Umur:......

N m a : .- .,,............,.,........ tr tr n
No.DokumenRM:tr fl n tr
RuangRawal :

Dt&l old, Pdtttcl/ Lpsb ,aorgdn

Umur : th/ blt J. Kelalin : L/P Status: K,{K,iJd-Dd : Umum/AskeJ Asransi /Grdis
Pombayaran
Alasrat:
:
Peoanggungiawab

Ru6trgRawat r Kelas :
MasukRS Tgl: Jom :

KeluarRS Tsl : Jam : Bia''aPera*'drnTotat: RP.

Ihri Rawot: Iltd L€m8Rrwal : ILad

nBcc nPofio nTFT D.. flBcc OPolio OTrr O..

f] DP'T BDT D HEPAtitiS DDPT D DT fl Hcpttitis

Crra keluarE Pqs€tujuan, D APS, tr PirdrhRs lair\ n Diiujukk€: D Melariloadiri

Koadrmsaatkoluar: E s€mbulL tr Membai*, D Membunth E SepediSemula
El M.ti < 4Ehn1 tr Mati > 48Jam
Ittl'l olehDofur rwna par@edat

Dokte. Fog morlwat

 RSUDPROF Dr. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO
I NSTAI,ASI RAWA'I' INA P

Nama
. ........
r NoDokumenRM:n
n n n ! n n

I ) i iti oleh lokte / )ang rk tut at tetakhi r

I Penyakitataukeadaanyanglangsungmengakibatkan l-amanya(perkrraan)mulai sakit

kematlan hinggameninggal:

b llari
c. Hari
II PenyakiFpenyakit yangberarlidan mempengaruhi
pulakematianillr, tetapitrdakadahubungandengan
penyakit-penyakit tersebutdalamI a.b.c
a
b. Ha

Ktterangankhususuntuk :

I MATI KARENA RUDA PAKSA:

a Macamrudaoaksa a. Bunuhdiri/Pembunuhan/Kecelakaar
b. CarakeiadianrudaDaksa b.
c. Si1'at (
ielas kerusakan
tubuh) c.

II KE I A HIR A N MA T I ( S T II L BIRTH)
a .Aoakahianinlahir mati? Ya/Tidak
b S ebabLelahiranmati b

PFRS At INA N K E HA MI LA N
a. ADakahni DeristiwaDersa linna? a Ya/T dak
b Anakah ni Deristiwakehamila n? b Ya / Tidak

IV OPERASI
a.Apakahdilakukan
operasi a Ya/Tidak
b. lenis oberasi b Khusus/ Besar/ Sedans
/ Kecil

Yangmemberiketerangan
sebabkematlan
 RSUDPROF.Dr. MARCONOSOEXARIOTURWOKERTO
PNRSEUJUANI'INDAKANKEDOKTERAN

I'I]MDf,RIAN IMONMA"9I
DokterPeLaksana
Tindakan

ilDssrosis(llK&DD)
- . urqa!u4[L- -

{ery!i!!!r----
Alternative& Risiko
t ain-ldn
hal-hal
Denganini m€nyatalonbohwosayatelah menerangkan (D,okt€rPembeii
diatassmambemr &n jelas danmemberikan untuk
kes€mpatan Infomasi)
bertanya
dm/atauberdiskusi.

iofo"itii
Uft*. *va tefanlotenJtima
oenpn inl mcnyatata.r Penerimalnformasi
sebagaimanadi atas yeng saya beri tanda / praf di kotom l'asien/ Keluarga
kararya dant€lahnsmahsminya.

--,lFn!'Igg
iBila pasientidak kompctenatau tidak mau men€rirnaidormasi, maka Penorimn
infonnasiadalahrmli ataukel terdekat
Pf,ITSITUJUAN TINDAIGN KI]DOKTENA!
Yaogbertandatangandibar*nhini. saya'
Nama
Umur :
JcnisKelamin:
A.lam8t :
untukdilakukan:
Denganini maryaakanPerseh.rjlran

T€rhadEp ........................saya
says/...
Narna
Umur
JeniaL€lamin
Alarnat
Sayamemrhamiperlunyadanmanfaartin&kan ters€hdtelah dijelaskD scpertidiata^s
kepadsseyqtemasukrisiko dankomplikasiyang mungkintimbd.
-kedokteran
Sayajugi irenvaAaribohwaoleh kirem ilmu bukanlahilmu posti' maka
kebedrasilantindakankedokteranbukanlahkeniscayaan,mel,ainkansangattergantung
kepadaizin TubanYangMah. Esa.

, hnggal ; pukul----------WIB
 WA t'llI'iGlilt
PEMEI{INllAlI 1'lioPlNSI.i.T
PR.OIT
RSTJD S()Il1(r\RJO
l-rr:|\{AIIGO'NO
i ({ 2 8 1 )-{1 2 ' I J s . ' 3 : - o f rx - o 2 t J 2 8 ll-6 J 2 t ( ?
- No... 1< lp
Jl Dt. C.i.-,brex
p UF \ V O K E | { | C
( R M t3 2 )

Kepada
Yth.PUSKESMAS / RS
UPF/ SMf / TS ..
dl

Nlenjawab rrrel^lui
clafi!eL!arselar'(iit, pcrrgirnlnr
rtLLat 13 t"-lf] Itl-nn
N omo' ^rjukan

Nama; r . , ' P) ,,n,ul]f-],r,l,r,t'r'')

A liDrirt:
Kelufihaf r ' i I'\\[ -][l
'--l
Kecanratari
Kabupaten:

Padapenreriksaal
kamidapati

KesinlpLrlan
/ f)iagnosis:

]-p rrni / T, ndll, r n

'f€rinra l(asihatuskcper,.iiryi(ln
clirrt\\rilir\iLrlirl( r irrr:iq,i$irl

PLu-woliero,
nI f]L]-[]-.]
Salanr
sejarvat,

i)f
NIII
+) \t
 iftL
H ppuennlAH rtuplNsl DAu-r JAw.ATEt{cAH
RSUDPROF.Llr. NIARGT)NO
SOtrKARJO
ltaxr+ 62 (0281}311502
Jl. Di, GumbngNo. l: Telp. f{,r (A281)-42'108,3a)'1{J91
PT'RWOKESITO

K€pada
Yth.R.S
L 'P F /S MF i 'IS

Bersanaini kami harrtarkurr

leorrn!j DRrrett.

N a l rra ; L / P umur:[-]fl rhltt'lu

Alamat :
f-'r-i- - i-iF-i
Kslurahan: RT L ll l/Rw LJLJ
Kecametan:

Kabupaten:

Diagnosis
lierja.

'l'elahdibcrikarrpeu!,r,1)ailvr
/tindakari:

(hngan
serrdiri/ keluugalpa$ien,
ybs.pindahmranspel&yamnkesetatrnetaskehendak
alasari

l)emikian keterangankami sampaiirirT,terima kasihata! peftatian dankQrje$amfil€man

sei&wat.

Salamsejawst

Dr.
NIP.
. Dibuat rurgrA 3 (dgu.):tu tittg.tnas g wtule:
3 rempat r:tllran
 RSUDPROF.Dr. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO
INSTALASI RAWATINAP

Diisi olehperuvtd yang be ugar di nungon :

N rma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................U m u r;.......... ..N oD okum

RurngRawrt: ..............
Kelss:

Diisi olehDokteryang bertanggungja ab.

DIAGNOSA
WAKTUMASUK:

DIAGNOSAA

PEMBEDAHAN/ TINDAKAN i

tr RIWAYAIPENYAKIT:

D PEMERIKSAAN
FISIK:

! ; ( Hasilyg mendukung
HASILLAB / RONTGENT/ KONSULTASI )

SELAMAPERAWATAN
PERKEMBANCAN ( Jikaada)
DANKOMPLIKASI

r] KEADAANPASIEN:

ANJUMN KEPADAPASIEN:

DoktcrYang
NamadanTandaTangan.
bertanggung
JawaD
 :...........
Umu! : nnIIntrn
NoDokumenRM
RuangRawat: Kelas :

DiisiolehPerawat/ Kepalaruang:

IDENTITASPASIEN:
. Na m s
. Um u t
. No DokumcnRM
. Alamat

ALASANMASUKRUMAHSAKIT:

DIAGNOSAMEDISI

TERAPIMEDIS:

DIACNOSA YANCMLNCUL:
PERAWATAN

ASUHAN PERAWATANYANC DIBERIKANI

KEADAAN WAKTU PIJLANG:

ANJT'RANJ

Pu$okorto,tgl:

KcpalaRuangRawst
 RSIUDPEROF.Dr. MARGONOS0EKARIO PURWOKERTO
INSTAI,ASIRAWATINAP

No.
um*:.........
.............................
Nama: , [ tr [ n tr n tr
Dokumen*t

Oibiotrt gawat yg 6era4ot:

Nrm. &
TSI & Crtrt&n Petkcmbrngan Par.f
Ponwat
Jrm Phnirg
Subyektif Obyektif All€rmeot
 Ei-

tsl

F -#
X f- -l

r FT
= r*--t

=z r-l

{r-
XK E
:F z
6S
za
o<
c3 z r&
3
azt
[.r
a)

i) (J
U)

i
:l
."1

i tl

s
J
 RSUD.PROF Dr" MARGONO 50{,KAR.I0 PIIRWOK.IIRT
INSTALASTRAWAT"INAP

Nama: NoDokumenRM,n
...................................
Umur............... [:] n nnn n

Diisi olehperswatyang sedangbertuga: di ruangan:

Tanggrl :

CaironMrsrk CairanKeluar
 PR0r.
RSUtf Dr.ilAB80t0 PURW0[Effi0
S0E[ARJ0 R]N
RAWNNAP t0.l
IIISIATA$I
Nama Umur:.....,,.....,,,...-...,.....
R, Rawat K€las No.Dornrra,
:,......... f, [ [n[|
niloilul{ PER[wAllll,lillPtttEllltsl
Diisi oleh Perawatyang bertugas:

Tindrksn Pcrawrt
 t
6
t
:
g

{t
t
-F

tl €

t- fl s
v tl
F n z
o tl I
A<
=2
Pt-
T B
<Fr
!|<r
XE
a< 4 l
tt
LI
X
z
46 ! p
x<
! 'FI
I

j !a
v)

4 <
< La z z
>aD z
JZ
Ari

at)
z
z

:l

z
z

2
;l

E
 FISIK:
I. PEMERIKSAAN
KeadaanUmum : Kesadr r ln: GCS:
Tanda-tlndaYital: N=... x / tnnl, - 1.,..... /......mml-Ig,R '' .....x / mnt
BeratBadan = .........
Kg, Tiuggi Iladan.- Cm
Kepala:
Rambut: ltlirtga: llidung:
Mata: Gigi & multtt:
Leher:
Dadar
Paru
Jantung
Abdomcn:
Punggung:
Genittrlia:
ArggotaGernkAths
AnggotaCerak Barvrh
Turgor kulit :

J.-DAIA.PEXUTUANG.;
- Medis:
Diagnosis

- Terrpi:

- Dict :

- Hasil Laboratorium :

Hrsil Rontgent

L a in - 2: U S G
EEG
f,KG

K. ANALISADATA:

Masalah PonYebab
Kemunqklnan
 )"!
rr:!|!r^ll[J-[-4.!!$!.
A.ru!BgUUX$11..[csLlB,':cr]-
- Igss$rsrs":
Siklus: Lama:

- Xgbllihg : G .....P"."".A......ljmw Kehainilan- nlm&. l{PHl'=

( Prenalat) Kondisikehamilarr:TltJ n --
P{eti!llasi - Posisi "
Masalth ''
MASA!4I1:

!. STATUSLoKALlg {Uirlokltrgq! sed4b} :

{..!14r4-s!.w.!$ '
- Kcbullhan desarsehari-hari:
!)r8!rrra!. -12!-&41j4!-.s"!!1-;
. Jelrislr4akanan
.JenisMinuman
'Tidur
.Eliminasi( BAB )
.Elimitusi ( BAK )
.Mandi
. PsrawatanM[lrtt
. l-atilrao/ Aktivitar

- SratusNutrisi

- Ma*alah :

F. DAIA t$Il(qr,g(iDi
- Peiilaku / Pcmtnwaan:
- Kc&loan[imosi :
- Masalah:

c. DA"I'ASoSlALj
- Hubrmgandeirganartggotrkehtarg' :
- Hubungaodengimorauglain :
- Kebiasaankomunikrui :
- Orangyaog paling dekat :
- Lingkuqga0tenrpaltirugal :
- t,ingkurrgal pckerjaat :
- Masalah:

H. DATA SPIRITUAL, :
- Ke)'akinanagama:
- Kcyakinatentangkesehaft:
- Kcyakirnn tentangpenyakit :
- Keyakinaotentangkescmbultan:
 RSITDPROF. Dr. MARGONO SOOKARJO PURWOKERTO

INSTALASI RAWAT INAP

Dixi olehpoawa yag berw6 .t rangat

I-lmrr N o D o k u m e n R M :fIn nf } I n

PENGKAJIAN KEPERAWATAI\i
Hari / Tanggal

Jam ,TT_lfT_l
A 1. IDENTTTAS PASIEN I A 2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB :
t - Namapasien - Nama
- Umrtr - Umur
- J. Kelamir - Pekerjael
- Agama - Agann
- Pek€rja8n - Perdidilan
- Pendidikan - Hub- Keluarga
- Alamat - Alamar

/ KELUHAN UTAMA:
B. ALASA}I DIRAWAT / KUNJT]NGAITI

C. RIWAYATMASAI,ALU:
:
- Peryltdi -"eEy;lktt terdrhuh y.trg b€rtrubungan deagan kondisi saat ini

- P.nrh di rsw&t di Rs !

- otrt yrng diguekra :

- Tm.l*ltr Mcdi! ( Op€rr$i ) :

- Alerg:

- Kcccbktrn r

D. RI\UAYAT KESEHATA]TI:
r. PEnTUMBUIIAN DAfl PERI(f,IUBAITGAN( Untuk P.sia'sBrlitr ) :
= tolongoleh
/ mgg di .....-_..--."...-.....--...-.......--di
- Iahir dalamkehamilau .......-.-bln
=.,--"....cr\
- BBL:.....-.......-...Ir PBL BB / BP sekaramg:
- Anakke : ..-..-.--.....-..-.-..--
- Anak mendapatASI : Susubuatan: Makanaotanbahan :
- Tabapanpe*enbangan menurutumur ) :
(
r Tengkr.:rap = hrlao
. Duduk = bulan
r Berdiri = bulao
. B€aj,lan = bulan
r Berhica.a = bdan
Imimisasi : BCG = CAMPAK :
 . .,. No. DokurnenRM :
.....'...Umur: .......
Nama: ........,.,,..........'..'. rnnnnnn
RuangRrwlt : Kclas:

PAIi{TAUANPERKAMBANGANPENYAKIT DAN TERAPI

tDlttloblMultgrsst6:

Crht.n Pcrkcmb ltrn

 RSUD PROF.Dr. MARGONO SOEKARJO
RM
PURWOKERTO 6b
INSTALASIREHABILITASIMEDIK

Nrm!: Umur : No.RM.:

Strtu! Rehsbilitrsi Medik :

 RSUDPROFDr. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO RM
INSTALASIRAWATINAP 0Ga

NoDokumenRM;fl
nDntrn!

Diisi oleh Dokter tang l;anflhati:

Tsl. / Jam: SllF yongdihrju

Yth.TS : .......
...............

Moho luschat / tiidrkan/ pongambilaliha[pesienyangid€ titasiya l$ delam

dokrtuen rckanl ntodisim, d€ngandiagfiosakctja :

Ringkean pdrcriksaan tlitris :

Ter4i/ Tirdikan y.ng t€lah kami lalo*an :

SalamScjervat,

Diisi oleh Dokter rsng menarina konflltasi.

PadapetrE ibarn kami dspati :

Kesimpdal / Diagnosa:

Tenpi/ Tindakan

SarNmSejaNat,
 RSUDPROF.Dr. MARGONO SOEKARJO PIIRWOKERTO
INSTALASI RAWATINAP

RuatrgRrwat I nnn!![
Tgl & Jam Masuk I

PEMERIKSAAN PENDERITA
ANAMIIESA / ALLO ANAMNESA r
Kelulin Utam :

K€lubrn t.mbch.D,fikut3n :

Riwry.t Pery.Ut Slklr.rg:

Ri*.yrl PeDyrkitterdrhulu:
Riwayst PcDyekitkelutrg! / turunan:
Jam anamnesa:
'ffii^ffI-' Namadan ParifDokter

Diisi olehdokler pena ggungjawab :

PEMERIKSAAN FISIK I
sedang, E Jelek, E Etak kooP'eratif
Keadaarumum i lll guik, E kooperatif
Keadaan: 6 ComposmentisE Somnolen E Apatis t= Sopor E Coma
Vital Sigr I T= / N: x/men,isi/tekan4n............ S=
., R= x/men,sifat........''..'. 'C
Tts= Cm BB= Kg

Kepala:
Pemerikraan
- Mat8:

- lain"lain:

Pem€riksrandadai
-Pa :
. Jantung:

Pemeril$aanAbdomen;
- Dindingp€rut:
 RSUD PROF.Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
INSTALASI RAWATtNA?

Naura: No DokumenRM :
ll I
Ruang Raw&t : Kelas :

PemeriksasnpuDggutrg:
- C-Vert€brae:
- Cinjal:
coxse:
Pemeriksaan
PeBeriksaangenitdir €ktern&
Pemeriksaatreatr€mitasi

- Inferior:
limphonodi:
Pemeriksaan
Pemeriksaatrrellek :
turgor kulit :
Pemeriksaan
Pemeliksaatr akral i

KESIMPULAN Pf,MERIKSAAN

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSISBANDING:

TERAPI DAN TINDAKAN

PROGNOSISI
 SOEKARJO
RSUDPROF.Dr.MARGONO
@
u_'rv
PURWOKERTO
INSTALASI RAWAT JALAI\I
RM
05
RSMS

NaEr : No, DokumenRM :

ST'RATRUJTJKANPASIEN
RSUDPROI'Dr MARGONOSOEKARJO
PURWOKEI{TO
INS'TAI,ASI RAWAI' .IAI.AN

I. HASII-P}iMERIKIJAANI,AIIOI{AI ORIIIM

( tenrplkanLiisitri)

RADIOIOGI/ USG
II. HASILPEMERIKSAAN

trlKc/ EEG/ EMc

Itl. HASILPEMERIKSAAN
 RSUDPROFDr. MARGONOSOEKARJO
PURWOKERTO
INSTALASIRAWAT JALAN

NaDr : No Dokum€nRM :

KONSULTASIPf,NDNRITA
Ili Kotr3ollrsi :
/ Jsoabrtr KoNnltrri
 RSUDPROFDTMARGONOSOEKARJO RM
PURWOKERTO 02
INSTALASI RAWAT JALAN
, I No Dokumen
RM:
N ama: um u r : I

T.nggal Pafaf&
Riwayatpenyakit I:isik
danPemeriksaan Tindakan& Terapi
/ Poli : Nama Dokter
l.
t,

t
,

PROF.DR.MARGONOSOEKARJOPURWOKERTO
INSTALASIGAWATDARURAT

NAMA: N{, rrrJi..u,rur\4Ld;l-i

l' , r I l . 'I - l
[ ]t [ ]t --J1..-.1
RUANGRAWAI': tt",t,"*.

l,Al'( )t{i\ N {.tl'l'll{ /\Sl | )r\ i\.I'lN l)Al(AN

N,4MAAl .l lltil) t{

N d l \4 Ar\l l l I .\\l ;\ I I S l l l i N l s 4 N Ii S i S l

DIA(;NOSA
PRA1}LI)ALi

I ) I A ( ' iN O S AP AS C AIIIJ I)A II

JARINGAN YANGi)llX5tSt Ii)ih tlii( )(. l i i fl l \ l ' l l ' ri i l ;l l ,\l l ,\N I I i i K l l l r, l )A R tJLAl:
DIKIITIMUN]UK I'IIIIIiItIKSAA N]
-,r [hy.r Kc.il
L lrutologiAratorrLltl ra I I r,,rir
.l \1ly0f Sedair
Klitr li:LJ yi, I I rl,irr,
2. Lflboratorhun

NAMA J!]NISPT'MI}tJI)AI
IAN

-IANGGAI, PIiMrltil) ItAN l ' i rMl l l rl r.\]l i \i .i ,\Nrisl lisl ANllsltisl

PEMB!I]ATIAN I )tN'1U
l.A t :l t,j .tj sA l NIIJI,AI SIJI,USAI

!! liJ \\ tlr WIIJ

LA I T O R ANO P l i R A Str(J i k r tc rl u ,l i l r)i { ,tktrL!

ri i l rri ur\.,,,| ;i :1,;i r1t,r)
'hih!
 t{ i r1 4 . ( !J\i .l . !Jt{tl R r1' 66 v ' .l 1i r1 ;' " .1
, I \.j .j ,, ,ri , i {:i i ., ,' j ts.i .t' rt

i;.Jl;: .1 ;.r \ ir l { . lAi, V/ ri' I ' r \ t it t llA l

l'[ama
! . t 6 n , 'r i r i '
' . ia{

1
Iht\; t,,hl"r't!\,,n!;tii\tt,..n'anJ(la\.t|tulArt t ia',r'.

WaL{0/jaln T'
l- j ;"i'''
. .

I ,
i,,i;in:[",i, u.,,,
r',;.::;;1-il]:
i,*'
"l

- - .t,-.- {.
-.r. I .l I i 1 f--'"
iltltll,l-l_
L-t i t- i i I 1 ," ,- - f -, ' --l----'
l- I I Il.- ii Ii It. l-'l -, 1'.-'-
. t--,t--.1 i -'-t'- " - - . 1 ' - ' "
f _i I I i i i t ,l -f
llllillil' r**- -
l,- - l I iI II
-{ _ - + i
iI ii 1 1 .-f-
't . -1'--.'* t'* -*
'F- I r i i -"1 i 'l f-"--r^--
-l --t
--*t ---
.|-l
-1 I
r Ii
l. -t I | , ,-.i-

I|I I1t ll|. " 1{,:[

.-
* l-"*-
i r - t _ '._ "t'-._-- _'

f |i'lfl "I
lrttr
i f ' t-
--i i
'lrl,ltl l I i-f-:-l-'-{:-1
,,.1,,_1,,',,',j,
llii,l
lli!1f
l i l irl I i |-l'--,f-
i 1 i 1 .l
l t!t
tt,tt.
irti llirirl
l t i l i " t-,I
i t l r lrt-l r , " , ]
I i l-1, -l:, 1
.i l l l t illr
lllill
lill
itll
| | I I ; I i -l
liliilllr
l1ll l l
llrlill ;
ilil , ir i l l tl
i l
ilitr:lJ
'--1".1"-- 1
-'l-
I --f I 1 J "
.- "l--.*-f--."-
lllrlil
l l - r jliif:i
i I
-"t i - t
..t
i I I --1 * --
i .. r .l r | - . .- f--'..----+"*-..-
I i l i l i i l- l ' -
.
l,,]itl
I I I' t- t-

i l I r i l i f_
llilltll
l L 'i t
 --RtMArl sAkrr uuuM olnnan 1nsull ,
P.of.Dr. MARCONO SOEKARJOPURWOKERTO
INSTALASIGAWAT DARURAT
,--i i-_i
RM Ll L,.JU -L-l -LJ Ll L-J
NoDukumen
Nama

" KclasI
RuaogRawat:

Diisi ot2h M.r Ya',g kotlflLa'i:

I tza:

Diisi ol' h DoH.r )anA neneina ko"rttog:

Td. / J?m:
Y rb.TS : . . . . . . .

Padapemeliksarnk{mr daPlti :

/ DiaS osa:
Kesimpulan

Tc.api/ Tindakan

SalamScJrwat,
Diiti oleh dokter jdgu IMA :

Diisiolehp.tuvatjdga IRDA :

: I'!I DENGANJEUS, TEIIBACADANLENGKAP! II

PENNGATAN