TUGAS STUDI KASUS

PKK KEPERAWATAN KRITIS

Disusun Oleh :

Studi kasus ini Diajukan Untuk Memenuhi Pkk Keperawatan kritis

Semester V

NAMA : RINI K

NIM : P00320018042

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

A. Definisi

Definisi stroke menurut WHO Task Force in Stroke and other Cerebrovascular Disease
(1989) adalah suatu gangguan disfungsi neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau setidak-tidaknya
secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan
daerah fokal otak yang terganggu (WHO, 1989).

Menurut Batticaca (2008; 56), Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi
gangguan perdarahan di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.

Stroke secara umum merupakan defisit neurologis yang mempunyai serangan mendadak
dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari terganggunya pembuluh darah otak (Hudak dan
Gallo, 1997) .

B. Etiologi

Menurut Batticaca (2008; 56), Stroke hemoragik umumnya disebabkan oleh adanya
perdarahan intracranial dengan gejala peningkatan tekana darah systole > 200 mmHg pada
hipertonik dan 180 mmHg pada normotonik, bradikardia, wajah keunguan, sianosis, dan
pernafasan mengorok. Penyebab stroke hemoragik, yaitu :

1. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak.

2. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak.

3. Adanya sumbatan bekuan darah di otak.

 C. Tanda dan Gejala

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah
jaringan otak yang terkena.Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama
aktivitas.Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih
buruk dari waktu ke waktu.Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:

1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).

2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.

3. Kesulitan menelan.

4. Kesulitan menulis atau membaca.

5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau
kadang terjadi secara tiba-tiba.

6. Kehilangan koordinasi.

7. Kehilangan keseimbangan.

8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah
satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.

9. Mual atau muntah.

10. Kejang.

11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau
kesemutan.

12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

 D. Patofisiologi

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang
membentuk sirkulus Willisi : arteria karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau semua
cabang-cabangnya. Apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka akan
terjadi infark atau kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri
menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut.Mungkin terdapat
sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. Dapat juga karena keadaan penyakit pada
pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh
darah dan terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya
syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atau infeksi pembuluh
ektrakranium dan ruptur vaskular dalam jaringan otak. (Sylvia A. Price dan Wilson, 2006)

E. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Batticaca (2008; 60), Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan
adalah :

1. Laboratorium : darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan serebrospinal, analisa gas
darah, biokimia darah, elektolit.

2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan juga untuk
memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.

3. Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasi penyakit arteriovena ( masalah sistem

arteri karotis ) .

4. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan atau obstruksi arteri.

5. MRI ( magnetic resonance imaging ) : menunjukan daerah yang mengalami infark,

hemoragik ).

6. EEG ( elektroensefalogram ) : memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

 7. Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosit
serebral ; klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.

F. Penatalaksanaan Medis

( Sylvia dan Lorraine, 2006 ). Penatalaksanaan penderita dengan stroke hemoragik adalah
sebagai berikut :

1. Posisi kepala dan badan atas 20 – 30 derajat, posisi miring apabila muntah dan boleh
mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
oksigen sesuai kebutuhan.

3. Tanda – tanda vital diusahakan stabil.

4. Bed rest.

5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia.

6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu kateterisasi.

8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan
glukosa murni atau cairan hipotonok.

9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK.

10. Nutrisi peroral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. apabila kesadaran menurun
atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.

11. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor,

antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi, dan tindakan pembedahan,
menurunkan TIK yang tinggi.
 G. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan, diagnosa
medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.

b. Keluhan utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat
kesadaran.

c. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai
tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di

dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan
penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif, dan koma.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat – obat antib koagulan, aspirin, vasodilator,
obat – obat adiktif, kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien,
seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat
merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini
dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
 e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya
riwayat stroke dan generasi terdahulu.

f. Riwayat psikososiospiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan

perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku
klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons
emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam
keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul
seperti ketakutan akan kecemasan, rasa cemas, rasa tidakmampuan untuk melakukan aktivitas
secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan untuk
berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri menunjukkan klien merasa
tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Dalam pola penanganan
stres, klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses
berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Dalam pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya
jarang melakukan ibadah spritual karena tingkah laku yang tidak stabil dan
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

g. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

2. Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami gangguan

yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia. Tanda – tanda vital :
TD meningkat, nadi bervariasi.

a. B1 (breathing)

Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan obat bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compas mentis, peningkatan inspeksi pernapsannya tidak
ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak
didapatkan bunyi napas tambahan.

b. B2 (blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskulardidapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang

sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi
hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg.

c. B3 (Brain)

Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak dapat membaik sepenuhnya.
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya.

d. B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinesia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan
kandunf kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine
eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan
teknik steril. Inkontinesia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

e. B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada
pasien akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinesia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.
 f. B6 (Bone)

Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

1. Pengkajian tingkat kesadaran

Pada klien lanjut usia tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat
latergi, stupor, dan semikomantosa.
2. Pengkajian fungsi serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus
frontal, dan hemisfer.
3. Pengkajian saraf kranial
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
4. Pengkajian sistem motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan / kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
5. Pengkajian refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa
hari refleks fisiologi akan muncul kembali di dahului dengan refleks patologis.
6. Pengkajian sistem sensori
Dapat terjadi hemihipertensi.

h. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan aterosklerosis aorta

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasu serebral

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular

4. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.

6. Bersihanjalan napas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuscular
 DAFTAR PUSTAKA

Rindang Tri Ayu.

https://www.academia.edu/5466449/laporan_pendahuluan_stroke_Hemoragik_SH (diakses 02
Desember pukul 16.33 WITA)

SDKI
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Ny. W
2. Umur : 33 Tahun
3. Alamat : Baruga
4. Pekerjaan : IRT
5. Agama : Islam
6. Tanggal masuk RS : 8 desember 2020
7. Nomor Rekam Medis : -
8. Diagnosa Medis : stroke

B. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan utama klien masuk ICU:
 Keluarga klien mengatakan klien jatuh dari kamar mandi dan tidak sadarkan diri

2. Riwayat Penyakit Sekarang (yi sejak klien mengeluhkan gejala pertama ketika di rumah sampai
klien dibawa ke Rumah Sakit karena keluhan tersebut tidak berkurang/malah bertambah parah):
 Klien di diagnosa menderita penyakit stroke

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

a. Apakah klien pernah dirawat di Rumah Sakit: Ya/tidak.
4. Riwayat Sosial:
a. Apakah klien merokok : Ya/tidak. Apakah klien
b. mengkonsumsi analgetik : Ya/tidak.
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
 Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dikeluarga
C. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
1. AIRWAY
 Bebas : Ya/tidak
 Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir) : Ya/tidak
 Kejang : Ya/tidak
2. BREATHING
 Spontan : Ya/tidak
 Takipnea (Nafas cepat) : Ya/tidak
 Wheezing (mengi) : Ya/tidak
 Apnea(henti nafas sementara) : Ya/tidak
 Dispnea (susah nafas) : Ya/tidak
 Nampak terdengar suara nafas klien yaitu ngorok/gurgling
3. CIRCULATION
 Nadi : kuat
 Kulit : normal
 Perdarahan : ya/tidak
 Turgor : elastis/inelastis
 CRT : 2 /detik
4. DISABILITY
 GCS :5
  Kesadaran : koma
 Pupil : Miosis(pupil mengecil)
 Reflek cahaya : (+/+) / (-/-)
 Motorik : Hemiparese (lumpuh) / hemiplegi (kelemahan)
 Kekuatan otot :..........................................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Kepala dan Leher :
a. Bagian kepala atas
 Hematom/post trauma : Ada/tidak
 Tipe rambut : halus
 Distribusi rambut : tebal
 Warna rambut : hitam
 Alopesia (kebotakan) : Ada/tidak
b. Mata
 Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya/tidak
 Sklera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
 Conjungtiva anemis (pucat) : (-/-)
c. Telinga
 Cerumen : Ada/tidak .
d. Terpasang alat bantu dengar: Ya/tidak.
e. Malar / Pipi
 Acne (jerawat) : Ada/tidak.
f. Hidung :
 Nafas cuping hidung : Ada/tidak
 Pilek :Ya/tidak
 Terpasang alat bantu nafas: ya / tidak.
g. Bibir dan Mulut
 Sianosis : Ya/tidak
 Sariawan : Ya/tidak
 Gigi palsu : Ada/tidak
 Mukosa bibir : lembab/kering
 Gangguan gigi dan gusi :Ada/tidak.
h. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Ada/tidak.
 Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba/tidak
 Nadi karotis : Teraba/tidak
2. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)
 Inspeksi
 Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Ya/tidak
 Luka parut (post operasi jantung) : Ya/tidak

 Palpasi
 Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya/tidak
 Perkusi
 Redup (normal) : Ya/tidak
 Auskultasi
 Bising jantung : Ada/tidak
  Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada/tidak, reguler/irreguler
b. Pulmonal
 Inspeksi
 Retraksi (normalnya tidak ada) : Ya/tidak
 Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
 Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya/tidak
 Palpasi
 Krepitasi (suara retakan tulang) : Ya/tidak
 Vocal fremitus kanan kiri sama : Ya/tidak
 Perkusi
 Sonor (normal) : Ya/tidak
 Auskultasi
 Wheezing/mengi : Ya/tidak
 Ronchi : Ya/tidak
 Vesikuler (normal) : Ya/tidak
3. Abdomen
a. Inspeksi :
 Datar/cembung : Ya/tidak
 Bekas operasi : Ada/tidak
b. Auskultasi
 Peristaltik :..........x/menit
c. Palpasi:
 Massa : Ada/tidak
 Turgor kulit : Elastis/inelastis
 Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada/tidak
d. Perkusi:
 Timpani : Ada/ tidak
4. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
 Edema : Ada / tidak
 Infus:
 Terpasang : Di lengan dextra/sinistra
 Jenis infus : .......................................
 Faktor tetesan : ............tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : Ada/tidak
 Nadi radialis (pergelangan tangan) :..........x/menit
 Palmar (telapak tangan) : Pucat/kemerahan
 Kekuatan otot : Kuat/lemah
 CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya/tidak
 Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+) / (-/-)
 Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
 Deformitas (kelainan bentuk) : Ada/tidak
 Fraktur : Ada/tidak.
b. Inferior (bawah):
 Edema : Ada/tidak
 Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat/dingin
 Kekuatan otot : Kuat/lemah
 Refleks patela : (+/+) / (-/-)
 Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
5. Pengkajian Nutrisi
a. A (Antropometri) meliputi BB,TB,IMT:
 BB:60
 TB:150
 IMT:
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
-
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
 Rambut : baik
 Kulit : normal
 Mukosa : lering
d. D (Diet) meliputi jenis makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
-
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
 lemah
f. F (Factor) meliputi penyebab kenapa klien dirawat:
 Klien jatuh dikamar mandi dan tidak sadarkan diri
 Mengalami penurunan kesadaran
 KLASIFIKASI DATA

DS:

 Kelurga klien mengatakan bahwa klien jatuh dari kamar mandi dan tidak sadarkan diri
 Keluarga klien mengatakan bahwa klien ada riwayat hipertensi

DO:

 Nampak jalan nafas klien tidak paten

 Nampak jalan nafas klien terdengar bunyi ngorok atau grugling
 Nampak klien kesadaran hilag/koma
 Nampak GCS 5
 Napak tingkat kesadaran koma
 Nampak CRT 2 detik
 Tanda-tanda vital:
 TD : 170/110 mmHg
 RR : 22 x/menit
 N : 80 x/menit
 S : 38 0c
 ANALISA KEPERAWATAN

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS: Penurunan Risiko aspirasi
 Kelurga klien Kesadaran
mengatakan bahwa
klien jatuh dari kamar
mandi dan tidak
sadarkan diri Risiko aspirasi
 Keluarga klien
mengatakan bahwa
klien ada riwayat
hipertensi
DO:
 Nampak jalan nafas
klien tidak paten
 Nampak jalan nafas
klien terdengar bunyi
ngorok atau grugling
 Nampak klien
kesadaran hilag/koma
 Nampak GCS 5
 Napak tingkat
kesadaran koma
 Nampak CRT 2 detik
 Tanda-tanda vital:
 TD : 170/110
mmHg
 RR : 22
 x/menit
 N : 80
x/menit
 S : 38 0c

DIAGNOSA KEPERA WATAN

1. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

1. Risiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN JALAN
berhubungan keperawatan selama 1x24 NAFAS
dengan penurunan jam maka tingkat aspirasi
kesadaran menurun dengan criteria Observasi:
hasil:  Monitor pola afas
1. Tingkat kesadaran (frekuensi,kedalaman,usa
dari menurun ha napas)
menjadi meningkat  Monitor bunyi napas
2. Kelemahan otot daro tambahan( mis: gurgling
meningkat menjadi Terapeutik:
menurun  Pertahanka jalan nafas
3. Gurgling dari dengan head-tilt da chin-
meningkat menjadi lif
menurun  Posisika semi fowler atau
4. Akumulasi secret fowler
dari meningkat  Berikan oksigen. Jika
menjadi menurun perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupa caira
2000ml/hari
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL/ IMPLEMENTASI EVALUASI

JAM
1. Risiko aspirasi Kamis, 10/12/2020 - Memoitor pola S:
berhubungan afas - keluarga
dengan 14:00 (frekuensi,keda klien
penurunan laman,usaha mengatakan
kesadara nafas) klien belum
- Memoitor sadar
bunyi nafas - Keluarga
tambahan( mis. klien
gugrling) mengatakan
- Memonitor sudah tidak
adanya sputum ada suara
- Mempertahank ngorok/gurg
an jalan nafas ling
dengan head- O:
lilt dsn chin-lif  Nampak
- Memposisika klien masih
klien semi mengalami
folwer atau kehilanga
fowler sadar
- Memberikan  Nampak
oksigen suara afas
tambahan
sudah tidak
ada
 Namoak
GCS 5
 Nampak
tigkat
 kesadaran
masih koma
 Nampak
CRT 2
detik
 Tanda-
tanda vital:
- TD:170/110
mmHg
- RR:22x/me
nit
- S:380c
- N:80x/menit
O:
 Masalah
belum
teratasi
P:
 Intervensi
dilanjutkan
 STANDAR HEAD TIIL – CHIN LIFT
PROSEDUR
OPERASIONAL
DEFINISI Merupakan tindakan yang dilakukan untuk membuka jalan
nafas dari sumbatan
INDIKASI DAN 1. Pada penderita nukan dengan kecurigaan patah tulang
KONTRA INDIKASI leher
2. Pada penderita tanpa cedera kepala
3. Pada penderita tanpa cedera tulang belakang
4. Pada jalan penderita yang tertutup oleh lidah pasien
PERSIAPAN ALAT memberitahu dan menjelaskan kepada keluarga dan pasien
DAN BAHAN mengenai prosedur yang akan dilakukan
PROSEDUR 1. Memakai hadscoon
TINDAKAN 2. Memposisikan pasien terlentang
3. Memeriksa apaka korban mengalami fraktur servikal
dengan indicator: adanya cedera kepala,keluar darah dari
telinga dan idung,mata lebar,dan/atau cedera tulang
klavikula.
4. Meletakka satu tangan didahi dan letakkan ujung jari
tangan (jari telunjuk dan jari tengah) dibawah daerah
tulang pada bagian tengah rahang bawah pasien (dagu)
5. Menengadahkan kepala dengan menekan perlahan dahi
pasien
6. Menggunakan ujung jari untuk menngangkat dagu dan
menyokong rahanng bagian bawah, jangan menekan
jaringan lunak dibawah rahang karna dapat menimbulkan
obstruksi jalan nafas
7. Mengusahakan mulut agar tidak tertutup.gunakan ibu jari
untuk menahan dagu supaya bibir bawah pasien tertarik
kebelakang
8. Kemudian lihat mulut pasien apakah ada beda asing
yakni menyumbat jalan nafas, jika ada. Maka lakukan
 tindakan finger swab
DOKUMENTASI 1. Kaji respon pasien
2. Kaji pola nafas,apakah ada sumbatan lagi

ASPEK KESELAMATA PASIEN

Aspek keselamatan yang harus diperhatikan dalam membuka jalan nafas pasien yaitu melakukan
secara hati-hati,teliti,tanggap da tepat dan jika pasien dicurgai cedera servikal maka tidak bole
diberikan head llit-chin lit akan tetapi diberikan teknik jaw-trust untuk menghindari cedera yang
lenih serius.