2. SK Direktur no : 220 /SK/RS
XXXX/VIII/2013 tentang kebijakan asesmen
pasien
PROSEDUR A. Persiapan
Penampilan petugas:
a. Periksa kerapihan pakaian seragam
b. Periksa kelengkapan atribut

B. Pelaksanaan
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI(CPPT)

No. Revisi Halaman

No. Dokumen :
: :
RSI GARAM KALIANGET
/ /SPO/I/2016
00 2/1
1. Lakukan asesmen ulang oleh Para pemberi
asuhan pelayanan pada lembar CPPT
2. Lakukan pencatatan perkembangan pasien
oleh dokter mulai dari tepi menggunakan
SOAPI (S: subjektif, O: objektif,
A:asesmen, P: plan, I : instruksi).
S : Subjektif : data tentang apa yang
dirasakan pasien atau apa yang dapat
diamati tentang pasien, merupakan
gambaran apa adanya mengenai
pasien, diperoleh dengan cara
mengamati berbicara dan berespon
dengan pasien
O : Objektif : Riwayat pasien yang
terdokumentasi pada catatan medik
dan hasil berbagai uji dan evaluasi
klinik : tanda- tanda vital, hasil tes
lab, hasil radiografik, hasil uji fisik ,
CT Scan dll
A : Assesmen : Diagnosis, diagnosis
banding yang disimpulkan pada saat
visite, perkembangan pasien yang telah
dicapai .
P : Plan : Rencana pengobatan berdasarkan
hasil pemeriksaan
I : Instruksi : Berupa instruksi atau
advis dokter yag harus segera
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI(CPPT)

No. Revisi Halaman

No. Dokumen :
: :
RSI GARAM KALIANGET
/ /SPO/I/2016
00 3/1
dilakukan saat ini
3. Lakukan pencatatan perkembangan pasien
oleh para pemberi asuhan lain pada kolom
SOAP mulai dari garis putus - putus
4. Lakukan pencatatan perkembangan oleh
perawat dengan menggunakan kode P,
dengan ketentuan :
Untuk serah terima tugas /operan jaga
menggunakan SOAP (S: subjektif,
O:objektif, A:asesmen, P :plan).
S : Subjektif : data tentang apa yang
dirasakan pasien atau apa yang dapat
diamati tentang pasien, merupakan
gambaran apa adanya mengenai pasien,
diperoleh dengan cara mengamati
berbicara dan berespon dengan pasien
O: Objektif : Riwayat pasien yang
terdokumentasi pada catatan medik dan
hasil berbagai uji dan evaluasi klinik :
tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil
radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll
A : Assesmen : analisa diagnosa
keperawatan
P : Plan : rencana tindakan keperawatan
dan tindak lanjut dari advis dokter.
Apabila ada perubahan kondisi
kesehatan pasien tehnik pelaporan ke
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI(CPPT)

No. Revisi Halaman

No. Dokumen :
: :
RSI GARAM KALIANGET
/ /SPO/I/2016
00 4/1
dokter menggunakan SBAR (S:situation,
B: background, A:asesmen, R:
recomendation), dan dilakukan asesmen
ulang dengan menggunakan SOAP.
S : Situation : Kondisi terkini yang
terjadi pada pasien
B :Background : Informasi penting apa
yang melatarbelakangi sampai dengan
kondisi pasien terkini
A : Apearance : hasil observasi
pemeriksaan fisik
R : Recomendation : memberikan
saran ke dokter
5. Lakukan pencatatan oleh fisioterapis
dengan kode F
6. Lakukan pencatatan oleh nutrisionis
dengan kode G
7. Lakukan pencatatan oleh apoteker
dengan kode A
8. Lakukan assesmen ulang oleh dokter
sekurang – kurangnya setiap hari,
termasuk akhir minggu, selama fase
akut dari perawatan dan pengobatannya
9. Lakukan assesmen ulang oleh perawat
sekuarng – kurangnya setiap shift atau
setiap kali ada perubahan status
kesehatan
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI(CPPT)

No. Revisi Halaman

No. Dokumen :
: :
RSI GARAM KALIANGET
/ /SPO/I/2016
00 5/1
10. Lakukan asesmen ulang oleh
Nutrisionis, fisioterapis, apoteker (APJP)
sesuai indikasi
C. Hal yang perlu diperhatikan
1. Kondisi pasien
2. Dokumen RM
Instalasi Rawat jalan
Hemodialisa
INSTALASI TERKAIT IGD
Instalasi Rawat inap
Instalasi Intensif