FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes Denpasar 30-08-2018 01 1-8

Tempat Pelayanan: No RM : 02025

Tanggal diberikan pelayanan : 23 Februari 2021
Tgl/jam pengkajian : 09:00 wita
Dokter yang merawat: Bidan yang merawat: Bidan Yosi

Kunjungan : Awal Ulang

Pendamping Ibu : Suami Ibu Mertua lain-lain ……………….
Rujukan : Tidak Ya, ………………………………………..
Diagnosa Rujukan:

DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Ibu Bapak
Nama : Ny. A Nama : Tn. Y
Umur : 29 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Agama :
Islam Hindu Katolik Budha Islam Hindu Katolik Budha
Protestan Protestan
Pendidikan : Pendidikan :
SD SMP SMA Diploma/Sarjana SD SMP SMA Diploma/Sarjana
Pekerjaan : Pekerjaan :
AlamatRumah : Jln. Imam Bonjol No.12 Denpasar AlamatRumah : Jln. Imam Bonjol No.12 Denpasar

No. HP/ Rumah : 085737848xxx No. HP/ Rumah : 081557842xxx

Alamat Tempat Kerja : Pengawai Swasta Alamat Tempat Kerja : Pengawai Swasta

No. Telp Tempat Kerja: 085738125xxx No. Telp Tempat Kerja: 087148721xxx
Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan :
BPJS (Kelas I) Jamsostek BPJS (Kelas I) Jamsostek
lainnya, …………….. Lainnya, ………………..

1
 1. Keluhan/alasan memeriksakan diri : Ibu ingin memeriksakan kehamilannya.

2. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : Volume : 3x ganti pembalut penuh Lama Haid: 4 hari
Siklus Haid : Teratur Tidak Teratur
Sifat Darah : Encer Stolsel
Keluhan Saat Haid : Nafsumakan bertambah
HPHT : 05 Mei 2020 TP : 12 Agustus 2021
3. Riwayat Pernikahan
Menikah 1 Kali Lama Menikah 3 Tahun
Tidak Menikah

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

No Tgl Umur Hamil Jenis Partus Penolong Anak LaktasiUmu Keadaan Keterangan/
. Partus r (Bulan) Anak Komplikasi
Sekarang

Abortus Prematur Aterm Nakes Non JK BB Hidup Menin

L ggal
Normal Cacat

1 Ini

5. Riwayat Hamil ini Ichtisar pemeriksaan sebelumnya : ibu melakukan pemeriksaan

Satus Imunisasi: T5 pertama di rumah dengan melakukan tes kencing dan hasilnya
Waktu imunisasi terakhir: hamil anak 1 positif
Obat/suplemen yg dikonsumsi : vitamin D

6. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :

Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Kondom IUD
Lama Pemakaian : selama 3 bulan
Tempat Layanan KB : BPM Puskesmas Dokter RS
Keluhan : Tiak haid selama memakai kontrasepsi
7. Kebutuhan Biologis

2
 a. Bernapas
Kesulitan bernafas : Tidak Ya, ……………………………………………………………..
b. Pola Makan : 3 x/hari Porsi :
Komposisi : Nasi, Sayur, Lauk
Makanan Pantangan : tidak ada makanan pantangan
c. Pola Minum : 8 Gelas /hari
d. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : 4 x/hari, Warna : putih agak kekuningan
Buang Air Besar : 1 x/hari, Warna : kuning Sifat : padat
e. Gerakan Janin dalam 12 Jam : Dirasakan<10 Kali 10-20 Kali > 20 Kali Tidak Dirasakan
f. Hubungan Seksual
Frekuensi : 2 x/minggu Posisi :
Keluhan : Tidak Ada Ada,………..
g. Aktivitas Sehari–hari : Ringan Sedang Berat
h. Kebersihan Diri :
Mandi : 2 x/hari Menggosok Gigi : 2 x/hari
Keramas : 3 x/minggu Merawat Payudara : merawat payu dara setiap madi atau di malam hari
Membersihkan Alat Kelamin : setiap setelah buang air kecil x/hari Mencuci Tangan : mencuci tangan setip sete
mengambil sesuatu
Mengganti Pakaian Dalam : 3 x/hari

8. Kebutuhan Psikologis
Perasaan Ibu Terhadap Kehamilan : Kecemasan Sedih Takut Senang
Trauma dalam Kehidupan: Ada Tidak Ada
Konsultasi dengan Psikologis : Ada Tidak Ada
9. Kebutuhan Sosial
a. Hubungan dengan Keluarga : Baik Tidak
b. Dukungan yang Diterima : Baik Tidak
c. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Tinggal Baik Tidak
d. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Kerja: Baik Tidak
e. Masalah Perkawinan : Ada Tidak Ada
f. Mengalami Kekerasan Fisik : Ada Tidak Ada
g. Mencederai Diri atau Orang Lain : Ada Tidak Ada
h. Pengambilan Keputusan : Ibu Ayah
10. Kebutuhan Spiritual
Keluhan Ibu saat Beribadah : Tidak Iya, ……….
11. Perilaku dan Gaya Hidup
Diurut Dukun,……. Perokok Aktif/Pasif Minum Obat Tanpa Resep Dokter
Minum Minuman Keras Traveling Ganja/NAPZA
Minum Jamu, …………………………..
12. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita Ibu :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
b. Riwayat penyakit yang sedang diderita Ibu :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
c. Riwayat penyakit keluarga yang menurun :
Kanker Asma Hipertensi Epilepsi DM Alergi

3
 Hepatitis Penyakit Jiwa
d. Riwayat penyakit kandungan :
Tumor Kista Mioma Kanker PID Kutu rambut kelamin
13. Keluhan-keluhan yang pernah dirasakan : merasakan mual, pusing dan cepat lelah

14. Pengetahuan ibu tentang :

a. Perubahan fisik : Tahu TidakTahu
b. Nutrisi selama kehamilan : Tahu TidakTahu
c. Istirahat dan tidur : Tahu TidakTahu
d. Pemantauan kesejahteraan bayi : Tahu TidakTahu
e. Perawatan kesehatan selama hamil : Tahu TidakTahu

15. Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan :

a. Trimester I
Mual Muntah : Tahu Tidak Tahu
Pusing : Tahu Tidak Tahu
Mudah Lelah : Tahu Tidak Tahu
b. Trimester II
Sakit Kepala Yang Hebat : Tahu TidakTahu
Gerakan Janin Tidak Terasa : Tahu TidakTahu
Bengkak di wajah, kaki dan tangan : Tahu TidakTahu
Perdarahan pervaginam : Tahu TidakTahu
c. Trimester III
Tanda-tanda persalinan : Tahu Tidak Tahu
KPD : Tahu TidakTahu
Gerakan Janin Berkurang : Tahu Tidak Tahu

16. Perencanaan persalinan

a. Tempat persalinan : Puskesmas
b. Penolong persalinan : Bidan/ Dokter
c. Transportasi ke tempat persalinan : Mobil
d. Pendamping persalinan: Suami
e. Metoda mengatasi rasa nyeri : ……………………………………………….
f. Pengambil keputusan utama dalam persalinan: ……………………………………….
g. Pengambil keputusan lain jika pengambil keputusan utama berhalangan : …………………………………………..
h. Dana persalinan: ……………………………………………………..
i. Calon donor : …………………………………………………………..
j. RS rujukan jika terjadi kegawtdaruratan : …………………………….
k. Pengasuh anak lain selama ibu bersalin: ……………………………………..
l. Inisiasi menyusui dini: ………………………………………………………….
m. Kontrasepsi pasca persalinan : ……………………………………………
n. Lain-lain: ………………………………………..

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum :
KU :
Kesadaran : GCS : … E:… V:… M:…

4
 BB : TB : TD : mmHg RR : x/menit Suhu aksila : Lila :
Postur :
Normal Hiperlordosis Skoliosis Lordosis Kifosis
Berat badan saat pemeriksaan sebelumnya : Kg
Penilaian Nyeri
Nyeri : Tidak Iya,
Sifat nyeri : Akut Kronis
Lokasi :
Intensitas Nyeri (0-10) :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris : Tidak Simetris
b. Rambut : Bersih Lainnya ……………………….
c. Wajah : Oedema Pucat Normal
d. Mata
1. Konjungtiva : Merah Muda Pucat Merah
2. Sklera : Putih Ikterus
e. Hidung : Bersih Kelainan lain …………………………….
f. Mulut
Bibir : Pucat Merah Muda Pecah-pecah
g. Telinga : Bersih Kelainan lain…………………………………..
h. Leher
1. Kelenjar Limfe : Normal Ada Pembesaran
2. Kelenjar Tiroid : Normal Ada Pembesaran
3. Vena Jugularis : Normal Ada Pelebaran
i. Payudara
1) Bentuk : Simetris Tidak Simetris
2) Putting : Menonjol Datar Masuk
3) Pengeluaran : Tidak Ada Colostrum Lain-lain……………………….
4) Kebersihan : Baik Cukup Kurang
j. Dada
Bentuk : Simetris Asimetris Retraksi lain-lain…………………………………..
k. Perut
1) Inspeksi
a. Luka bekas operasi : Ada Tidak
b. Striae : Gravidarum Albican Linea Nigra
c. Kelainan : …………………………………….
2) Palpasi
a) Tinggi fundus uteri (cm) : …………………………………………………….
b) Taksiran berat janin (gram) : …………………………………………………….
c) Palpasi Leopold
Leopold I : ………………………………………………………………………………..

5
 Leopold II : ………………………………………………………………………………..
Leopold II I : ………………………………………………………………………………...
Leopold IV : ………………………………………………………………………………….

3) Auskultasi; DJJ : ……………………………………………………………………

4) Kondisi/kelainan lain: …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

m. Ekstremitas bawah

Tungkai           :   Simetris                 Asimetris

Oedema : …………………………………………………
Reflek Patela : ………………………………………………..
Varises : …………………………………………………….
Kondisi/kelainan lain: …………………………………………………………………………………

3. Pemeriksaan Khusus

a) Genetalia Eksterna

Mons Pubis         : …………………………………………..

Labia Mayora     : ………………………………………….
Labia Minora      : ………………………………………….
Klitoris        : ………………………………………….
Kondisi/kelainan lain : ………………………………….

b)  Genetalia Interna

Inspeksi vagina
Pengeluaran pervaginam      Tidak ada    Ada, ……………………………………………..
Kelainan vagina            Tidak ada        Ada, …………………………………………………
c. Inspeksi anus Normal Kelainan, ……………………………………………..
4. 4. Hasil Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
 Golongan darah    : …………………………………
Kadar hemoglobin : …………………………….
        Protein Uri             Positif               Negatif
        Reduksi Uri           Positif               Negatif       
        HIV                 Reaktif              Non Reaktif
       
        Sphillis            Reaktif              Non Reaktif
        Hb SAg           Reaktif               Non Reaktif

c) USG

ANALISIS (DIAGNOSA, MASALAH)

6
7
 PENATALAKSANAAN

Nama: No. RM :
Umur : Tanggal:
Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama & Paraf

8
 PENATALAKSANAAN

Nama: No. RM :
Umur : Tanggal:
Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama & Paraf

Mengetahui …………………………………………,……………………………….
Pembimbing Lapangan Mahasiswa,

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….
NIM.…………………………………………………………
Menyetujui
Pembimbing Institusi

………………………………………………………………………..
NIP…………………………………………………………………