LEMBAR OBSERVASI

Tanggal pengisian :
Pukul :

A. Identitas
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. No. HP :
B. Pemeriksaan
7. Saat ini pembukaan serviks :
4 cm – 6 cm
6 cm – 9 cm
8. Hasil pemeriksaan his :
3x/10 menit, durasi 20”- 40”
3x/10 menit, durasi> 40”
4x/10 menit, durasi 20”- 40”
4x/10 menit, durasi> 40
9. Skala nyeri sebelum perlakuan :
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-9 = nyeri berat
10 = nyeri sangat berat
10. Skala nyeri setelah perlakuan :
1-3= nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-9 = nyeri berat
10 = nyeri sangat berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan
1. Skala nyeri 1–3 berarti nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas
tidak terganggu)
2. Skala nyeri 4 – 6 berarti nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
3. Skala nyeri 7 – 9 berarti nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas secara mandiri)
4. Skala nyeri 10 berarti sangat berat
 LEMBAR OBSERVASI

Tanggal pengisian :
Pukul :

A. Identitas
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. No. HP :

B. RESPONS

1. Sebelum diberikan kompres hangat :

2. Setelah diberikan kompres hangat :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan
1. Skala nyeri 1–3 berarti nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas
tidak terganggu)
2. Skala nyeri 4 – 6 berarti nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
3. Skala nyeri 7 – 9 berarti nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas secara mandiri)
4. Skala nyeri 10 berarti sangat berat
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
No. HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan

memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam
penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari
keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang
berjudul : Pengaruh Pemberian Kompres Hangat Terhadap Perubahan
Nyeri Persalinan Ibu Kala I di Desa Simpang Durian, Kecamatan Lingga
Bayu, Kabupaten Mandailing Natal. Demikian surat pernyataan ini kami buat
dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Simpang Durian, .... .................. 2021

Menyetujui

. .