BAB I

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
 Nama : An. R
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal Lahir : 16 Oktober 2008
 No Rekam Medis : 662xxx
 Usia : 12 th 4 bulan 15 hari
 Alamat : Cihelang Tonggoh,RT 2/RW 3, Ciheulang
Tonggoh, Cibadak, Kab. Sukabumi
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk RS : 1 Maret 2021
 Tanggal Pemeriksaan : 1 Maret 2021

Identitas Orang Tua

Ayah Ibu
Nama : Tn. O Nama : Ny. N (alm)

Usia : 43 Tahun Usia :-

Alamat : Cihelang Tonggoh,RT 2/RW Alamat : Cihelang Tonggoh,RT 2/RW

3, Ciheulang Tonggoh, Cibadak, Kab. 3, Ciheulang Tonggoh, Cibadak, Kab.
Sukabumi Sukabumi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan : Buruh Batu
Agama : Islam
Agama : Islam
Suku : Sunda
Suku : Sunda Pendidikan : SD
Pendidikan : SD Hubungan : Ibu kandung

Hubungan : Ayah Kandung

2. Anamnesis

Alloanamnesis dengan kakak pasien pada tanggal 1 Maret 2021

serta mendapatkan data sekunder melalui data rekam medis RSUD
Sekarwangi.
 Keluhan Utama
Buang air besar (BAB) cair dan muntah sejak 1 hari sebelum masuk RS
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Sekarwangi dengan keluhan BAB
cair disertai dengan mual dan muntah sejak 1 hari sebelum masuk RS.
Buang air besar dirasakan sebanyak 6 kali dengan kosistensi tinja cair
berwarna kuning, ampas sedikit disertai dengan lendir, tidak berbau busuk
dan tidak disertai dengan darah. BAB cair dirasakan pasien setelah
memakan makanan tahlilan di rumah tetangga. Awalnya, setelah makan
makanan tersebut, pasien merasakan nyeri perut seperti dililit nyeri
dirasakan pasien hilang timbul.
BAB cair didahului dengan mual dan muntah dengan frekuensi 5
kali sehari, muntah berisikan makanan yang dimakan namun lama
kelamaan muntahan menjadi cair bening. Mual dan muntah dirasakan
terlebih setelah makan. Setelah muntah dan BAB cair pasien mengeluhkan
panas badan, badan terasa lemas, merasa sering haus dan buang air kecil
sedikit. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan nya menurun.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
 Riwayat Penyakit Keluarga
Pada saat ini kakak pasien mengeluhkan keluhan yang sama
 Riwayat Pengobatan
Pasien meminum tolak angin sesaat setelah mual dan muntah
 Riwayat Psikososial
Sebelum mengeluhkan keluhan tersebut, kemarin malam memakan
makanan dari tahlilan di rumah tetangga, di lingkungan rumah banyak
warga sekitar juga mengeluhkan keluhan yang sama setelah makan
makanan tersebut. Pasien tinggal bersama ayah, nenek dan kakeknya serta
 beberapa saudara dan kakak-kakaknya. Di dalam rumah terdapat kurang
lebih 12 orang dengan 4 kamar tidur, ukuran rumah tidak diketahui.
 Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, debu
maupun cuaca.
 Riwayat Imunisasi
Ayah maupun kakak pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi pasien
 Riwayat Tumbuh dan Kembang

STATUS
ANTROPO
METRI
BB TB LK LD LP LL
26 137 50 50 53 16
kg cm cm cm cm cm
Menurut kakak pasien, tidak ada keterlambatan dalam tumbuh
kembang, pasien sehari-hari aktif bermain dan sekolah bersama teman-
teman seusianya.

3. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmetis (E4M5V6)
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Denyut nadi : 137x/menit
 Suhu : 37,5o C
 Respirasi : 23x/menit
 SpO2 : 99%
 Antropometri
 BB : 26 kg
 TB : 137 cm
 IMT : 13, 91
d
Status Gizi (Interpretasi menggunakan kurva CDC-NCHS 2000)
Weight for Age : 26/40 x 100% = 65%  Gizi buruk
Height for Age : 137/150 x 100% = 91%  Normal
IMT for Age : di bawah persentile 5  underweight

Status Generalisata

 Kepala : Normocephal, rambut terdistribusi rata, tidak mudah

rontok
 Mata : Cekung (+), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
 Hidung : Normonasi, secret (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)
 Telinga : Normotia
 Mulut : Mukosa bibir kering (+), sianosis (-)
 Leher : Pembesaran kelenjari getah bening (-)
 Paru-paru
o Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris
o Palpasi : Vocal fremitus terasa sama kedua lapang paru,
nyeri
tekan (-)
o Perkusi : Sonor kedua lapang paru
o Auskultasi : VBS ka=ki, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
o Inspeksi : ictus cordis terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV lina
midclavicularis
sinistra
o Perkusi : redup, tidak ada pembesaran jantung
o Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : datar, tidak tampak distensi
o Auskultasi : Bising usus (+) 18x/menit
o Palpasi : nyeri tekan seluruh lapang abdomen (+),
 hepatomegaly (-), splenomegaly (-), turgor agak
melambat
o Perkusi : timpani (+)

 Ekstremitas
o Atas : akral hangat, CRT < 2 detik
o Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik
 Kekutan motorik

Penilaian derajat dehidrasi

4. Assesment
 Food poisoning
 Diare akut
  Vomittus
 Nausea
 Febris

5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorim (01 Maret 2021)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hb (Hemoglobin) 13,9 gr% 13-16

Jumlah Leukosit 12.500 /mm3 4.000-11.000

Trombosit 301.000 /mm3 150.000 – 400.000

Hitung Jenis Leukosit/DIFF

Eosinofil 0

Basofil 0

Batang 0

Segmen 80

Limfosit 20

Monosit 0

Hematokrit/PVC 37 % 41-53

Natrium 133 mmol/L 135-155

Kalium 3,9 mmol/L 3,6-5.5

 Hasil pemeriksaan feses lengkap (03 Maret 2021)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Warna Coklat
Bau Khas
Konsistensi Lembek
Lendir Positif Negatif
Darah Negatif Negatif
Benzidin - Negatif
Nanah - Negatif
Cacing - Negatif
Leukosit 1-2 LPB Negatif
Eritrosit 0-1 LPB Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Telur Cacing Negatif Negatif

6. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Sekarwangi dengan keluhan buang
air besar cair dengan frekuensi 6 kali sehari disertai dengan mual dan
muntah sebanyak 5 kali. Buang air besar dengan konsistensi cair disertai
dengan lendir berwarna kuning terdapat sedikit ampas. Muntah berisikan
makanan yang dimakan namun lama kelamaan muntahan menjadi cair dan
bening. Keluhan dirasakan sesaat setelah makan makanan dari tahlilan
tetangga. Setelah keluhan muncul, pasien mengeluh panas badan dan
tubuh terasa lemah.
7. Diagnosis
Diare akut disentriform dengan dehidrasi ringan sedang ec food poisoning
8. Tatalaksana
 IVFD RL 35cc/jam
 Metronidazol 3 x 200 mg
 Ranitidin 2 x 30 mg
 Ondansentron 3 x 3 mg
 Lactobio 2 x 1 sachet
 Zink 1 x 20 mg
9. Prognosis
  Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

10. Follow up
1 Maret 2021 S : Keluarga mengatakan hari ini mencret 4 kali
14.45 WIB konsistensi cair berwarna kuning terdapat sedikit
ampas disertai dengan lendir. Pasien juga
mengeluhkan muntah sebanyak 2 kali disertai
dengan demam

O:
KU : Compos Mentis
- Nadi: 133x/menit
- RR: 23x/menit
- S: 37,8°C
- Kepala: normocephal, mata cekung, mukosa
bibir kering
- Thorax: Rh (-/-), Wh (-/-)
- Abdomen: perut datar, BU (+), nyeri tekan
epigastrium (+)
- Ektremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
A: Diare akut disentriform ec food poisoning
P:
o Rehidrasi IVFD RL 35cc/jam
Paracetamol 3 x 90 mg IV