BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi
No. RM : 83-99-86
Nama lengkap : Tn. H
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Serimenanti
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 5 februari 2021

2.2 Anamesis
Keluhan Utama:
Nyeri dada kiri sejak 8 jam SMRS
Keluhan Tambahan :
Sesak nafas,dada panas,keringat dingin
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Os datang dengan keluhan utama nyeri dada sebelah kiri sejak ± 8 jam
SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat,Os mengatakan nyeri
dada sebelah kiri menjalar ke punggung dan ulu hati. Nyeri dirasakan lebih
dari 20 menit, tidka hilang dengan istirahat dan disertai dada terasa panas
dan keringat dingin. Os juga mengatakan nyeri disertai sesak nafas yang
hilang timbul. Sesak tidak dipengaru cuaca dan aktivitas. Demam tidak
ada,mual muntah tidak ada. Setelah itu pasien dibawa ke IGD RSMP dan
kemudian dirawat inap.

± 1 bulan SMRS os pernah merasakan keluhan serupa, lalu dibawa

keluarga ke IGD tetapi tidak dirawat karena keluhan membaik pada saat itu.

3
 4

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : Ibu Os memiliki penyakit serupa
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal

2.5 Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok :Iya,dari SMP setiap hari 2-3
bungkus rokok
Riwayat suka makan jeroan : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal

2.6 Pemeriksaan fisik

Dilakukan pada tanggal 8 februari 2021

Keadaan umum:
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 80x/ menit, reguler isi dan tegangan cukup
- Respiration rate : 25x/ menit, tipe abdominothorakal
- Temperature : 36,6oC
 5

Keadaan Spesifik:
1. Pemeriksaan Kepala:
- Bentuk kepala : Normocepali
- Rambut : Hitam, tidak rontok, tidak mudah dicabut
- Muka : Pucat (-)

2. Pemeriksaan Mata:
- Palpebra : edema (-/-)
- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sklera : ikterik (-/-)
- Pupil : refleks cahaya (+/+), isokor.

3. Pemeriksaan Telinga : Liang telinga normal, serumen (-/-), sekret (-/-),

nyeri tekan (-/-), gangguan pendengaran (-)

4. Pemeriksaan Hidung : Deformitas (-), nafas cuping hidung (-/-), sekret

(-), Epistaksis (-), mukosa hiperemis (-)

5. Pemeriksaan Mulut + tengorokan:

Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), gusi
hiperemis (-), Uvula ditengah
6. Pemeriksaan Leher :
Inspeksi : Simetris, tidak terlihat benjolan, lesi pada kulit (-)
Palpasi : Pembesaran Tiroid (-). Pembesaran KGB (-)
JVP : 5-2 cm H2O

7. Kulit : Hipergigmentasi (-), ikterik (-), petikhie (-), sianosis (-), pucat pada
telapak tangan dan kaki (-), turgor normal.
 6

8. Pemeriksaan Thorax:
PARU Depan
Inspeksi : Statis: kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang
teringgal, sela iga melebar (-), retraksi intercostae (-), benjolan
(-)
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, benjolan (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-)

PARU Belakang
Inspeksi : Statis: kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada yang
teringgal.
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki kasar (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi :
- Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
- Kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra
- Kiri bawah : ICS VI 2 jari lateral linea midclavicula sinistra
Auskultasi : HR: 80x/menit, S1- S2 reguler, S3 (-) murmur (+), gallop
(-)
 7

9. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, caput medusa (-), benjolan(-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba,
massa (-), ballotement (-)
Perkusi : Tympani (+), undulasi (-), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal

10. Pemeriksaan Genitalia: tidak diperiksa

11. Ekstremitas:
Inspeksi :
Superior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema (-/-), koilonikia
(-), sianosis (-), jari tabuh (-), palmar eritem (-), kulit
lembab, flapping tremor (-), onikomikosis (-)
Inferior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema pretibial (-/-),
koilonikia (-), sianosis (-), jari tabuh (-), onikomikosis (-)
Palpasi :
Superior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), krepitasi (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+), Edema pretibial (-/-), krepitasi (-/-)
ROM :
Superior : Kekuatan 5, rom aktif pasif luas.
Inferior : Kekuatan 5, rom aktif pasif luas.
 8

2.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan EKG
Interpretasi EKG:
Sinus rhytm, HR 80x/mnt Reguler, axis jantung ke normal,

Kesan EKG :
- Sinus rhytm

2. Pemeriksaan Echo
Belum dilakukan

3. Rongen Thorax
Gambar Belum sempat terfoto.
 9

CTR <50%, coracan Bronkovaskuler normal (-), tak tampak infiltrate (-),
tulang-tulang intak, soft tissue baik, diafragma kanan dan kiri licin,sinus
kostofrenikus kanan dan kiri lancip

Kesan : Radiologis tak tampak kelainan Thoraks

4. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 5 Februari 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah

Hemoglobin 15,0 g/dl 12-14 g/dL

Leukosit 10.400/mm3 5.000-10.000/mm3

Hematokrit 41,9% 37 - 43%

Trombosit 242.000/mm3 150.000-400000/µL

Diff. count 0,6/0,6/70,8/20,5/ 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

7,5/3,5

BSS 118mg/dL <200mg/dL

Ureum 23 mg/dl 16,6-48,5 mg/dL

Kreatinin 1,3 mg/dl 0,50-0,90 mg/dL

Natrium 129 mEq/L 135-155 mEq/L

Kalium 3,8 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L

igG Non Reaktif Non Reaktif

igM Non reaktif Non Reaktif

Resume
Os datang dengan keluhan utama nyeri dada sebelah kiri sejak ± 8 jam
SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat,Os mengatakan nyeri
dada sebelah kiri menjalar ke punggung dan ulu hati. Nyeri dirasakan lebih
 10

dari 20 menit disertai dada panas dan keringat dingin. Os juga mengatakan
nyeri yang juga disertai sesak nafas yang hilang timbul. Demam tidak
ada,mual muntah tidak ada. Setelah itu pasien dibawa ke IGD RSMP dan
kemudian dirawat inap.

± 1 bulan SMRS os pernah merasakan keluhan serupa, lalu dibawa

keluarga ke IGD tetapi tidak dirawat karena keluhan membaik pada saat itu.
Os mengatakan tidak memiliki Riwayat Penyakit jantung
sebelumnya,Riwayat Hipertensi disangkal,Asma disangkal,Kencing manis
disangkal,alergi obat-obatan dan makanan juga disangkal. Os mengatakan
ibunya memiliki Riwayat penyakit jantung.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang dan
kesadaran compos mentis. Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi: 80x/menit
regular, isi dan tegangan cukup, Respiration rate: 25x/menit dan
temperature: 36,6 oC. Dari pemeriksaan keadaan spesifik, Jantung; palpasi:
iktus cordis tidak terliha dan tidak teraba, Perkusi; Kiri bawah : ICS IV
linea midclavicula sinistra. Auskultasi : murmur (-), Gallop (-)
Dari pemeriksaan laboratorium; leukosit: 10.40000 /ul (meningkat), CTR
<50% cor tidak membesar kesan cardiomegali tidak ada. Dari pemeriksaan
EKG didapatkan Sinus rhytm, HR 80x/mnt Reguler, axis jantung ke kiri.

2.8 Diagnosis Kerja

- Unstable Angina Pectoris

2.9 Diagnosis Banding

- NSTEMI
- STEMI

2.10 Penatalaksanaan
Non Farmakologis
1. O2 5L/menit (nasal kanul)
 11

2. Edukasi membatasi aktivitas

3. Terapi gizi (diet rendah garam dan kolesterol)
Farmakologis
1. IVFD Asering gtt 10 x/mnt
2. Clopidogrel 1x75 mg
3. Sucralfat syr 3x1
4. Aspilet 1 x 80 mg
5. Inj Vinam 2x1 gr
6. Inj. Pumpicel 1x1 vial
7. Clobazam 1x5mg
2.11 Prognosis
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam