PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS

JEMBER FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fitri Handayani,S.Kep

NIM :
Tempat Pengkajian : Jl.simo gunung kramat gang 05 no.61A surabaya
Tanggal :21 September 2020

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Tn. M No. RM :
Umur : 32 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin :laki-laki Status Perkawinan : Sudah
menikah
Agama :islam Tanggal MRS :
Pendidikan :SMA Tanggal :
Pengkajian
Alamat : Jl.Simo Sumber Informasi : klien dan
gunung kramat keluarga
timur gang 05
no.61A

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
2. Keluhan utama:
Klien mengatakan nyeri dan tangan sulit digerakkan, klien juga mengatakan bahwa
sebulan yang lalu kecelakaan motor patah tulang tangan kiri
3. Riwayat penyakit sekarang: klien kecelakaan satu bulan yang lau mengakibatkan patah
tulang di lengan tangan bawah kiri, sudah dilakukan operasi tetapi tangan sulit
digerakkan. Sering nyeri jika terlalu lama digunakan. Klien juga mengatakan jarang
olah raga.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan pernah mempunyai penyakit hipertensi maag,dan typus.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat-obatan
c. Imunisasi: klien mengatakan tidak mengetahui riwayat imunisasi
d. Kebiasaan: keseharian klien bekerja dari pukul 08.00 sampai17.00 WIB, selama post
op fraktur klien cuti kerja karena tangan masih terasa sakit.
e. Obat-obat yang digunakan: klien hanya menggunakan obat-obatan dari rumah sakit
saat periksa
 5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan bahwa keluarga pernah mempunyai penyakit diabetes mellitus
selama lebih dari 10 tahun
6. Genogram :

Keterangan :
Laki – laki
Perempuan
Menikah
Anak kandung
Meninggal
Klien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan :
Klien mengatakan selalu periksa ke klinik atau rumah sakit jika terdapat hal tidak eenak
pada klien karena klien percaya pada medis dan tidak percaya pada pengobatan luar rumah
sakit
Interpretasi :
Klien memiliki persepsi kesehatan yang baik
2. Pola eliminasi : tidak terkaji
3. Pola aktivitas&latihan:
Klien mengatakan tidak pernah melakukan olah raga
Aktivitas Harian (ADL)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket:0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:bantuan alat, 4:
Mandiri
 4. Pola tidur & istirahat:
Klien mengatakan susah tidur malam, jam tidur malam selalu diatas pukul 1 malam,
bangun sebelum subuh
5. Pola kognitif & perceptual : tidak terkaji
6. Pola persepsi diri:tidak terkaji
7. Pola seksualitas&reproduksi: tidak terkaji
8. Pola peran & hubungan :tidak terkaji
9. Pola manajemen koping –stress: tidak terkaji
10. System nilai & keyakinan: tidak terkaji
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: cukup4donwtanggang kreknaggng wong gbesd=

Kesadaran compos mentis (GCS :E=4,V=5,M=6)

Tanda-tanda vital:

 Tekanan darah : 160/80 mmHg

 Nadi : 80x/mnt
 RR : 21x/mnt
 Suhu :37oC
Interpretasi :
Tekanan darah tidak normal.
Pengkajian fisik :mata klien tampak kurang segar, ada lingkar hitam dan mata panda

B. PROBLEM LIST
No. Hari/tgl/jam Data penunjang Kemungkinan masalah Paraf&
etiologi nama
1. Selasa/22 DS : Klien fraktur Nyeri akut Fitri
September berhubungan
- Klien mengatakan
2020/09.00 dengan post
nyeri menjalar ke
Nyeri bagian fraktur fraktur pada
jari-jari
tangan sinistra
- Klien mengatakan
ditandai dengan
nyeri pada daerah Nyeri akut nyeri tekan
post fraktur
didaerah post
- Klien mengatakan
fraktur
sakit saat
mengangkat
beban
- Klien mengatakan
nyeri menjalar ke
kepala
 DO :
- Terdapat nyeri
tekan pada
daerah post
fraktur
- Ekspresi wajah
klien meringis
- P=tangan nyeri
saat dipalpasi
Q=tumpul
R=ditangan
S=6
T=hilang timbul
2. Selasa/22 DS: Kekakuan sendi Hambatan Fitri
September mobilitas fisik
- klien mengatakan
2020/ 07.00 berhubungan
sebulan yang lalu
Degenerasi tulang dengan riwayat
mengalami patah
rawan fraktur
tulang
ekstremitas atas
- klien mengatakan
ditandai dengan
kaku di daerah Membatasi pasien
post fraktur pergerakkan sendi mengatakan
- klien mengatakan
sulit bergerak di
jarang olah raga
ekstremitas atas,
dan Hambatan mobilitas dan mudah lelah
menggerakkan fisik saat mengangkat
tangan post
beban
fraktur
- klien mengatakan
mudah lelah
DO:
- terlihat tangan
post fraktur lebih
kecil daripada
tangan lainnya
- RR:21x/menit
- Nadi : 80x/menit
3. Selasa/22 DS : Imobilitas Intoleransi Fitri
September aktivitas
- Klien mengatakan
2020/09.30 berhubungan
sulit bergerak saat
Klien sulit gerak dengan
bangun tidur
imobilitas
- Klien mengatakan
ditandai dengan
butuh waktu lama Tirah baring pasien
untuk beranjak
 dari tempat tidur mengatakan
saat bangun pagi mudah lelah,
karena tangan Post fraktur tidak pernah olah
kaku raga, nafas tidak
- Klien mengatakan beraturan jika
ngos-ngosan intoleransi aktivitas aktivitas, dan
setelah lemas
beraktifitas tidak
terlalu berat

C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM

ETIOLOGI SIGN- SIMPTOM/PES)

1. Nyeri akut berhubungan dengan post fraktur pada tangan sinistra ditandai dengan nyeri
tekan didaerah post fraktur
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan riwayat fraktur ekstremitas atas ditandai
dengan pasien mengatakan sulit bergerak di ekstremitas atas, dan mudah lelah saat
mengangkat beban
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan pasien mengatakan
mudah lelah, tidak pernah olah raga, nafas tidak beraturan jika aktivitas, klien mengeluh
sakit kepala menjalar ke tengkuk, klien terlihat lemas
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Hari/tgl Diagnosa NOC NIC Paraf
o. /jam keperawatan
1 Selasa/ 22 Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I08238)
Nyeri Akut
September
2020/11.00
(D0077)berhubunga
n dengan post
fraktur pada tangan
tindakan
keperawatan selama
1x 24 jam, nyeri
(L.08066) dapat
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuemsi, kualitas,
intensitas nyeri
ft
sinistra ditandai
teratasi dengan 2. Identifikasi skala nyeri
dengan nyeri tekan
kriteria hasil : 3. Identifikasi faktor yang
didaerah post fraktur
1. nyeri dalam memperberat dan
skala 1 memperingan nyeri
2. klien dapat 4. Berikan tekni
mengetahui nonfarmakologis untuk
 penyebab nyeri mengurangi nyeri
3. nyeri tekan 5. Menjelaskan penyebab,
berkurang periode, dan pemicu
4. kesulitan tidur nyeri
klien menurun 6. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.

Pemantauan Nyeri
(I.08242)
1. Identifikasi faktor
pencetus dan pereda
nyeri
2. Monitir kualitas nyeri
3. Mmonitor lokasi dan
penyebaran nyeri
4. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
5. Dokumentasikan hasil
pemantauan
6. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan,
serta informasikan hasil
pada klien.

Edukasi Teknik Napas

(I.12452)
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
2. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Jelaskan tujuan dan
manfaat teknik napas
4. Jelaskan prosedur teknik
napas
5. Mendemonstasikan
teknik napas dengan
menarik napas selama 4
detik, menahan napas 2
detik, dan
menghembuskan napas
selama 8 detik.
2. Setalah dilakukan Dukungan Ambulasi
Gangguan
mobilitas fisik
(D0054)
tindakan
keperawatan selama
(I.06171)
1. Identifikasi adanya nyeri ft
1x24 jam klien atau keluhan fisik
berhubungan dengan
menunjukkan lainnya
riwayat fraktur
mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi
ekstremitas atas
(L.05042) fisik melakukan
ditandai dengan
meningkat dengan ambulasi
pasien mengatakan
kriteria hasil 3. Monitor frekuensi
sulit bergerak di
1. klien dan jantung dan tekanan
ekstremitas atas, dan
keluarga darah sebelum
mudah lelah saat
memahami melakukan ambulasi
mengangkat beban
manfaat dan 4. Fasilitasi aktivitas
tujuan melakukan ambulasi dengan alat
latihan mobilisasi bantu
2. klien memahami 5. Jelaskan tujuan dan
cara melakukan prosedur ambulasi
ROM aktif/pasif 6. Anjurkan melakukan
3. klien dapat ambulasi dini dan
mendemonstrasik sederhana
an gerakan ROM
aktif/pasif Dukungan perawatan diri
(I.11348)
1. Monitor tingkat
kemandirian
2. Identifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri
sesuai usia
3. Sediakan lingkungan
yang terapeutik
4. Siapkan keperluan
pribadi
5. Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri samapi mandiri
6. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan.

3. Setalah dilakukan Terapi aktivitas (I05186)

Intoleransi
aktivitas
(D0056)berhubunga
tindakan
keperawatan selama
1. Identifikasi makna
aktivitas (mis. Bekerja) ft
2x24 jam diharapkan dan waktu luang
n dengan imobilitas
klien menunjukkan 2. Anjurkan melakukan
ditandai dengan
berkurangnya resiko aktivitas fisik dalam
pasien mengatakan
 mudah lelah, tidak intoleransi dengan menjaga fungsi dan
pernah olah raga, kriteria hasil : kesehatan
nafas tidak beraturan 1. Klien sudah tidak
jika aktivitas, klien merasa lemas
mengeluh sakit 2. Klien dapat
kepala menjalar ke melakukan olah
tengkuk, klien raga mandiri di
terlihat lemas rumah
3. klien dapat
mengangkat beban
lebih lama dari
sebelum dilakukan
tindakan
4. sakit kepala
berkurang
5. nafas teratur

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.Dx Hari/tgl/jam IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF

Kep
1. Mengidentifikasi lokasi, 1. klien mulai memahami
D.00777 Selasa/22
September
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
tujuan dan manfaat tekniknafas
dalam untuk mengurangi
ft
2020/
intensitas nyeri intensitas nyeri
08.00
2. Melakukan pemeriksaan 2. klien mengatakan sedikit
tekanan darah merasa tenang
3. Menyampaikan tujuan dan 3. tekanan darah klien 140/100
manfaat latihan nafas mmHg
dalam untuk mengurangi
nyeri
4. mengajarkan teknik nafas
dalam pada klien

D.00777 Rabu/23 1. Mengkaji tingkat nyeri Klien sudah bisa

September
2020/15.00
2. Mengajarkan teknik nafas
dalam pada klien
mempraktekkan sendiri teknik
nafas dalam ft
 1.klien mengatakan sudah
D0054 Selasa/22 1. Menyampaikan tujuan dan
September
2020/16.00
manfaat dari ROM pasif
dan aktif
mulai memahami tujuan dan
manfaat dari latihan ROM
ft
2. Melakukan pemeriksaan
tekanan darah (range of motion)
3. Melakukan latihan ROM
2.Tekanan darah 140/100
pasif (dilakukan oleh
perawat) mmHg
3. klien mengatakan merasa
sakit jika digerakkan
1. Klien mengatakan kaku
D0054 Rabu/23 1. Melakukan latihan ROM
September
2020/
pasif
2. Melakukan latihan ROM
ditangan berkurang
2. klien mengatakan sedikit
ft
aktif (dilakukan klien
07.00
secara mandiri) kesulitan melakukan mandiri
19.00
1. Menjelaskan pentingnya Klien mengatakan mengerti
D0056 Rabu /23
September
2020/10.00
istirahat yang cukup bagi
kesehatan
2. Menganjurkan makan
dengan penjelasan yang
dismpaikan ft
sedikit tapi sering
TD : 140/90 mmHg
D0056 Jumat / 25 1. Melakukan pemeriksaan
September
2020
TTV
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 36,20c
ft
F. CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTE

No. HARI/TGL/JAM No.Dx EVALUASI SUMATIF (SOAP) Paraf

KEP
1 Kamis/24 September 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
2020/09.00
O : keadaan lemah, skala nyeri 3
TD : 140/90 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu : 36,2oC ft
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (latihan nafas
dalam)
2 Kamis/24 September 2 S : Klien mengatakan sudah tidak
2020/11.00 lemas, namun masih mampu bergerak
sedikit
O : klien tampak tidak mampu
mengangkat tangan sendiri
A : hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi (latihan ROM)
ft
3. Jumat/25 September 3 S : klien mengatakan sudah tidak lemas
2020/10.00
O : klien terlihat segar
A : Resiko intoleransi teratasi
ft
P : hentikan intervensi