PENCATATAN KORBAN BENCANA

Disaster Area Tanggal : 10/02/2021

Jam : 16.47 WIB
No Nama Jenis Kelamin Umur Pertolongan Pertama Alat / Obat yang Keterangan
(Tahun) dibawa
 -

.
 Surakarta,
MENGETAHUI,
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

……………………………..
 DAFTAR PETUGAS

Disaster Area Tanggal :

Jam :

No Sebelum Evakuasi Setelah Evakuasi

Nama Tugas Keterangan Nama Tugas Keterangan
Koordinator Hadir Koordinator Hadir tanpa cedera

Sekretaris Sekretaris

Anggota Anggota

.
 DAFTAR INVENTARIS

Disaster Area Tanggal :

Jam :

No Sebelum Evakuasi Setelah Evakuasi

Nama Obat / Alat Jumlah Satuan Nama Obat / Alat Jumlah Satuan

.
 PENCATATAN KORBAN BENCANA

COLLECTING AREA TANGGAL:

JAM :

NO NO NAMA JENIS UMUR LABEL TRIASE DIAGNOSA

KARTU KELAMIN ( TAHUN )
MERAH KUNING HIJAU HITAM

-
-

-
 Surakarta, 10 Februari 2021
MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

……………………………..

DAFTAR INVENTARIS NAMA OBAT/ALAT YANG DIBUTUHKAN

COLLECTING AREA TANGGAL : 10/02/2020

 JAM : 16.00 WIB

Barang Sebelum Evakuasi Barang Terpakai Total Barang Setelah Evakuasi

No Nama Barang Obat/Alat
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan

Surakarta, 10 Februari 2021

MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

DAFTAR PETUGAS
COLLECTING AREA TANGGAL : 10/02/2020
 JAM : 16.00 WIB
No Sebelum Evakuasi Sesudah Evakuasi
Nama Tugas Keterangan Nama Tugas Keterangan
Koordinator Hadir Koordinator

. Sekretaris Sekretaris

Anggota Anggota

Surakarta, 10 Februari 2021

MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

PENCATATAN KORBAN BENCANA

CARE AREA : MERAH / KUNING / HIJAU / HITAM TANGGAL :

 JAM :

NO NO NAMA JENIS UMUR DIAGNOSA RUMAH SAKIT KETERANGAN

KARTU KELAMIN ( TAHUN ) RUJUKAN
 Surakarta.,
MENGETAHUI PETUGAS PENDATA

PENCATATAN KORBAN BENCANA

CARE AREA : MERAH / KUNING / HIJAU / HITAM TANGGAL :

JAM :
NO NO NAMA JENIS UMUR DIAGNOSA RUMAH SAKIT KETERANGAN
KARTU KELAMIN ( TAHUN ) RUJUKAN
 Surakarta.,
MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

PENCATATAN KORBAN BENCANA

CARE AREA : MERAH / KUNING / HIJAU / HITAM TANGGAL : 10/02/2021
JAM : 16.00 WIB

NO NO NAMA JENIS UMUR DIAGNOSA RUMAH SAKIT KETERANGAN

KARTU KELAMIN ( TAHUN ) RUJUKAN
 Surakarta.,
MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

PENCATATAN KORBAN BENCANA

CARE AREA : MERAH / KUNING / HIJAU / HITAM TANGGAL :10/02/2021

JAM : 16.00 WIB

NO NO NAMA JENIS UMUR DIAGNOSA RUMAH SAKIT KETERANGAN

KARTU KELAMIN ( TAHUN ) RUJUKAN
 Surakarta.,
MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

……………………………..

REKAPITULASI PENCATATAN KORBAN BENCANA

CARE AREA TANGGAL :

JAM :

LABEL
NO NO NAMA JENIS UMUR DIAGNOSA TRIASE RUMAH SAKIT
KARTU KELAMIN ( TAHUN ) RUJUKAN
-

-
 Surakarta,
MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA
 DAFTAR NAMA ALAT YANG DIBAWA PENYINTAS RUJUKAN

CARE AREA TANGGAL : 10/02/2021

JAM : 16.00 WIB

LABEL ALAT/OBAT YANG

NO NO NAMA JENIS UMUR DIAGNOSA TRIASE RUMAH SAKIT DIBAWA
KA KELAMI ( TAHUN ) RUJUKAN
RT N
U
 Surakarta,
MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA
 DAFTAR INVENTARIS NAMA OBAT/ALAT YANG DIBUTUHKAN

CARE AREA TANGGAL : 10/02/2021

JAM : 16.00 WIB
No Nama Obat/Alat Barang Sebelum Evakuasi Barang Terpakai Total Barang Setelah Evakuasi
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
 Surakarta,
MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA
 DAFTAR PETUGAS

CARE AREA TANGGAL :

JAM :

No Sebelum Evakuasi Sesudah Evakuasi

Nama Tugas Keterangan Nama Tugas Keterangan

Koordinator Hadir Koordinator

Sekertaris Sekertaris

Anggota Anggota
 Surakarta,

MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA