Basics of Radiation Therapy (Translate)

Pendahuluan dan Perspektif Sejarah

 Sinar-X pertama kali ditemukan yang berasal dari tabung Crooke yang diberi energi
oleh Wilhelm Roentgen pada tahun 1895.1 Pada tahun 1896, Henri Becquerel
menemukan bahwa beberapa unsur alami memancarkan radiasi pengion. 2 Unsur
radioaktif radium dan polonium diisolasi dan dikarakterisasi oleh Curie pada tahun
1898. 3
 Dalam satu atau dua tahun, radiasi pengion digunakan di seluruh dunia untuk
pencitraan medis dan terapi radiasi.
Fisika Radiasi
 Beberapa jenis radiasi pengion digunakan untuk merawat pasien; sebagian besar
adalah transfer energi linier rendah, varietas yang kurang kuat secara biologis.
 Sinar-X terapeutik (foton) dan elektron dihasilkan oleh akselerator linier tetapi juga
dapat diproduksi oleh isotop nuklir yang mengalami peluruhan radioaktif. Ini
membentuk dasar radioterapi sinar eksternal dan brachytherapy, masing-masing.
 Radiasi pengion berinteraksi dengan materi melalui beberapa proses, yang paling
penting untuk terapi radiasi klinis adalah hamburan Compton.
 Foton megavoltage dari akselerator linier memiliki sifat yang diinginkan untuk
menghantarkan dosis maksimumnya secara mendalam di dalam tubuh pasien,
sehingga aman untuk kulit dan, sampai batas tertentu, jaringan normal lainnya.
Radiobiologi Radioterapi
 Ionisasi biomolekul dari pengendapan energi oleh foton atau partikel dapat terjadi
secara langsung dan tidak langsung. Target seluler terpenting untuk radiasi adalah
DNA, dengan pemutusan untai ganda yang tidak dapat diperbaiki atau "salah
diperbaiki" yang diyakini sebagai lesi yang paling bertanggung jawab atas
pembunuhan sel.
 Iradiasi memunculkan beragam respons seluler yang mencakup penginderaan
kerusakan DNA, mobilisasi protein perbaikan DNA, perbaikan (atau upaya perbaikan)
kerusakan DNA, memicu pos pemeriksaan siklus sel, dan, untuk kerusakan yang tidak
dapat diperbaiki atau salah satu sambungan, kematian sel oleh satu dari beberapa
mekanisme (misalnya, bencana mitosis, apoptosis, dan penuaan).
 Model probabilitas kelangsungan hidup sel yang paling umum diterapkan adalah
model kuadrat linier (α / β), dengan fraksi yang bertahan dari sel yang diiradiasi
2
−( αd+βd )
dijelaskan dengan persamaan S=e . Rasio α / β adalah metrik yang cocok
untuk menggambarkan radiosensitivitas seluler dan telah diadaptasi untuk
menggambarkan respon jaringan yang diradiasi sebagai fungsi waktu, dosis, dan
fraksinasi.
  Kerusakan dan perbaikan DNA awalnya disimpulkan dengan memantau peningkatan
kelangsungan hidup sel atau toleransi jaringan dengan fraksinasi. Fenomena ini
disebut perbaikan atau pemulihan kerusakan sublethal dan berpotensi mematikan.
 Sel dalam fase siklus sel yang berbeda memiliki radiosensitivitas yang berbeda; sel
paling radiosensitif dalam fase G2 dan M dari siklus sel, dan paling resisten pada fase
S, terutama fase S. Sel dalam fase G1 memiliki radiosensitivitas menengah.
 Sel-sel yang teroksigenasi dengan baik sebanyak tiga kali lebih sensitif terhadap
pembunuhan sel akibat radiasi daripada sel-sel yang kekurangan oksigen (parah). Sel
hipoksia yang hidup yang ada di banyak tumor manusia tetapi sebagian besar tidak
ada di jaringan normal dapat menjadi penghalang untuk mengontrol tumor.
Penghapusan sel-sel tersebut telah menjadi tujuan klinis jangka panjang. Hipoksia
dapat memberikan jalan untuk keuntungan terapeutik melalui penggunaan terapi
yang diarahkan pada hipoksia.
 Pemeka radiasi, terutama kemoterapi sitotoksik dan, pada tingkat yang lebih rendah,
pelindung radiasi, bertujuan untuk meningkatkan rasio terapeutik.
Onkologi Radiasi Klinis •
 Terapi radiasi digunakan pada lebih dari separuh pasien dengan kanker, baik sebagai
pengobatan adjuvan atau neoadjuvan yang dikombinasikan dengan pembedahan;
sebagai pengobatan definitif sendiri atau dalam kombinasi dengan kemoterapi;
sebagai terapi hemat organ; atau untuk meredakan gejala.
 Fraksinasi radiasi dan perubahan jadwal fraksinasi, seperti terapi radiasi
hiperfraksionasi yang dipercepat, memanfaatkan perbedaan dalam respons jaringan
normal dan ganas terhadap iradiasi untuk mencapai rasio terapeutik yang lebih
tinggi.
 Radiasi menghasilkan efek awal, seperti mukositis, eritema kulit, atau deskuamasi,
dan efek lanjut, seperti fibrosis dan karsinogenesis.
Perencanaan dan Pengiriman Perawatan Radiasi
 Simulasi pasien menggunakan beberapa pendekatan pencitraan untuk
mengidentifikasi daerah kanker dan sehat di dalam pasien dan untuk memilih sinar
yang sesuai untuk memberikan dosis ke tumor sambil meminimalkan dosis yang
dikirim ke jaringan sekitarnya.
 Perencanaan perawatan konformal tiga dimensi dan pengiriman telah
memungkinkan peningkatan dosis dan peningkatan penyisihan jaringan normal.
 Terapi radiasi modulasi intensitas menggunakan intensitas pancaran radiasi yang
bervariasi untuk menentukan distribusi dosis di sekitar tumor secara tepat guna
meningkatkan rasio terapeutik.
 Terapi radiasi dengan panduan gambar menggunakan pencitraan waktu-nyata dan /
atau harian untuk memastikan posisi tumor sedemikian rupa sehingga berkas radiasi
secara tepat dikirim ke lokasi yang tepat di dalam pasien.
Cara Lain dalam Radiasi
  Brachytherapy memberikan radiasi dosis sangat tinggi ke jaringan tumor dengan
dosis yang jauh lebih rendah ke jaringan normal di sekitarnya.
 Bedah radio stereotaktik dan terapi radiasi tubuh stereotaktik menggabungkan dosis
tinggi per fraksi dengan pemberian pengobatan yang sangat konformal untuk
meningkatkan rasio terapeutik sekaligus mengurangi waktu pengobatan.
 Terapi proton memiliki keuntungan distribusi dosis dibandingkan dengan terapi
foton, dan dapat digunakan untuk memberikan radiasi dosis tinggi ke tumor di dekat
struktur normal yang sensitif.

PENGANTAR
Terapi radiasi, salah satu dari tiga modalitas pengobatan kanker yang sudah mapan,
digunakan untuk mengobati sebagian besar jenis tumor padat dan keganasan hematologi
tertentu. Ini digunakan hampir seluruhnya untuk mengobati penyakit ganas, meskipun
memiliki peran kecil dalam mencegah proliferasi pada penyakit jinak. Terapi radiasi secara
rutin dikombinasikan dengan pembedahan, kemoterapi, atau keduanya untuk
meningkatkan hasil terapeutik. Ini sering digunakan dengan pembedahan untuk
menghancurkan daerah mikroskopis perluasan tumor dan dengan kemoterapi untuk
menghancurkan tumor primer secara lebih efektif. Pemahaman tentang penggunaan
terapeutik radiasi pengion memerlukan pemahaman dasar tentang fisika penyampaian
terapi radiasi dan efek biologis dari interaksi radiasi dengan materi.

TINJAUAN FISIKA RADIASI

Efek biologis toksik dari radiasi pengion, meskipun kompleks, bervariasi, dan tidak
sepenuhnya dipahami, menjadi dasar penggunaan terapi radiasi sebagai pengobatan
kanker. Efek biologis ini dimulai ketika paket energi disimpan dalam volume jaringan dan
menghilangkan elektron dari atom penyusunnya melalui proses yang disebut ionisasi.
Karenanya, fisika onkologi radiasi difokuskan pada perincian tentang bagaimana, di mana,
dan berapa banyak energi yang dapat disimpan dalam jaringan yang sakit dengan harapan
dapat memberantasnya, sekaligus meminimalkan energi yang dilepaskan dalam jaringan
sehat. Proses ini membutuhkan pemahaman tentang sifat radiasi dan materi yang dilaluinya
serta bagaimana materi itu berubah sebagai akibat dari peristiwa pengendapan energi.
Sifat Materi dan Radiasi
Semua materi, biologis atau lainnya, terdiri dari atom. Atom terdiri dari kelompok elektron
(yaitu, partikel bermuatan negatif kecil) yang mengorbit inti yang terdiri dari proton (partikel
bermuatan positif lebih besar) dan neutron (partikel tak bermuatan yang memiliki massa
mirip dengan proton). Sifat-sifat atom umumnya ditentukan oleh jumlah proton di dalam
inti atom. Sejumlah elektron yang cocok ditahan di orbit di sekitar nukleus oleh tarikan
elektrostatis. Sekumpulan kemungkinan orbit elektron yang spesifik dan terpisah ada untuk
setiap jenis atom, dengan setiap orbit elektron sesuai dengan energi tertentu.
Memindahkan elektron dari satu orbit ke orbit lain memerlukan penambahan atau
pengurangan selisih energi antara kedua orbital, dan pelepasan elektron dari atom
seluruhnya, yaitu ionisasi, memerlukan penambahan energi penuh dari orbital elektron.
Sifat-sifat inti ditentukan oleh jumlah proton dan neutron, dengan jumlah proton yang
menentukan jenis unsur dan jumlah proton dan neutron yang bersama-sama menentukan
isotop. Secara analogi dengan pengaturan elektron dalam atom, proton dan neutron diatur
dalam tingkat energi diskrit yang spesifik untuk inti tertentu, dan transisi antara tingkat
energi memerlukan penambahan atau penghilangan energi dalam jumlah yang sebanding.
Dari 1400 isotop yang diketahui dari 92 unsur yang terjadi secara alami, sekitar 80% tidak
stabil dan secara spontan mengalami transisi antara tingkat energi, memancarkan energi
dalam prosesnya. Fenomena pelepasan energi spontan dari inti, disebut radioaktivitas,
dapat terjadi dalam berbagai bentuk, termasuk kombinasi pancaran sinar-, ejeksi elektron,
positron, atau partikel α, dan transmutasi satu unsur ke unsur lainnya.
Istilah "radiasi" mengacu pada energi yang dipancarkan dari sumber yang disalurkan
melalui material atau ruang. Radiasi ini kemudian dapat menyimpan energinya dengan
berinteraksi dengan materi yang dilaluinya. Terlepas dari sumbernya, sebagian besar radiasi
yang digunakan dalam terapi radiasi melibatkan interaksi elektromagnetik. Energi ini dapat
berupa paket gelombang elektromagnetik yang disebut foton atau dapat dibawa sebagai
energi kinetik dari radiasi partikulat yang merambat secara bebas seperti elektron, proton,
atau partikel α.
Foton adalah paket medan magnet dan listrik yang berosilasi yang merambat melalui
ruang dengan kecepatan cahaya (3 × 1010 cm / detik). Foton dicirikan oleh panjang
gelombangnya, yang merupakan jarak yang dilalui oleh gelombang selama satu osilasi.
Panjang gelombang foton yang mungkin tidak memiliki batas nyata, tetapi contoh umum
berkisar pada panjang gelombang dari radio AM (103 m) hingga cahaya tampak (10−7 m)
hingga sinar gamma (10-12 m). Foton yang memiliki panjang gelombang lebih pendek
berosilasi pada frekuensi yang lebih tinggi (yaitu, memiliki lebih banyak osilasi per satuan
waktu) dan lebih energik. Energi dan frekuensi terkait dengan konstanta Planck (4,135 ×
10−15 eV-sec) dan umumnya dinyatakan dalam satuan elektron volt (eVs), yang setara
dengan energi kinetik satu elektron yang dipercepat dengan potensial 1 volt. Energi foton
menentukan kemampuannya menembus materi. Cahaya tampak (~ 1 eV) hanya dapat
berinteraksi dengan permukaan benda. Foton diagnostik (kilo eV [keV]) dan terapeutik
(mega eV [MeV]) dapat menembus lebih dalam, memungkinkan efek terapeutik di mana
saja di tubuh. Foton pada energi terapeutik dapat melewati beberapa sentimeter jaringan
sebelum mengalami interaksi apa pun. Sebagian besar radiasi partikulat terdiri dari partikel
bermuatan energi. Medan listrik di sekitar partikel ini menyebabkan mereka berinteraksi
dengan semua partikel bermuatan lain di media sekitarnya. Oleh karena itu, partikel
bermuatan jauh lebih efisien dalam menyimpan energi dalam materi, karena partikel
tersebut akan terus menerus kehilangan energinya saat menarik atau menolak partikel
bermuatan lainnya di sepanjang jalurnya. Banyak dari interaksi ini akan menyebabkan
ionisasi, yang berkorelasi dengan jumlah kerusakan biologis yang dihasilkan. Partikel berat,
seperti proton dan partikel-α, mengionisasi materi dengan sangat efisien, kehilangan energi
lebih efisien, dan memiliki transfer energi linier (LET) yang lebih tinggi, yaitu jumlah energi
yang hilang per panjang lintasan partikel (dibahas nanti dalam artikel ini). bab) daripada
partikel yang lebih ringan seperti elektron dan positron. Meskipun sebagian besar radiasi
partikulat bermuatan, neutron yang tidak bermuatan juga mampu menyimpan energi dalam
suatu material. Tidak seperti partikel bermuatan, neutron hanya dapat berinteraksi dengan
inti lain. Umumnya, interaksi ini berbentuk tabrakan dengan proton. Proton akan mundur
dengan sebagian kecil dari energi awal neutron. Proton yang bermuatan positif kemudian
mengionisasi partikel di sekitarnya, menyebabkan sebagian besar kerusakan biologis.

Interaksi Radiasi dan Materi

Untuk meningkatkan energi secara kasar, foton dapat berinteraksi dengan:
1. atom secara keseluruhan;
2. elektron kulit dalam yang terikat erat;
3. elektron kulit terluar yang terikat longgar;
4. ruang ekstranuklir yang mengelilingi inti; atau
5. inti itu sendiri.
Pencar yang Koheren
Foton berenergi rendah dapat diserap sebentar oleh elektron yang terikat pada
sebuah atom. Jika foton kekurangan energi untuk mengeluarkan elektron dari atom, energi
foton akan segera dipancarkan kembali sebagai foton lain. Foton yang dipancarkan kembali
memiliki energi yang sama dengan foton kejadian, dan mendekati arah perjalanan yang
sama. Karena tidak ada energi yang disimpan, hamburan koheren tidak berkontribusi pada
deposisi dosis, tetapi defleksi kecil foton dari hamburan koheren dapat menyebabkan
kaburnya gambar diagnostik. Hamburan koheren menyumbang sekitar 10% interaksi pada
30 keV dan dapat diabaikan untuk sebagian besar berkas energi terapeutik.
Efek fotoelektrik
Foton yang memiliki energi yang cukup untuk mengionisasi elektron atom dapat
mengalami efek fotolistrik (Gbr. 27-1). Dalam proses ini, energi foton seluruhnya diserap.
Sebagian energi hilang untuk memecah energi pengikat elektron, dan sisanya terbawa
sebagai energi kinetik elektron yang dikeluarkan. Probabilitas skala interaksi fotolistrik
dengan pangkat tiga dari nomor atom (Z) dan pangkat tiga terbalik dari energi foton (E),
membuat efek fotolistrik sangat sensitif terhadap jenis material dan jauh lebih umum untuk
energi foton yang lebih rendah. Efek fotolistrik adalah interaksi foton dominan pada jaringan
di bawah 30 keV.
Hamburan Compton
Ketika energi foton secara signifikan lebih tinggi daripada energi ikat elektron, foton
dapat menyebar dari elektron tanpa diserap, seperti yang diilustrasikan pada Gambar 27-1.
Hasil dari interaksi ini adalah foton dengan energi tereduksi dan arah baru serta elektron
rekoil dengan beberapa fraksi energi foton awal. Energi elektron yang tersebar bervariasi
dengan arah hamburan. Sebuah elektron yang tersebar ke arah foton yang datang
mengklaim sebagian besar energi foton awal, sedangkan elektron yang tersebar pada sudut
yang lebih besar memiliki energi yang lebih sedikit secara berturut-turut. Hamburan
Compton hanya bergantung sedikit pada Z dan merupakan interaksi foton yang dominan
dalam jaringan antara 30 keV dan 30 MeV.
Produksi Pasangan
Di atas 1.022 MeV, foton dapat berinteraksi dengan adanya medan nuklir yang kuat.
Foton akan menghilang dan secara spontan menjadi pasangan elektron-positron (Gambar
27-1). Elektron dan positron akan membagi energi foton awal di antara keduanya untuk
membentuk massa dan energi kinetiknya. Partikel-partikel ini akan kehilangan energinya
saat berinteraksi dengan materi di sekitarnya. Setelah kehilangan semua energinya, elektron
akan diserap menjadi atom. Positron, di sisi lain, akan musnah dengan berinteraksi dengan
elektron lokal, menciptakan dua foton 511 keV. (Reaksi pemusnahan inilah yang terdeteksi
selama pemindaian tomografi emisi positron.) Produksi pasangan adalah interaksi atom
yang dominan dalam jaringan untuk foton di atas 30 MeV dan oleh karena itu hanya
memiliki efek kecil dalam terapi radiasi, di mana energi secara signifikan lebih rendah.