Laporan Harian Perawat Pelaksana

1. Anggara Hikmayani NIM 202311101050

Laporan Harian Perawat Pelaksana

Nama Katim : Riska Wulandari, S. Kep.

Jumlah Perawat :2
Tanggal : 5 Juni 2021
Ruang : Alamanda
Jumlah Klien :1
Nama Klien : Ny. Legirah (Kamar 10A)

Waktu Kegiatan Keterangan

12.00 Role play timbang Mengikuti role play timbang terima dan berperan sebagai
WIB terima dari perawat perawat pelaksana, mendengarkan, mencatat hasil pelaporan
shift pagi ke kondisi klien yang sedang di rawat diruang Alamanda
perawat yang shift
siang (sesama
teman mahasiswa)

12.30 Melakukan role Kegiatan preconference dilakukan untuk menyusun dan

WIB play preconference menyapaikan rencana tindak lanjut asuhan keperawatan
bersama dengan yang akan diberikan kepada klien kelolaan dan melakukan
perawat pelaksana pembagian tugas PP1 (Febria Oliananda) memegang klien
1 setelah selesai kelolaan 1 yakni Tn. Nauval (bed 4B), dan PP2 (Anggara
timbang terima Hikmayani) memegang klien kelolaan 2 yakni Ny. Legirah
(Bed 10A), serta juga membantu tindakan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat jaga di ruangan
16.00 Melakukan S:
WIB assesment ulang - Klien mengatakan kemarin sudah latihan gerak dibantu
terkait dengan oleh anaknya
kondisi klien - Klien mengataka badan nya masih lemas dan pusing
kelolaan yaitu Ny. - Klien mengatakan ingin tidur terus
L
O:
- Badan klien tremor GCS 456
- Nafas spontan RR : 19 x/menit, SPO2 : 93%, TD :
130/100 mmHg, N : 78 x/menit
- Klien tampak lemah
A:
- Intoleransi Aktivitas
- Resiko Infeksi
P:
Lanjutkan Intervensi
Manajemen Energi (I.05178)
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
5. Lakukan latihan rentang gerak aktif
6. Fasilitasi duduk di tempat tidur
Edukasi
7. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
8. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
9. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait kebutuhan asupan
makanan
Terapi Aktivitas (I.05186)
Observasi
1. Monitor respon emosional, fisik, sosial, dan spiritual
terhadap aktivitas
Terapeutik
2. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan
sosial
3. Koordinasi pemilihan aktivitas sesuai usia
4. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
5. Libatkan keluara, jika perlu
6. Berikan penguatan positif
Edukasi
 7. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari
8. Ajarkan cara melakukan aktivitas fisik yang dipilih
9. Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif

Pencegahan Infeksi (I.14539)

Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Edukasi
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Ajarkan mencuci tangan dengan benar
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan dan nutrisi
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
16.10 Melakukan Hasil Pemeriksaan TTV menunjukkan :
WIB Pemeriksaan TD: 130/100 mmHg, N: 78x/menit, RR: 19x/menit, SPO2:
tanda-tanda vital 93%
klien Ny. L
17.00 Melakukan - Melakukan latihan rentang gerak aktif
WIB implementasi dan - Memfasilitasi duduk di tempat tidur
evaluasi asuhan - Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
keperawatan - Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi
kepada klien kelelahan
kelolaan Ny. L - Berkolaborasi dengan ahli gizi terkait kebutuhan asupan
makanan
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Memonitor kebersihan lingkungan
- Membatasi jumlah pengunjung
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
S:
- Keluarga klien mengatakan sudah rajin cuci tangan,
sebelum dan sesudah kontak dengan klien terutama saat
akan memebri makan klien
- Klien mengeluhkan pusing dan lemas
 - Klien mengatakan masih lemas dan pusing
- Keluarga mengatakan jika klien sangat mengantuk
namun rasanya sulit untuk tidur
- Klien mengatakan bisa mengerakan bagian
ekstermitasnya dengan leluasa hanya saja rasanya
badanya lemas dan tak mampu untuk bergerak
- Klien dan keluarga dapat memahami pentinya melatih
bergerak di atas tempat tidur secara sederhana untuk
mengurangi pegal-pegal pada tubuh klien
O
Keadaan Umum klien masih lemah, klien masih tampak
tremor, suhu badan klien 37,1 C, TD 165/130 mmHg, Nadi
76x/menit, SpO2 93%, RR 16x/menit, klien disarankan
untuk dikompres pada bagian aksila. Keadaan Umum klien
masih lemah, klien masih tampak tremor, suhu badan klien
37,1 C, TD 165/130 mmHg, Nadi 76x/menit, SpO2 93%,
RR 16x/menit, klien disarankan untuk dikompres pada
bagian aksila
A
Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P
Hentikan Intervensi
17.40 Melakukan role Kegiatan postconference dilakukan untuk mengevaluasi
WIB play post hasil tindakan asuhan keperawatan yang teah dilakukan dan
conference dan diberikan kepada klien diruang Alamanda sebelum
beperperan sebagai dilakukannya timbang terima dengan perawat yang akan
perawat pelaksana melakukan shift berikutnya. Evaluasi yang dilakukan terkait
dengan tindakan apa saja yang telah dilakukan, hambatan,
dan rencana tindak lanjut yang akan disampaikan untuk
handover dengan perawat yang akan shift selanjutnya