PT.

International Chemical Industry

Data Karyawan
Diisi Oleh Perusahaan
KTP Bag./Dept.Div : …………………….............………….......
KK Jabatan : …………………................Level ........
Foto Akte NIP/Absen : ……………………..............………........
3x4 Ijazah Terakhir Tgl Masuk : …………………..............……………......
Surat Pengalaman Kerja Status : Bulanan
SIM .......... Harian
Kontrak
Diisi Oleh Pekerja
Pengisian form aplikasi ini agar ditulis dengan lengkap menggunakan huruf cetak, dan beri tanda cek ( √ ) pada pilihan
A. Identitas
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………...........................................
Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………………………………...........................................
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………….…..................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat Sekarang : Kp..…………………….….............. RT............. RW ........… Kel/Desa ……....………………………........................
Kec.....………………………………………………………. Kab/Kota ………………….................................….……………
Kode Pos ……………… Status tempat tinggal sekarang .......................................................................
Alamat KTP : Kp..……………………..... .Rt.... .…Rw...…. Kel/Desa …………………………......................................................
Kec.....………………………….... Kab/Kota …………………….…………….............................................
Kode Pos …………… Status tempat tinggal sekarang ...........................................................................
Telepon Rumah : …………………………………… HP : …………………………………………..................................................................
Alamat E-Mail : ………………………………………......................................................................................................................
Media Sosial : Facebook : ........................................... Instagram : ............................................................................
Twitter : ........................................... LinkedIn : ............................................................................
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha ..……………...
No. KTP : ………………….............. No. NPWP: .................................... No. Passport: .............................................
Golongan SIM / No : ……../………………...................... Tanggal berlaku :….., ....., .......... s/d ....., …., ........
Golongan SIM / No : ……./………………....................... Tanggal berlaku :….., ....., ......... s/d ....., …., ….......
No.Rek : ……………………......................... Bank BCA Cabang: ………..………........................................................
Golongan Darah : …………………………………………… Hobby : ...........................................................................................
Kendaraan : …………………………………………… Merk / Tahun : ...............................................................................

B. Keluarga
Status Pernikahan : Belum menikah Menikah Janda / Duda*

Data Keluarga
Lahir Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Nama No. HP
Tempat Tgl Lahir Terakhir Jabatan Perusahaan

Istri / Suami

Anak Ke-1

Anak Ke-2

Anak Ke-3

Anak Ke-4
* Coret yang tidak perlu
Hal : 1 / 4
RHR.002 Revisi : 1 Tgl. Berlaku : 18/01/2021 Disimpan : HR Lama Simpan : selama kerja
PT. International Chemical Industry

Data Ayah dan Ibu Kandung

Keterangan Ayah Ibu
Nama Lengkap
Tempat/Tgl Lahir
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
No. Telp / HP
Data Saudara Kandung (kakak / adik)
No. Nama Tempat / Tgl Lahir Pendidikan/Pekerjaan Institusi / Perusahaan No Hp.
1
2
3
4

C. Riwayat Pendidikan
Pendidikan Formal
Tahun
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan Lulus/Tidak
Dari Sampai
SD
SMP
SMA
Akademi
S1
S2
Pendidikan Non Formal / Training * Coret yang tidak perlu
No. Bidang Tempat / Kota Mulai (tgl/Bl/Th) Sampai (tgl/Bl/Th) Bersertifikat
1 Ya / Tidak *
2 Ya / Tidak *
3 Ya / Tidak *
4 Ya / Tidak *
5 Ya / Tidak *
Pengetahuan Bahasa (diisi = Cukup, Baik, Baik Sekali)
Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis

Kegiatan Organisasi (Politik, Agama, Sosial, Olahraga, dan Lain-lain)

Hal : 2 / 4
RHR.002 Revisi : 1 Tgl. Berlaku : 18/01/2021 Disimpan : HR Lama Simpan : selama kerja
PT. International Chemical Industry
D. Riwayat Pekerjaan
1a. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………................
Alamat : …………………………………………Telp :…………………...............…….....
Jenis Usaha : ……………………………… Jumlah karyawan ……………................……
Jabatan : Awal …………………………… , Akhir ………………………………………
Nama Atasan Langsung : …………………………………………… Telp :………………...............……….
Nama Direktur : ……………………………………………………………………………………..
Lama Kerja : - - s/d - -

Alasan Berhenti : …………………………………………………………………………….............

Gaji : Rp. ……………………………… Fasilitas ………………………………………

1b. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………Telp :…………………...............…….....
Jenis Usaha : ……………...............……Jumlah karyawan ………………...............….…
Jabatan : Awal …………………………… , Akhir ………………………………........…
Nama Atasan Langsung : …………………………………………………Telp :…………………..............
Nama Direktur : ………………………………………………………………………………………
Lama Kerja : - - - - S/D s/d - - - -

Alasan Berhenti : …………………………………………………………………………………………..............................

Gaji : Rp. ………………………… Fasilitas ……………………………………………
Berilah tanda cek ( √ ) pada kotak (□) yang tersedia
Pertanyaan Ya Tidak Penjelasan Jawaban
Apakah anda memiliki pekerjaan sampingan/part time? Apabila
ada sebutkan!
Apakah anda pernah ditahan berurusan dengan polisi dalam kasus
kejahatan? Apabila ada sebutkan!
Apakah anda bersedia kerja shift dan ditugaskan diluar kota?

Apakah Anda pernah terlibat perkara pidana / berurusan dengan

polisi? Kapan dan mengapa?
Apakah Anda pernah / sedang terlibat perkara perdata? Kasus apa
dan dengan siapa? Jelaskan!
Berapa besarkah penghasilan anda sebulan dan fasilitas apa saja Rp.
yang anda peroleh saat ini ? Fasilitas :
Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang anda Rp.
harapkan? Fasilitas :
Apabila diterima, kapan anda dapat mulai bekerja?
Gambarkan Struktur Organisasi Yang Memperlihatkan Posisi Anda di Tempat Terakhir Anda Bekerja

Hal : 3 / 4
RHR.002 Revisi : 1 Tgl. Berlaku : 18/01/2021 Disimpan : HR Lama Simpan : selama kerja
PT. International Chemical Industry
Tuliskan Job Descripton Anda (Pada 2 perusahaan sebelumnya)
Perusahaan 1
Nama Perusahaan : ..........................................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................................
Bagian : ..........................................................................................................................................
Job Des : ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................

Perusahaan 2
Nama Perusahaan : ..........................................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................................
Bagian : ..........................................................................................................................................
Job Des : ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Saya menyatakan bahwa data yang saya berikan di atas benar adanya. Bilamana terdapat ketidakbenaran, saya akan
bertanggung jawab atas akibatnya.
....................., Tanggal ..........................

Nama Jelas

Mengetahui :
HRGA Supervisor Direktur/ Senior Manager/ Manager*

Hal : 4 / 4
RHR.002 Revisi : 1 Tgl. Berlaku : 18/01/2021 Disimpan : HR Lama Simpan : selama kerja