Surat Ijin Orang Tua

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Agama :

Alamat :

Hubungan dengan mahasiswa:

adalah orang tua/wali dari mahasiswa

Nama :

NIM :

Mahasiswa : Program studi Pendidikan Profesi Program Profesi Ners

dengan ini menyatakan bahwa saya (memberikan ijin/tidak memberikan ijin) kepada anak saya
untukmelaksanakan prkatik di Laboratorium/RS/Puskesmas dengan alas an…….

Saya selaku orang tua telah membaca dan memahami bahwa praktik di masa adaptasi kebiasaan baru
berlaku aturan khusus dengan prinsip aman bagi mahasiswa, dosen dan masyarakat yaitu:

1. Mahasiswa harus memperoleh ijin orang tua

2. Mahasiswa dalam keadaan sehat dibuktikan dengan hasil repid tes dan atau swab tes*
3. Menggunakan APD sesuai ketentuan*
4. Tidak praktik di ruang covid-19
5. Lama praktik dari jam 07.00-13.00 per hari (pada MK KDP maksimal hanya praktik 2 hari
perminggu)
6. Memperoleh bimbingan dari Pembimbing terlatih

*) ditanggung oleh Poltekkes Kemenkes Semarang

Demikian surat ijin ini Saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa adanya
tekanan ataupun pengaruh dari manapun sehingga saya akan bertanggung jawab dan menerima segala
risiko atau konsekwensi dari surat ini,

………………………………, ………………………… 2020

Mahasiswa, Saya yang bertanda tangan

……………………………………… …………………………………………