Sa USS ida HTN CUMdan Tujuan SKP 1 identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jka pasien dalam terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan Jat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kemar tidur, berpindah lokasi m lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas dir, atau i situasi lainnya. s2) maksud dan tujuan standar ink: pertama, memastikan ketepatan pasien ‘menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan ‘atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Sdentifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling 2 (dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggel lshir, “tekam medis, nomor induk kependudukan atau bentuk lainnya (misalnya, QR code). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikes! ‘Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah & di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan dan lainnya. ‘bentuk identifikasi harus dilakuken daiam setiap keadaan terkait - kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum sn radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan sesu pengembilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasijantung, -radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma PERALATAN PELAYANAN BEFISIKO TINGG! a7Elemen Penilaian Telusur Telusur Surfok Skor SKP 1 1. Ada regulasi R | Regulasi tentang Pasien pre 10 yang mengatur pelaksanaan hemodialisis pelaksanaan identifikasi pasien o identifikasi pasien. (R) 2. Identifikasi pasien | D | Bukti pelaksanaan | Pada Pasien 10 dilakukan dengan tentang identitas | hemodialisis 5 menggunakan pasien pada semua 0 inimal 2 (dua) berkas RM, identitas identitas dan pasien tercetak tidak boleh dengan minimal menggunakan menggunakan 2 nomor kamar (dua) dari 4 (empat) pasien atau lokas| identitas: pasien dirawat 1) nama pasien | sesuai dengan sesuai KTP-e| | regulasi rumah 2) tanggal lahir sakit. (D.0.W) 3) nomor rekam medis 4) nomor induk kependudukan © | Lihat pelaksanaan | Lihat pelaksanaan | | identitas pasien identitas pada label obat, _| pasien sebelum rekam medis, resep, | hemodialisis makanan, spesimen, permintaan dan hasil laboratorium/ radiologi W | © Staf unit Di Unit hemodialisis pelayanan | = Staf klinis * Pasien/keluarga 138 ‘SURFOK: SURVE] TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISKKO TINGS: LL a© | Lihat pelaksanaan | Lihat pelaksanaan Identifikasi identitas sebelum tindakan, | pasien sebelum Prosedur diagnostik | hemocialisis dan terapeutik. Identifikasi minimal menggunakan 2 (dua) identitas dari 4 lempat) identitas pasien, identifikasi dilakukan secara verbal atau visual Th Ts ous W | © Staf klinis Di Unit hemodialisis + Pasien/keluarga S | Peragean Di Unit hemodialisis pelaksanaan identifikasi pasien TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BEISIKO TINGG! 139 T5. Pasien © | Lihat pelaksanaan | Lihat pelaksanaan | 10 dildentifikast identifikasi sebelum | identitas 5 sebelum pemberian pasien sebelum 0 pemberian radioterapi, hemodialisis radioterapi, menerima menerima cairan intravena, cairan intravena, hemodialisis, hemodialisis, pengambilan darah pengambilan atau pengambilan darah atau ‘spesimen lain, pengambilan katerisasi jantung, | Di Unit hemodialisis spesimen prosedur radiologi lain untuk diagnostik, dan Di Unit hemodialisis pemeriksaan pasien koma Minis, Kateterisasi Jantune, W | © Stafklinis prosedur + Pasien/keluarga radiologi diagnostik, S | Peragaan dan identifikasi pelaksanaan terhadap pasien identifikasi pasien koma. (O,W,S) 140 SURFOK: SURVEI TERFOKUS PERALATAN PELAVANAN BERISIKO ————$L———LSASARAN 3: MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS) ir SKP 3 h_sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan nan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 obat jika salah penggunaannya dapat membahayakan pasien, bahkan nya dapat menyebabkan kematian atau kecacatan pasien, terutama yang periu diwaspadai. Obat yang perlu diwaspadai adalah obst yang idung risiko yang meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat Ikan kerugian besar pada pasien. yang perlu diwaspadai terdiri atas: ‘bat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau kemoterapeutik; ‘obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama | (look arike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac | atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM); elektrolit konsentrat: potosium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih besar dari 3 mmol/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau lebih elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium klorida dengan konsentrasi 1 mEq/ml atau lebih, dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40% atau lebih, ik obat yang termasuk dalam kelompok NORUM. Nama-nama yang AgKan ini umumnya menjadi sebab terjadi medication error di seluruh Penyebab hal ini adalah ‘pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai: ada produk baru; kemasan dan label sama; indikasi klinis sama; bentuk, dosis, dan aturan pakal sama; ‘teradi salah pengertian waktu memberikan perintah, TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISKO TING! TDaftar obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) tersedia di bert organisasi kesehatan seperti the World Health Organization (WHO) dan Inst for Safe Medication Practices (ISMP), di berbagai kepustakaan, serta pengalay rumah sakit dalam hal KTD atau kejadian sentinel Kesalahan dapat terjadi jika petugas tidak memperoleh orientasi cukup baik di uw perawatan pasien dan apabila perawat tidak memperoleh orientasi cukup a saat keadaan darurat. Cara paling efektif untuk mengurangi atau menghilangh kejadian ini adalah dengan menetapkan proses untuk mengelola obat yang diwaspadai (high alert medication) dan memindahkan elektrolit konsentrat area layanan perawatan pasien ke unit farmasi (lihat juga PKPO 3.2). Rumah sakit membuat daftar semua obat high alert dengan mengguna informasi atau data yang terkait penggunaan obat di dalam rumah sakit, d tentang “kejadian yang tidak diharapkan” (adverse event) atau “kejadian ny cedera” (near miss) termasuk risiko terjadi salah pengertian tentang Nama O! Rupa Ucapan Mirip (NORUM). Informasi dari kepustakaan seperti dari inst Jor Safe Medication Practices (ISMP), Kementerian Kesehatan, dan lainnya. Ot obat ini dikelola sedemikian rupa untuk menghindari kekuranghati-hatian dat menyimpan, menata, dan menggunakannya termasuk administrasinya, cont dengan memberi label atau petunjuk tentang cara menggunakan obat deni benar pada obat-obat high alert. Untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai, rumah sekit per menetapkan risiko spesifik dari setiap obat dengan tetap memperhati aspek peresepan, menyimpan, menyiapkan, mencatat, menggunakan, sel monitoringnya. Obat high olert harus disimpan di instalasi farmasi. Bila rumah sal ingin menyimpan di luar lokasi tersebut, disarankan disimpan di unit/depo farm: yang berada di bawah tanggung jawab apoteker. Elemen Penilaian Telusur | Telusur Surfok Skor SKP 3 1. Ada regulasi R | — Regulasitentang | Regulasitentang | 10 | Th tentang penye- obat yang perlu | obat pelayanan - |= dian, penyim- | di waspadai hemodialisis yang | 0 | TF panan, pena- periu di waspadai tan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R) 1a SURFOX: SURVE! TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO TINGS J aT Rumah sakit Bukti pelaksanaan | Lihat heparin/ 10 | TL mengimplemen- tentang penyediaan, | antikoagulan lain. | 5 | TS tasikan regu- penyimpanan, o |r fasi yang telah penataan, dibuat (DW) penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu diwaspadal + Apoteker/TTk — | Di Unit hemodialisis © PPIA dan staf perawat + Staf klinis Bukti tentang daftar | Buktitentang daftar | 10 | TL obat yang perlu. | obat pelayanan 5/18 diwaspadai hemodialisis yang | 0 | TT perlu diwaspadai. Lihat pelaksanaan penggunaan daftar | Lihat pelaksanaan obat di unit terkait | penggunaan daftar obat di Unit + PPA, hemodiaiisis + Staf unit pelayanan Di Unit hemodialisis (Apoteker/TTK) + Staf klinis Bukti tentang, Lihat hepatin/ 10| Th daftar obat yang | antikoagulanlain, | 5 | TS perlu diwaspadai_ | Protamin sulfat, o jar ditempat penyimpanan obat. | Lihat pelaksanaan di Unit hemodialisis Uhat pelaksanaan | Di Unit hemodialisis tempat penyimpanan ‘obat yang perlu diwaspadai 143] Woe PPA + Staf unit pelayanan (Apoteker/TTk) | ‘SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO IINFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN Standar SKP 5. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksan; “evidence-based hand ‘Aygiene guidelines” untuk menurunkan risiko infeksi ter layanan kesehatan Maksud dan Tujuan SKP 5, Pencegehan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan di lingku fasilitas kesehatan. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan Kesehatan mene keprihatinan bagi pasien dan petugas kesehatan. Secara umum, infeksi te Pelayanan kesehatan terjadi di semua unit layanan kesehatan, termasuk in saluran kencing disebabkan oleh kateter, infeksi pembuluh/aliran darah te Pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan infeksi paru-paru te penggunaan ventilator, Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan infeksi lainnya ad dengan menjaga kebersihan tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersi tangan (hand hygiene) tersedia dari World Health Organization (WHO). Rut sakit mengadopsi pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) dari WHO ini unt Gipublikasikan di seluruh rumah sakit. Staf diberi pelatihan bagaimana melakul uci tangan dengan benar dan prosedur menggunakan sabun, disinfektan, si hhanduk sekall pakai (towel), tersedia di lokasi sesuai dengan pedoman (Iihatj PPI9), 144 ‘SURFOK: SURVEI TERFOKUS PERALATAN PELAVANAN BERISIKO TINGS? LLa i en Penilaian Telusur Telusur Surfok | Skor SKP 5S R | Regulasitentang | Regulasitentang | 10 | TL kebersihan tangan_ | kebersihantangan | - | - (hand hygiene) (hand hygiene) oft pelayanan hemodialisis D | Buktipelaksanakan | Bukti pelaksanakan | 10 | TL program kebersihan | program kebersihan | 5 | TS tangan (hand tangan (hand oom hygiene) di seluruh | hygiene) di unit rumah sakit hemodialisis Ww | Staf rs ci unit hemodialisis © | Lihat pelaksanaan | Lihat pelaksanakan | 10 | TL program kebersihan | program kebersihan | 5 | 1S tangan (hand tangan (hand 0 | tr hygiene) diseluruh | hygiene) di unit rumah sakit hemodialisis W | Staf RS di unit hemodialisis S| Peragaan cuci di unit hemodialisis tangan BTERFOKUSPERALATANPELAANAN BERSKOTNGGH apPenilaian Telusur Telusur Surfok | Skor SKP 5 da regulasi R | Regulasitentang | Regulasitentang | 10 | TL tang pedo- kebersihan tangan | kebersihan tangan | - | - kebersinan (hand hygiene) (hand hygiene) o}t pelayanan hemodialisis D | Buktipelaksanakan | Bukti pelaksanakan | 10 | TL Program kebersihan | program kebersihan | 5 TS tangan (hand tangan (hand oT hygiene) di seluruh | hygiene) di unit rumah sakit hemodialisis WW | staf rs ci unit hemodialisis © | Lihat pelaksanaan | Lihat pelaksanakan | 10 | TL program kebersihan | program kebersihan | 5 | 1S tangan (hand tangan (hand 0 | tr hygiene) diseluruh | hygiene) di unit rumah sakit hemodialisis PPISEP3). | w | stafRs di unit hemodialisis 0,5) Peragaan cuci di unit hemodialisis tangan = TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISKO TINGG! a 454. Ada bukti staf | w | Stat Rs Diunit hemodiatisis | 10 melaksanakan 5 lima saat cuci © | Lihat pelaksanaan | Di unit hemodialisis | 0 tangan. (WS) fasilitas untuk cuci ‘tangan (1 tempat tidur satu handrub), lat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan, S| Peragaan cuci Di unit hemadialisis tangan 5. Prosedur Ww | staf Rs Diunit hemodiatisis | 10 isinfeksi di 5 rumah sakit © | Lihat pelaksanaan | Diunit hemodialisis | 0 Gilakukan sesuai fasilitas untuk dengan regulasi disinfeksi dan (lihat juga PPS pelaksanaan EP 1 dan EP 3). disinfeksi (W,0S) S | Peragaan disinfeksi, | Diunit hemodialisis sesuai dengen PPI9 EP 1 dan EP 3 6. Ada bukti D | Buktipelaksanaan | Bukti pelaksanaan | 10 rumah sakit tentang evaluasi | tentang evaluasi 5 melaksanakan upaya menurunkan | upaya menurunkan | 0 evaluasi angka infeksi. angka infeksi di unit tethadap upaya hemodialisis menurunkan angka infeksi_ =| W | * Komite/Tim - terkait PIMKP pelayanan + Komite/Tim PPI kesehatan (lihat * IPCN juga PMKP 7 EP + IPCN Link 3) (D,W) 146 ‘SURFOK: SURVEI TERFOKUS PERALATAN PELAVANAN BERISIKO:4. Ada bukti staf | w | Staf rs | Diunit hemodiatisis | 10 melaksanakan 5 limasaatcuci | © | Lihatpelaksanaan | Di unit hemodialisis | 0 tangan. (W,0S) fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan, S| Peragaan cuci Di unit hemodialisis tangan 5. Prosedur W | staf rs Di unit hemodialisis | 10 disinfeksi di 5 rumah sakit © | tihat pelaksanaan | Diunit hemodialisis | 0 dilakukan sesuai fasilitas untuk dengan regulasi disinfeksi dan (lihat juga PPI 9 pelaksanaan EP 1 dan EP 3). Gisinfeksi (W,O,s) S| Peragaan disinfeksi, | Di unit hemodialisis sesuai dengan PPI9 | EP 1 dan EP 3 6. Ada bukti D | Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan 10 rumah sakit tentang evaluasi tentang evaluasi 5 melaksanakan upaya menurunkan | upaya menurunkan | 0 evaluasi angka infeksi, angka infeksi di unit terhadap upaya hemodialisis menurunkan angka infeksi_ | W | * Komite/Tim - terkait PMKP pelayanan + Komite/Tim PPI kesehatan (jihat * IPCN juga PMKP 7 EP * IPCN Link 3) (O.W) 146 ‘SURFOK: SURVEI TERFOKUS PERALATAN PELAVANAN BERISIKO’ARK 2 sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit Fawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan, dan Tujuan ARK 2 in regulasi untuk proses penerimaan pasien rawat inap dan pendafteran rawat jalan. Staf memahemi dan mampu melaksanakan proses penerimaan tersebut meliputi: Pendaftaran pasien rajal dan ranap + Penerimaan langsung dari unit derurat ke unit ranap + _Menahan pasien untuk observasi rangka keterbukaan kepada ublictersedia sistem pendaftaran ranap dan rajal online. ‘SURVEI TERFOKUS PERALATAN PELAVANAN BERISKO TINGGI 147 T=" EGS =c eee Elemen Penilaian Telusur Telusur Surfok ARK2 2. Ada pelaksanaan | 0 | 1, Bukti tentang Di unit hemodialisis proses peneri- proses pelaksa- | 5 maan pasien naan penerimaan ° Fawat inap dan pendaftaran raw- at jalan, Pelaksa- naan identifikasi hambatan pasien, dan mengurangi hambatan pada pasien. (DW] pasien rawat inap dan rawat jalan 2.Ada bukti doku- mentasi pelaksan- aan identifikasi hambatan di re- kam medis 3. Ada bukti doku- mentasi di rekam medis pelaksan- ‘aan mengurangi hambatan pada pasien W | © Staf mecis Di unit hemodialisis * Staf keper- awatan + Petugas pendaf- teran rajal dan ranap * Pasien - Ada pelaksanaan | D | Bukti tentang Di unit hemodialisis | 10 sistem pendaft- pelaksanaan sistem 5 aran rawat jalan Pendaftaran rawat 0 dan rawat inap secara online (li- hat juga MIRM 4), (D,w) jalan dan rawat inap secara online/ aplikasi W | © Stafadmisi Di unit hemodialisis + Pasien/keluargaHK 1.2 meanert2ng pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga siaan informasi pasien serta menghormati kebutuhan Privasinya, Sakit memiliki kebijakan yang menunjukkan apakah pasien memiliki akses dap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses jika 'sakit diminta menghormati hak privasi rutama ketika diwawancara, » dirawat, dan dipindahkan. Pasien mungkin menginginkan privasinya Sung dari para karyawan, pasien lain, masyarakat, dan bahkan cen anggota i samping itu, pasien mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam, atau kan data it asien terRumah sakit menghargai informasi tersebut sebagai rahasia dan meneta ‘regulasi yang melincungi informasi tersebut dari kehilangan atau penyalahgu Regulasi yang ada mencakup informasi yang dapat diberikan sesuai dk kebutuhan peraturan perundang-undangan. | Elemen Penilaian Telusur Telusur Surfok | HPK 1.2 4, Rumah sakit © |) Bukti Diunit hemodialisis | 10 menghormati pelaksenaen 5 kerahasiaan tentang wajib informasi simpan rahasie kesehatan pasien pasien. (D,W). 2) Bukti sumpah | staf non klinis yang diberi akses | ke rekam medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien W | © Stafrekam Di unit hemodialisis medis # Stafklinis + Pasien/keluarga 5. Staf D | Bult petaksansan | Diunithemodialisis | 10 mengidentifikasi identifikasi harapan 5 harapan dan dan kebutuhan 0 kebutuhan privasi privasi selama pelayanan dan W | ° Stafrekam Di unit hemodialisis pengobatan. medis (2.0) * Stat klinis * Pasien/keluarge | SSURFOK: SURVEI TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISKO, Pencegahan dan pengendalian infeksi serta peraturan perundangan, namun Gisinfeksi Khususnya disinfeksi tingkat rendah, tidek mungkin seluruhnya tskan di pusat sterilisasi. Karena itu kepala unit sterilisasi agar melakukan | Pelaksanaan sterilisasi (bila masih ada yang di luar pusat sterilisasi) ssanaan disinfeksi yang tidak dimungkinkan semuanya dilakukan di pusat Sehingga semua pelaksanaan sterilisasi, disinfeksi tingkat tinggi dan ‘Singkat rendah seragam di seluruh area rumah saki §s habis pakai (MHP) yang steril seperti kateter, benang, dan sebagainya *anggal habis pakainya.Jika waktu habis pakainya sudah lewat, produsen Menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitasnya, Beberapa bahan S pakal berisi pernyataan bahwa barang tetap steril sepanjang kemasan tidak terbuka, PERALATAN PELAYANAN BERISKO TINGGIRumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional, term penetapan proses untuk mengelola meliputi a) alat dan material yang dapat dipakai kembali; b) jumiah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik; ¢) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan tidak dapat dipakai; 4) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian. mengikuti protokol yang jelas; €) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai ul hemodialisis; f) pencatatan bahan medis habis pakal yang reuse di rekam medis; 8) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi Bahan medis habis pakai yang reuse. Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse} alat sekali pakai. Terdapat risile tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau dapat terjamin sterilitas serta fungsinva. Elemen Penilaian Telusur Telusur Surfok PPI 7.2 1. Rumah sakit R | Regulasi tentang | Bila ada di unit menetapkan pelayanan Hemodialisis regulasi tentang sterilisasi, termasuk pelayanan disinfeksi tingkat sterilisasi sesual Uinggi dan tingkat dengan peraturan rendah yang perundang- dilakukan di luar undangan yang pusat sterilisasi meliputi 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan | tujuan. (R) 188 ‘SURFOK: SURVE! TERFOKUS PERALATAN PELAVANAN BERSIKO© | 1) Bukti alur/denah | Sesuai yang di Rs | 0 n| ruang CSSD/ 5 | Ts Pusat sterilisasi o}t 2) Bukti daftar inventaris alat di 3) Bukti pencatatan den pelaporan kegiatan sterilisasi | Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi Peralatan medis di unit sterilisasi W | © Kepala/stat sterilisasi | © IPCN | iF PPI7.2.1. sakit mengidentifikasi dan menera; si habis pakai (supplies) yang sud. In sekali-pakai apabile diizinkan ol pkan proses untuk mengelola perbekalan ish kadaluwarsa dan penggunaan ulang leh Peraturan perundang-undangan, SUFVETERFOKUSPERALATANPELAYAUAN BERSKO TWO > ENE4) Bukti alur/denah | Sesuai yang dias ruang Csi Dusat sterilisasi 2) Bukti daftar inventaris alat di pusat sterilisasi 3) Bukti pencatatan dan pelaporan kegiatan sterilisasi © | Lihat atur dekontaminasi, Precleaning, cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi Peralatan medis di ‘unit sterilisasi * Kepala/staf sterilisasiElemen Penilaian Telusur Telusur Surfok PPL7.2.1 1. Ada regulasi R | Regulasi tentang Lihat peralatan tentang penetapan batas Khusus hemodialisis penetapan batas kadaluarsa bahan kedaluwarsa mecis habis pakai bahan medis dan regulasi alat habis pakai single-use yang dan alat single dipergunakan use yang akan kembali (reuse) digunakan kembali (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan | tujuan. (R) 2. Ada bukti D | Buktipelaksanaan | di unit hemodialisis monitoring, ‘monitoring, evaluasi, dan evaluasi antara lain tindak lanjut berdasarkan hasil pelaksanaan kultur dan tindak penggunaan lanjut pelaksanaan kembali (reuse) penggunaan bahan medis kembali (reuse) habis pakai bahan medis habis sesuai butir a) pakai sampai dengan g) pada maksud dan | © | Lihat pelaksanaan | Dalam pelayanan tujuan. (D,0.W) penggunean hemodialisis, kembali (reuse) bahan medis habis pakai We IPCN Dalam pelayanan * Kepala/staf unit | hemodialisis L__pelayanan 190 ‘SURFOK: SURVE! TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKG!sakit_ menyelenggaraan pengelolaan in risiko infeksi melalui kegiatan sebay in limbah cairan tubuh infeksius; 1an dan pembuan, a limbah dengan benar untuk gai berikut: evaluasi © Bukti form ccektis © Buktihasil Monitoring (form ceklist telah diisi) 2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutaya Telusur Surfok | Skor D | 1) Bukti di unit hemodialisis 10} TL pelaksanaan 5] 1S Monitoring dan | o;}T 191| © /Lihatkepatuhan | Diunit hemodialisis Detugas dalam | engelolaan limbah | air sesuai prinsip PPIIPALRS, | © Penanggung | Dalam pelayanan Jawabkesling | hemodialisis * Penanggung Jawab IPAL | * Kepala/stat | laboratorium | = eee Standar PPI 7.5 | Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara =retopten pengelolaan limbah benda tajam dan jo Maksud dan Tujuan PPI7.5 Kebiasaan bekerja sangat mempengaruhi timbulnya risike menderita Iuka Kemungkinan terpapar penyakit secara potensial, | wadah menyimpan khusus (safety box) h dapat rusak ‘SURFOK: SURVEITERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIO SSh sakit Menetapkan regulasi yang memadai mencakup: Secara tepat, pembuan; Joga ARK 6); } laporan tertusuk jarum dan benda tajam. | semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah wadzh, dan surveilans proses pembuangan (lihat Telusur Telusur Surfok Skor © | Uhatkepatuhan | di unit hemodialisis petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI | W | © IPCN Dalam pelayanan © IPCLN hemodialisis + Kepala/staf unit pelayanan © Petugas cleaning Service © | Lihat tempat di unit Hemodialisis pengelolaan benda tajam/incinerator/ TPS 83 W]e IPCN © IPCLN © Petugas incenerator ous qaa ©! TERFOKUS PERALATAN PELAVANAN BERISKO TINGGI t —sakit menetapkan regulasi ‘semua tahapan proses termas _secara tepat, pembuan; ga ARK 6); poran tertusuk jarum dan benda tajam. yang memadai mencakup: uk identifikasi jenis dan Penggunaan wadah wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat men Penilaian PPI7.5 Telusur Telusur Surfok ‘Skor da tajam jarum sudah kumpulkan, disimpan di Uhat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jerum ‘sesuai prinsip PPI © IPCN © IPCUN * Kepala/staf unit pelayanan © Petugas cleaning Service di unit hemodialisis TL Dalam pelayanan hemodialisis Lihat tempat pengelolaan benda tajam/incinerator/ TPS 83 © IPCN © IPCLN © Petugas di unit Hemodialisis TL ous qa incenerator6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Monitoring oleh IPCN terhadap Pengelolaan benda tajam dan Jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bile dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D.0.w) "| © | Buktisupervat Di unit hemodialsis 4) Bukti form ces W | ipcn 2) Bukti | pelaksanaan | 0 | Lihat kepatuhan Oi unit hemodialisis petugas dalam Pengelolzan benda tajam dan jarum | Sesuai prinsip PPI Diunit hemodialisis * IPSRS Penanggung Jawab kesling Penanggung Jawab cleaning service Kepala unit/ Kepale ruangan3jemenbisameliputipela 'yananakuntansikeuangan,kerumahtanggaaan ty, parkir, makanan, linen/laundtry, pengolah limbah sesuai kebutuhan #h Sakit menjabarkan secara tertulis, in melalui perjanjian kontrak. sifat dan cakupan dari pelayanan hal, Direktur Rumah Sal Jain untuk ‘merupakar kit bertanggung jawab terhadap kontrak atau memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan mn bagian dari aktivitas manajemen dan peningkatan muta Givisi pelayanan klinis dan kepala unit/instalasi/departemen terkait pasi dalam seleksi kontrak klini is dan bertanggung jawab untuk kontrak partemen selain berpartisipasi dalam meninjau dan memilih semua ial Kontrak manajemen, juga bertanggung jawab untuk memantos but (Lihat juge ARK 1 dan MIRM 6). fn hal diatas maka kontrak atau -antara lain meliputi: Penanggung jawab untuk kontrak klir ontrak manajemen SS kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan Perundang-undangan yang erjanjian lainnya perlu diatur inis dan penangeung jawab kontrak dan cokumen kontraknya, menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. mutu kontrak yang meliputi indikator mutu pelayanan yang + bageimana pengumpulan dan analisa data serta pelaporan #9 den pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui ‘Sdak sesuai dengan kontrak, Rontrak untuk perpanjangan PERALATAN PELAYANAN BERISKO TINGG!Selain kontrak atau perjanjian lainnya terkait dengen pelayanan yang disediakan,rumah sakit juga perlu mengatur terkait kontrak atau perjanjian lai yang terkait sumber daya manusia, khususnya staf medis. Elemen Penilaian Telusur Telusur Surfok TKRS 6 1, Rumah Sakit R | Regulasitentang | Kontrak dalam 10 mempunyai kontrak klinis pelayanan 5 regulasi tentang dan kontrak hemodialisis ° kontrak atau manajemen. perjanjian lainnya Cotatan : yang antara lain Kontrak klinis meliputi a) s/d adalah perjanjian 8) yang ada di kerjasama antara: maksud dan a. RS dengan tujuan. (R) individu staf Klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan perundang- undangan dan reguiasi RS b, RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non Klinis sesuai maksud dan tujuan 198 ‘SURFOK: SURVEI TERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISIKO’kinerja. perjanjian kerja sama RS dengan mematuhi peraturan perundang- undangan dan regulasi RS 2) Regulasi kredensial/ rekredensial den evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf Bylaws) 1) Regulasi tentang staf medis untuk i unit hemodialisis 40 {TL TS Bukti Kumpulan MOU/PKS/KsO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak © Kepala bidang/ divisi/ kepala unit pelayanan/ kepala unit kerja Kontrak terkait pelayanan hemodialisis w 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu © Staf medis * KepalaSOM di unit hemodialisis, Di unit hemodialisis qda > TEREOKUS PERALATAN PELAVANAN BERISKO TNGG)R | 1) Regulasi tentang | di unit hemodialisis | 10 perjanjian kerja 5 sama RS dengan 0 staf medis untuk mematuhi peraturan perundang- undangan dan dan regulasi RS kinerja. 2) Regulasi kredensial/ rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf Bylaws) Th Ts © | BuktiKumpulan | Kontrak terkait 10 MOU/PKS/KsO_ pelayanan 5 atau bentuk hemodialisis lainnya untuk semua pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak W | © Kepal bidang/ divisi/ kepala unit pelayanan/ kepala unit kerja qaa 1) Bukti perjanjian | di unit hemodialisis | 10 kerja untuk staf medis pegawai RS 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu ou + Staf medis Di unit hemodialisis [* Kepala som dda5. Ada buktiKepala | D | 1) Bukti Daftar Kepala unit bidang/divisi kontrak hemodialisis pelayanan klinis pelayanan klinis dan Kepala unit di RS pelayanan telah 2) Bukti dokumen berpartisipasi kontrak Klinis dan bertanggung 3) Bukti tentang Jawab terhadap rapat dan peninjauan, kegiatan yang pemilinan, dan melibatkan pemantauan kepala bidang/ kontrak divisi klinis pelayanan dan kepala klinis termasuk unit pelayanan kontrak peralatan terkait: medis dan telah a) _pemilihan dileksanakan, vendor (Lihat juga AP 5.1 b) penetapan EP5 dan AP 6.1, indikator-in- EP 5) (DW) dikator mutu pelayanan yang dise- lenggarakan melalui kon- trak kiinis ©) hasil capaian- capaian indikator mutu yang ada di nomor 2) W | + Kepalabidang/ | diunit hemodialisis divisi/unit pelayanan + Komite/tim | pm 198 ‘SURFOK: SURVEI TERFOKUS PERALATAN PELAYANANbukti Kepala | D | 1) Bukti daftar Kepala unit isi kontrak hemodialisis manajemen di RS 2) Bukti dokumen. kontrak manajemen 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi manajemen dan kepala unit kerja terkait: a) _pemilihan vendor b) penetapan indikator-in- dikator mutu pelayanan/ kegiatan yang dise- lenggarakan ‘melalui kon- trak manaje- men ce) hasil capaian- capaian indikator mutu yang ada di nomor 2) W | © Kepala bidang/ | Di unit hemodialisis divisi/unit kerja + Komite PMKP. TTERFOKUS PERALATAN PELAYANAN BERISKO TINGG!