KONSEP MANAJEMEN

Asuhan Kebidanan Kehamilan Normal

“Trimester 2”

Disusun oleh Kebidanan A Kelompok 2 :

Citra Ega Ristanti (185070600111001)

Mawa Syifa Warahmah (185070600111002)
Gadis Filosofia Melinia (185070600111005)
Cornelia Imas Nagata (185070600111006)
Della Eka Rizkia (185070600111008)
Fira Sinta Amanda (185070600111009)
Varent Adelina Puteri (185070600111001)
Yohana Krisnanda Wijayanti (185070600111011)
Putri Anita Ariyatna (185070600111012)
Nur Ilmya Nugraha NIP (185070600111013)

Program Studi Kebidanan

Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya
Malang
2019
FORMAT PENDOKUMENTASIAN VARNEY

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA Ny. “JENNIE”

DENGAN KONSTIPASI DI MALANG

Tanggal Pengkajian : 14 November 2019 No Register :

Tempat : BPM Mawar (JL. Ijen) Jam : 15.30 WIB

1. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama Istri : Jennie Ayu Wulandari
R/ Menulis nama lengkap untuk identitas
Jenis Kelamin : Perempuan
R/ Menulis jenis kelamin perempuan karena biodata istri
Umur : 17 Agustus 1993 (26 Tahun)
R/ Berusia 26 tahun karena sedang hamil anak pertama dari pernikahan pertama dan ditulis
tanggal kelahiran untuk memastikan umur
Pendidikan : S1
R/ Mengisi berdasarkan pendidikan ibu
Alamat : JL. Ijen No. 19 RT 007/ RW 003 Merjosari
R/ Mengisi berdasarkan alamat ibu dengan lengkap
Suku/Bangsa : Jawa Timur
R/ Mengisi terkait dengan adat istiadat dan budaya

B. Alasan Datang
Ny. R datang ke BPM ingin memeriksakan kondisi kehamilannya kembali untuk yang kedua
kalinya.
R/ Mengisi sesuai tujuan ibu datang ke BPM

C. Keluhan Utama
Ny. R mengeluh bahwa akhir-akhir ini mengalami kesulitan buang air besar atau konstipasi
selain itu ibu susah untuk tidur atau insomnia. Keluhan lainnya yaitu sering pusing, hidung
tersumbat, sakit punggung, dan kram pada kaki
R/ Keluhan Utama yang dituliskan hanya satu namun dapat dituliskan juga keluhan lainnya.
Keluhan yang tertulis adalah keluhan-keluhan bagi ibu hamil trimester 2
D. Riwayat Kesehatan Lalu
Ny. R mengaku tidak memiliki penyakit pada masa lalu, tidak pernah menjalani operasi dan
tidak pernah di rawat di rumah sakit.
R/ Dikaji untuk mengetahui apakah ibu memiliki riwayat penyakit pada masa lalu yang akan
menjadi faktor resiko kehamilan ibu saat ini, pernah di operasi atau pernah dirawat di rumah
sakit.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. R tidak memiliki riwayat penyakit menurun dari keluarganya.
R/ Dikaji untuk mengetahui adanya penyakit menurun sepert diabetes mellitus, hipertensi,
jantung koroner, kanker payudara, dan kelainan bawaan.

F. Riwayat Menstruasi
 Menarche : Umur 13 tahun
 Siklus : 28 hari
 Banyaknya : Setiap menstruasi mengganti pembalut 3-4 kali sehari
 Lama : 7 hari
 Sifat Darah : Darah berwarna merah kecoklatan dan sedikit menggumpal
 Dysmenorrhea : Hari pertama dan kedua menstruasi
 HPHT : 20 Juni 2019
 HPL : 27 Maret 2020
R/ Anamnesa menstruasi memberikan gambaran mengenai fisiologi menstruasi dan
kandungan, serta memberi gambaran apakah terjadi hal-hal yang patologis.

G. Riwayat Perkawinan
 Kawin ke : Satu
 Lama perkawinan : 2 tahun
 Umur istri waktu kawin : 25 tahun
 Umur suami waktu kawin : 26 tahun
R/ Untuk mengetahui apakah terjadi masalah pada pasangan yang bersangkutan, yaitu
infertile (tidak subur), mengetahui risiko kehamilan jika pasangan telat menikah dan telat hamil.

H. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Lalu

Ibu mengatakan hamil anak pertama
 R/ ditanyakan untuk mengetahui apakah pada kehamilan sebelumnya terdapat komplikasi pada
kehamilan lalu sehingga dapat menyimpulkan apakah kehamilan dan persalinan saat ini
beresiko atau tidak
I. Riwayat kehamilan sekarang
 Kehamilan ke pertama
 Usia kehamilan 21 minggu
 Berapa kali periksa 2 kali
 Imunisasi TT
Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasi TT lengkap sebelum menikah
R/ Anamnesa kehamilan sekarang untuk mengetahui tanda bahaya atau penyulit selama
kehamilan, mendapat imunisasi TT untuk menunjukan tidak adanya resiko paparan terhadap
tetanus.

J. Riwayat KB
Ibu tidak pernah mengunakan KB
R/Anamnesa riwayat KB untuk mengetahui apakah ibu ingin menunda kehamilan atau
menjarakan kehamilan.

K. Kebiasaan Sehari-hari :
a. Diet/makan
Makan sehari-hari : 3x sehari
Perubahan makan yang dialami: Sering makan sayur dan buah
R/ untuk mengetahui status gizi pasien sebelum dan setelah hamil apakah mengalami
perubahan frekuensi makan, jenis makanan , kualitas dan kuantitas makanan.
b. Istirahat : 8 jam/24 jam
R/ untuk mengetahui pola istirahat dan berapa lama tidur pasien,
c. Mandi : 2x sehari
d. Ganti baju & pakaian dalam : setiap mandi pagi dan sore
R/ untuk mengetahui kebiasaan yang dilakukan dalam perawatan kebersihan diri diantaranya
mandi, ganti baju dan celana dalam.

e. BAB : 3 hari sekali BAK : 8x sehari

Keluhan : Tidak ada keluhan
R/ untuk mengetahui kebiasaan BAB dan BAK pasien sebelum dan sesudah hamil. BAB
dan BAK meliputi frekuensi, jumlah, dan keluhan.
f. Aktivitas : Menyapu, mengepel, mencuci
 R/ untuk mengetahui pola aktivitas pasien sehari-hari.
Merokok : Tidak merokok
Alkohol : Tidak mengkonsumsi alcohol
R/ untuk mengetahui apakah ibu perokok dan pengonsumsian alcohol selama hamil atau
tidak.
g. Seksualitas : 1x seminggu, berhubungan seksual terakhir 1 minggu yang lalu
R/ untuk mengetahui berapa kali ibu melakukan hubungan seksual da nada keluhan atau
tidak selama melakukan aktivitas seksual.
h. Jamu-jamuan : tidak mengkonsumsi jamu-jamuan
i. Obat-obatan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan dan tidak ada riwayat alergi obat
..l;R/ untuk mengetahui apakah ibu sering mengkonsumsi jamu dan obat-obatan selama
kehamilan untuk mengetahui apakah ibu mempunyai alergi obat dan mempertimbangkan
efek yang ditimbulkan.

L. Riwayat psikososial & Budaya

Ny. J mudah bersosialisasi dan mengobrol dengan tetangga sekitarnya mengenai kehamilan.
Hubungan dengan keluarganya pun sangat harmonis dan jarang mengalami pertengkaran.
Suami sangat mendukung kehamilannya dan tidak ada kepercayaan tertentu terhadap adat-
istiadat tertentu.
R/ untuk mengetahui bagaimana perasaan ibu dalam menjalani kehamilan ini, dukungan
keluarga dan lingkungan sekitar. Apakah ada kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan.

M. Riwayat Spiritual
Keluarga Ny. J mempercayai bahwa tidak ada larangan yang berkaitan dengan kehamilan.
R/ untuk mengetahui apakah ada kepercayaan yang dianut ibu yang berkaitan dengan
kehamilan.

2. DATA OBYEKTIF
A. Pemerikasaan Umum
 Kesadaran: Composmentis/Somnolen/Koma/Apatis
R/ Untuk mendapatkan gambaran tentang kesadaran pasien sehingga dapat dilakukan
pengkajian tingkat kesadaran

 Tanda-Tanda Vital
 TD : 120/80mmHg
 R/ Untuk mengetahuifaktor resiko hipertensi atau hipotensi sehingga dapat mendeteksi
secara dini untuk kejadian pre-eklamsi/eklamsi
 RR : 18 x/menit
R/ untuk mengetahu frekuensi pwenafasan yang dihitung dalam 1 menit, apakah ibu hamil
mengalami sesak nafas atau tidak. Batas normal 12-20 x/menit
 Nadi : 80 x/menit
R/ Untuk mengetahui denyut nadi pasien dalam i menit. Batas normalnya adalah 70-88
x/menit
 Suhu : 36,5 C
o

R/ Untuk mengetahui suhu badan klien kemungkinan demam atau febris yang merupakan
tanda bahaya kehamilan dapat disebabkan oleh infeksi. Batas normalnya 36,5 oC – 37,2 oC

 Antropometri
 BB : 70 kg
R/ Untuk mengetahui adanya kenaikan berat badan pada ibu hamil, penambahan berat
0.3-0,5kg/minggu, tetapi pada kehamilan penambahan berat total adalah 9-12 kg.
 TB : 170 cm
R/ Untuk mengetahui tinggi badan ibu hamil sehingga dapat menghitung indeks massa
tubuh pada ibu hamil
 Lila : 25 cm
R/ Untuk mengetahui status gizi ibu hamil dengan lingkar lengan normal yaitu 23,5 cm

B. Pemeriksaan Khusus
I. Inspeksi
1. Kepala
a. Rambut : Bersih, berwarna hitam
R/ Untuk mengetahui warna rambut klien dan kebersihan rambut klien dikarenakan
pewarna rambut dapat menyebabkan bahan ilmiah masuk kedalam tubuh secara
tidak langsung.
b. Muka : Ttidak Pucat, tidak ada edema dan tidak ada cloasma gravidaru,
R/ Untuk mengetahui keadaan apakah muka pucat, apakah terdapat tanda edema
dan melihat tanda cloasma gravidarum atau hiperpigmentasi pada daerah wajah.
c. Mata : Sclera berwarna putih, konjuntiva berwarna merah muda, tidak ada
pembengkakan pada palpebral
 R/ Untuk mengetahui warna conjungtiva dan sklera, kebersihan mata, ada kelainan
atau tidak dan adakah gangguan penglihatan yang dapat menjadi pertimbangan
dalam memilih metode persalinan.
d. Hidung : Tidak ada sekret, kotoran maupun polip.
R/ Untuk mengetahui kebersihan hidung, polip dan melihat apaah ibu hamil alergi
terhadap debu atau tidak
e. Telinga ; Tidak ada pengeluaran cairan, luka dan kotoran
R/ Untuk mengetahui kebersihan telinga klien dan terdapat gangguan pendengaran
atau tidak.
f. Mulut/Gusi/Gigi : Bibir lembab, berwarna merah muda, tidak ada carries dan tidak ada
nyeri pada gigi dan gusi
R/ Untuk mengetahui keadaan bibir, lidah dan gigi klien. Mengkaji warna bibir,
integritas (kelembaban, kering atau pecah-pecah). Mengkaji lidah klien apakah
terdapat sariaawan atau tidak. Mengkaji gigi klien kebersihan gigi, caries, serta sakit
pada gigi dan gusi.
2. Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe, thyroid, vena jugularis dan tidak ada
hiperpigmentasi.
R/Untuk melihat adakah pembesaran kelenjar thyroid, limfe dan bendungan vena jugularis.
Serta mengetahui hiperpigmentasi pada daerah leher sehingga menjadi menghitam.
3. Dada dan Axilla : Payudara membesar, aerola menonjol, hiperpigmentasi pada aereola
dan tidak ada pengeluaran colostrum.
R/ Untuk mengetahui pembeesaran payudara, pengeluaran cairan colostrum, putting susu
menonjol. Keadaan axilla adakah benjolan atau nyeri.
4. Abdomen : Pembesaran perut setinggi pusat. Bentuk perut memeanjang, Tidak ada
lineaaalba ataunigra atau strie gravidarum dan bekas operasi, pergerakan janin sudah
dirasakan ibu
R/ Untuk mengkaji pembesaran perut ibu sesuai usia kehamilan, bentuk perut memanjang
atau melintang, lineaaalba ataunigra atau strie gravidarum dan bekas operasi, adakah
kelainan atau tidk, pergerakan janin sudah dirasakan ibu atau belum.
5. Punggung : Terlihat lordosis, tidak ada nyeri saat perkusi ginjal, terdapat nyeri punggung.
R/ mengetahui postur tulang belakang dan resiko kelainan ginjal
6. Anogenital
a. Vulva Vagina : tidak ada varises, luka, tanda kemerahan, tidak pembengkakan
kelenjar skin dan bartolini, adanya pengeluaran pervaginam
 R/ Untuk mengkaji adanya varises, luka, tanda kemerahan, pembengkakan kelenjar
skin dan bartolini, adanya pengeluaran pervaginam atau tidak.
b. Perinium : Tidak ada bekas luka atau jahitan
R/ Untuk mengkaji adakah bekas luka jahitan atau tidak sehingga dapat menjadi
bahan evaluasi dalam proses persalinan
c. Anus : Tidak ad hemoroid
R/ Untuk mengkaji apakah ada hemoroid atau tidak.

II. Palpasi
 Leopold 1: Settinggi Pusat (23 cm), kepala pada bagian fundus
R/ Untuk memastikan ukuran TFU dan bagian fundus pada janin
 Leopold II : Punggung janin pada bagian kanan ibu dan bagian kecil janin disebelah
kiri bu
R/ Untuk menentukan bagian kiri dan kana pada perut ibu
 Leopold III : Bokong berada dibwah dan kepala belum memasuki PAP
R/ Untuk mengetahui bagian apa yang beradah dibawah dan apakah janin sudah
memasuki PAP atau belum
 Leopold IV : Kepala belum berada dibagian bawah
R/ Untuk mengetahui berapa bagian kepala yang sudah memasuki PAP

III. Auskultasi : DJJ 130 x/menit

R/ Untuk mengetahui adanya DJJ karena merupakan tanda pasti dari kehamilan.
Terdengarnya DJJ memnunjukkan bahwa janin dalam keadaan hidup

IV. Pemeriksaan Panggul

DS : 26 cm DK : 30 cm
KE : 20 cm DT : 11 cm
Lingkar Panggul : 85 cm
R/ Untuk mengetahui ukuran panggul, biasa dilakukan pada ibu kehamilan anak pertama.
Ukuran panggul diukur dari distansia tuberosum, distansia spinarum, distansia kristarum,
konjugata eksterna, dan lingkar panggul yang digunakan sebagai pertimbangan apakah ibu
dpat melahirkan secara normal atau tidak.
 V. Ekstermitas :
Pada eksteremitas atas tidak ada pembengkakan, luka, maupun oedem, tidak ada nyeri
raba
Pada eksteremitas bawah terdapat pembengkakan atau oedem pada bagian betis.
R/Untuk mengetahui adanya edema atau tidak, adanya varises atau tidak, reflek patella
positif atau negatif, betis merah, lembek dan keras.

C. Pemeriksaan Penunjang :
R/ : dengan melakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium, kita
sebagai bidan dapat lebih mengetahui faktor resiko yang mungkin terjadi.
 Pemeriksaan Hb : 12 gr/dl
R/ : Dengan melakukan pemeriksaan hemoglobin dapat mengetahui kondisi ibu yang
terkena anemia atau tidak. Anemia berbahaya bagi ibu hamil karena dapat meningkatkan
risiko perdarahan saat persalinan dan BBLR pada bayi.
 Pemeriksaan Protein Urin : Negative
R/ : Dengan melakukan pemeriksaan protein urin dapat mengetahui kondiri ibu saat hamil
yang memiliki faktor resiko preeklamsia, bahkan kelainan pada ginjal.
 Pemeriksaan Reduksi Urin : Negative
R/ : Dengan melakukan pemeriksaan reduksi urin pada ibu hamil, bidan dapat mengetahui
kondisi kadar gula darah pada ibu hamil. Kadar glukosa yang tinggi dapat menjadi indikasi
seorang ibu terkena diabetes getasional. Diabetes gestasional sangat berbahaya karena
dapat menyebabkan keguguran, bayi lahir premature, bayi lebih besar dari normal, operasi
Caesar,

3. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH & KEBUTUHAN

R/ Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan interpretasi
yang benar diatas data yang telah dikumpulkan yaitu dengan diagnosa kebidanan
Diagnosa
Ny. J, G1 P0 A0 , umur 26 tahun, hamil ... minggu, janin tunggal, hidup, intra uterin, letak memanjang,
punggung kanan, presentasi bokong, belum masuk PAP
Dasar :
DS :
- HPHT : ...
- Klien mengatakan ini kehamilan pertama
- Klien mengatakan tidak pernah mengalami abortus
 - Klien mengatakan susah BAB dan mengalami sulit tidur
- Klien mengatakan juga sering pusing, mengalami hidung tersumbat, sakit punggung, dan kram
kaki

DO :
- HPL :
- TTV normal dengan rincian:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5 ᵒC
Pernafasan : 18 x/ menit
Nadi : 80 x/ menit
- Tidak ada oedema
- Palpasi
o Leopold I : setinggi pusat (23 cm), kepala pada bagian fundus
o Leopold II : punggung janin pada bagian kanan ibu dan bagian kecil disebelah kiri ibu
o Leopold III : bokong berada di bawah dan kepala belum memasuki PAP
o Leopold IV :kepala belum berada di bagian bawah
- DJJ : 130 x/menit
Masalah :
Klien mengalami konstipasi dan insomia. Selain itu, klien mengalami pusing, kram kaki, sakit
punggung, dan hidung tersumbat.
R/ Hal-hal yang berkaitan dengan pengalaman klien yang ditemukan dari hasil pengkajian yang
menyertai diagnosa
Kebutuhan :
KIE mengenai cara mengatasi ketidaknyamanan kehamilan
R/ Hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien berdasarkan keadaan dan masalahnya

4. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

R/ Mengidentifikasi masalah atau diagnosa yang sudah diidentifikasi, maka dibutuhkan antisipasi
pencegahan serta pengawasan
- Tidak ada

5. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

- Tidak dilakukan
6. INTERVENSI
- Lakukan komunikasi interpersonal
- Baritahu hasil pemeriksaan
- Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan
- Ingatkan ibu tentang pola istirahat
- Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu
- Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan
- Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang

7. IMPLEMENTASI
a. Pada pukul 11.15 WIB menjelaskan kepada klien mengenai hasil pemeriksaan apabila hasil
dari pemeriksaan khusus dan umum normal dan tidak ada tanda menderita penyakit kronis.
b. Pada pukul 11.18 WIB memberikan KIE tentang penyebab konstipasi dan cara mengatasinya
seperti meningkatkan asupan serat, memperbanyak minum air putih minimal 8 gelas,
berolahraga ringan.
c. Pada pukul 11.28 WIB memberikan KIE tentang cara mengatasi sulit tidur di malam hari seperti
melakukan relaksasi
d. Pada pukul 11.40 WIB memastikan klien memahami seluruh isi KIE dengan melakukan kuis
ringan
e. Pada pukul 11.45 WIB mempersilahkan klien untuk pulang dan mengatakan pada klien bila
terdapat keluhan lagi diminta untuk melakukan kunjungan ulang

8. EVALUASI
Tanggal : 2019 Jam : 12.00 WIB
S : Klien mengatakan sudah memahami kondisi tubuhnya adalah normal dan tidak memerlukan
intervensi medis lebih. Klien juga telah memahami arahan yang telah diberikan bidan ketika KIE
tentang cara mengatasi konstipasi dan sulit tidur.
O : Keadaan Umum : baik kesadaran : Composmentis
Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 56 kg
Lila : 24 cm
Tanda tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Suhu : 36.4ᵒC
- Pernafasan : 22x/ menit
- Nadi : 73x/ menit
A : Ny. J G1P0A0

P : Menginformasikan klien untuk tidak perlu khawatir atas kondisinya dan meminta klien untuk
melakukan aktivitas fisik ringan, relaksasi, konsumsi bahan makanan berserat dan minum air
putih minimal 8 gelas/hari. Memberitahukan klien apabila keluhan berlanjut bisa melakukan
kunjungan ulang