MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH:
Yopen Mardiansyah (P0512022086)

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

2020/2021

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
karunia-nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dokumentasi keperawatan.

Dalam menyusun makalah ini, saya banyak menemui kesulitan dan hambatan sehingga saya
tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai pihak. dan
akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini.

Oleh karena itu saya ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu saya yang tidak dapat saya
sebutkan satu persatu.

Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan
bimbingan selama penyusunan makalah ini.

Segala kemampuan dan daya serta upaya telah saya usahakan semaksimal mungkin, namun
kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan.
Oleh karena itu, jika terjadi suatu kejanggalan itu datang nya dari saya dan jika terdapat
kebaikan itu datang nya dari allah selaku sang pencipta.
 saya mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis
berharap semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, aamiin

Bengkulu, januari2021

DAFTARISI

Judul makalah........................................................................................................................

Bab1 Pendahuluan

1.1 Latar belakang..................................................................................................................

1.2 Rumusan masalah............................................................................................................

Bab2 Isi

2.1 DokumentasiKeperawatan...............................................................................................

a.PengertianDokumentasiKeperawatan.................................................................................

b.Jenis-jenis dokumentasi keperawatan.................................................................................

c. Tujuan dokumentasi keperawatan......................................................................................

d.Manfaat dokumentasi keperawatan.....................................................................................

e.Fungsi dokumentasi keperawatan.......................................................................................

f. Dokumentasi berbasis elektronik…………………………………………………………

Bab3 Penutup

3.1 Kesimpulan......................................................................................................................

3.2 Saran................................................................................................................................

3.4 DaftarPustaka...................................................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latarbelakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang
yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari
kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti
perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi
konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam
dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.

Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang
sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi
keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan
lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan
metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang
dikenal sebagai proses keperawatan.

Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling

terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan
profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik
maupun aspek hukum.

Dokumentasi merupakan suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan
untuk menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan,
mengevaluasi tindakan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggung
jawabkan secara moral dan hukum. Pendokumentasian keperawatan tertulis (paper-based
documentation) di Indonesia saat ini dilaporkan mutunya masih rendah. Sebagian perawat
merasa terbebani dengan waktu yang dihabiskan dalam proses dokumentasi.

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting. Namun pada realitanya

dilapangan, dokumentasi keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan
konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai. Contohnya
dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat
mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek. Dengan
adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi
perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian.
1.2 Rumusan masalah

1)Apaitudokumentasikeperawatan?

2)jenis-jenis dokumentasi

3)tujuan dokumentasi keperawatan

4)manfaat dokumentasi keperawatan

5) fungsi dokumentasi keperawatan

6) dokumentasi berbasis elektronik

BAB II

ISI

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a.   Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum.

Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video
klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali
( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien
( Informed Concent ).

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih

klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan. .

Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai
berikut :

1.    Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada
setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.

2.    Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan,
pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan
menjadi umpan balik selanjutnya.

3.    Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

b. jenis-jenis dokumentasi

1. Source Oriented Record (SOR)

Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber informasi yang

diperoleh dari catatan atau sumber informasi pencatatan dari orang lain.

Dibutuhkan beberapa sumber informasi pencatatan dari seluruh anggota tim kesehatan
untuk kemudian dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan dokumentasi pencatatan ini nantinya
akan digunakan oleh masing-masing anggota tim kesehatan.

Sebagai contoh, setiap anggota tim kesehatan yang terdiri dari dokter, perawat, bidan,
ahli gizi, fisioterapi dan lainnya membuat catatan terhadap tindakan keperawatan pada
pasien.

Catatan dokter akan dibuat oleh dokter, catatan keperawatan akan dibuat oleh
perawat, catatan bidan akan dibuat oleh bidan, catatan ahli gizi akan ditulis oleh ahli gizi dan
catatan fisioterapi akan dibuat oleh fisioterapi.

 Komponen dalam model dokumentasi SOR

 Lembar penerimaan berisi mengenai biodata.
 Lembar instruksi dokter.
 Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis.
 Catatan perawat.
 Catatan dan laporan khusus.

2. Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi keperawatan problem oriented record (POR) mempunyai orientasi pada

masalah klien. Pencatatan atau dokumentasi POR dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed untuk
pertama kalinya di Amerika Serikat.
Format yang digunakan untuk mempermudah proses dokumentasi yang terintegrasi sehingga
semua petugas atau anggota tim kesehatan dapat mencatat observasinya dari daftar masalah.

Komponen dalam Model Dokumentasi POR

 Data dasar. Berisi tentang semua informasi mengenai klien.

 Daftar masalah. Berisi mengenai hasil analisis terhadap perubahan data.

3. Charting By Exception (CBE)

Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya melakukan pencatatan naratif dari
hasil pengkajian yang menyimpang berdasarkan data normal.

Model pendokumentasian seperti ini dapat menghemat waktu karena hanya fokus
terhadap data terpenting, pencarian data yang mudah, proses pencatatan bisa secara langsung
ketika memberikan asuhan keperawatan, pengkajian terstandar, komunikasi yang efektif antar
tenaga kesehatan, dan lebih terjangkau.

Komponen dalam Model CBE

 Lambar alur atau flowsheet.

 Pencatatan dilakukan berdasarkan standar praktik.
 Format dokumentasi mudah untuk dijangkau. Biasanya diletakkan di tempat tidur
pasien.

4. Problem Intervention & Evaluation (PIE)

Model dokumentasi PIE ini berorientasi pada proses keperawatan serta diagnosa
keperawatan. Pendekatan menggunakan model dokumentasi PIE ini sangat tepat untuk
diberikan pada asuhan keperawatan primer.

Pendokumentasian pada klien akut dapat dicatat kapan klien masuk, pengkajian
sistem tubuh, dan setiap hari diberi tanda PIE. Tindakan selanjutnya akan dilakukan oleh
Perawat Associate (PA).

5. Process Oriented System (POS)

Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan FOKUS adalah model
dokumentasi berorientasi pada proses keperawatan yang dimulai dari pengumpulan data,
diagnosis, penyebab, definisi karakteristik sesuai dengan kondisi klien.

Pencatatan pada model dokumentasi Fokus atau POS ini menggunakan format penulisan
DAR (Datum, Action, Response).

 Datum. Data berupa subjektif dan objektif.

 Action. Tindakan keperawatan segera.
 Response. Respon klien terhadap tindakan yang diberikan.
6. Core Documentations
Model dokumentasi pusat atau core adalah bagian terpenting dalam sistem
dokumentasi keperawatan. Penulisan dalam pencatatan model
dokumentasi core menggunakan format DAE (Datum, Action, Evaluation).

 Datum. Data berupa subjektif dan objektif.

 Action. Tindakan keperawatan segera.
 Evaluation. Evaluasi kepada klien terhadap tindakan yang diberikan.

c. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan
tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak
manfaat dan penggunaannya.

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :

1.    Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,

2.    Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :

 Bukti kualitas asuhan keperawatan

 Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
 Informasi terhadap perlindungan individu
 Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
 Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
 Pengurangan biaya informasi
 Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
 Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
 Informasi untuk murid
 Persepsi hak klien
 Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien
 Suatu data keuangan yang sesuai
 Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,

Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :

 menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam

asuhan keperawatan
 terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat  atau pihak lain
melalui komunikasi tulisan.
 Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
 Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
 Perawat mendapat perlindungan secara hukum
  Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan
standar asuhan keperawatan.

d. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek :

1.    Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap,
jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya
dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.

2.    Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana
masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan
keparawatan.

3.    Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang

berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang
ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.

4.    Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum,

sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan
atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

5.    Pendidikan

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut

kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6.    Penelitian
 Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.

7.    Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat
diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan,
guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan
mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih
tinggi.

e. fungsi dokumentasi keperawatan

Fungsi pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:

 Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.
 Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
 Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan
kepada klien.
 Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
 Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
 Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.

f. dokumentasi berbasis elektronik

Sistem dokumentasi keperawatan secara elektronik merupakan sistem yang baik,

banyak tindakan keperwatan yang membutuhkan waktu yang lama, ini tentunya mengurangi
waktu perawat dalam menulis dan membuat perawat lebih caring terhadap klien namun ini
menjadi tantangan bagi perawat dalam memenuhi kebutuhan klien berbagai hambatan yang
dapat dialami seperti sumber daya manusia, perlunya pelatihan dan sistem pelayanan dirumah
sakit dalam penggunaan sistem informasi manajemen.

Dokumentasi keperawatan yang berbasis teknologi/elektronik sangat diperlukan di era

modern saat ini disamping dapat memberikan keakuratan data kepada klien serta perencanaan
untuk megahasilkan kualitas dan kinerja perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang
baik. Sebagai pelaksana pelayanan kesehatan, rumah sakit juga sangat terbantu dengan
adanya sistem dokumentasi keperawatan secara elektronik karena dapat menyediakan akses
yang cepat dalam memberikan informasi, meminimalkan potensi kehilangan atau informasi
yang rusak, menekan anggaran biaya yang dikeluarkan. Dapat mengurangi resiko kesalahan
dalam melakukan intervensi, membantu dalam memenuhi pertanggungjawaban dokumentasi
melalui akurasi informasi dan data pasien, memudahkan data epidemiologi, meningkatkan
komunikasi dalam pertukaran informasi serta koordinasi diantara perawat dan anggota tim
kesehatan lainya, meningkatkan keselamatan pasien dengan mengurangi kesalahan medis.
 Pendokumentasian asuahan keperawatan berbasis teknologi ini juga dapat memacu
kemajuan perawat, tenaga kesehatan lain, Rumah sakit memiliki daya saing yang tinggi
karena dapat mengurangi resiko kesalahan asuhan keperawatan sehingga meningkatkan
kualitas keselamatan klien.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan Dokumentasi
Keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Dokumentasi keperawatan. Dalam
pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:

 Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).

   Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
 Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
 Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
   Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
 Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
 Sistem dokumentasi Core.

Oleh karena itu kita sebagai tenaga medis khususnya dibidang keperawatan diharapkan
mengerti serta tau dalam pembuatan dan pentingnya Dokumentasi keperawatan.

3.2 Saran

Penulis berharap kepada mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-
model dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian
keperawatan,agar tidak terjadinya kesulitan serta kesalahan dalam pendokumentasian
keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP
Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika

http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/28/dokumentasi-keperawatan/

http://sosyamonaseprianti.blogspot.com/2011/06/prinsip-prinsip-dokumentasi-proses.html

http://tongkal09.wordpress.com/2010/04/18/dokumentasi-keperawatan/

Sabarguna dan Sumarni. 2003. Sumber Daya Manusia Rumah Sakit. Yogyakarta : Konsorsium
Rumah Sakit Islam Jateng - DIY