Nama : Kurnia Adhi (J2A013010P)

Pembimbing : drg. Ani Megawati

Candidiasis Oral

Candidiasis oral adalah infeksi oportunistik paling umum yang menyerang mukosa pada
rongga mulut. Pada sebagian besar kasus, lesi disebabkan oleh jamur Candida albicans.
Patogenesis belum sepenuhnya dipahami, tetapi sejumlah faktor predisposisi dapat mengubah
Candida dari flora komensal normal (tahap saprofitik) menjadi organisme patogen (tahap
parasit). C. albicans biasanya merupakan patogen yang lemah, dan candidiasis menyerang
pada usia muda dan tua, serta pada orang dengan imun yang menurun. Kebanyakan infeksi
Candida hanya menyerang pada lapisan mukosa, tetapi terkadang menimbulkan manifestasi
sistemik yang dapat berakibat fatal.

Kandidiasis rongga mulut dibagi menjadi infeksi primer dan sekunder. Infeksi primer terbatas
pada rongga mulut dan perioral, sedangkan infeksi sekunder disertai dengan manifestasi
mukokutan sistemik.

Kandidiasis Primer Kandidiasis Sekunder

Akut  Kandidiasis familial mukokutan
kronis (subgrup 1)
 Pseudomembran
 Kandidiasis mukokutan kronis difus
 Eritematosa (subgrup 2)
 Kandidiasis sindrom endokrinopati
Kronik
(subgrup 3)
 Pseudomembran  Kandidiasis familial mukokutan
(subgrup 4)
 Eritematosa
 Imunodefisiensi gabungan yang parah
 Plak (subgrup 5a)
 Sindrom DiGeorge (subgrup 5b)
 Nodular
 Penyakit granulomatosa kronis
 Lesi Terkait Candida (subgrup 5c)
 Acquired immun deficiency
 Denture Stomatitis
syndrome (AIDS) (subgrup 6)
 Angular Cheilitis
 Median Rhomboid Glossitis
Tabel 1. Klasifikasi candidiasis oral.
Etiologi dan Patogenesis

C. albicans, C. tropicalis, dan C. glabrata merupakan gabungan lebih dari 80% spesies yang
diisolasi dari infeksi Candida pada manusia. Untuk menyerang lapisan mukosa,
mikroorganisme harus melekat pada permukaan epitel; oleh karena itu, strain Candida dengan
potensi adhesi yang baik lebih patogen dibandingkan dengan strain dengan adhesi yang
buruk. Penetrasi ragi ke sel epitel difasilitasi oleh produksi lipase, agar ragi tetap berada di
dalam epitel, mereka harus mendeskuamasi secara konstan permukaan sel epitel.

Ada hubungan yang jelas antara kandidiasis oral dan pengaruh faktor predisposisi lokal dan
umum. Faktor predisposisi lokal dapat meningkatkan pertumbuhan Candida atau
mempengaruhi respon imun mukosa rongga mulut. Faktor predisposisi umum sering
dikaitkan dengan status kekebalan/imun dan endokrin pasien.

Status kekebalan dapat dipengaruhi oleh obat-obatan dan penyakit yang menekan sistem
kekebalan adaptif atau bawaan. Kandidiasis pseudomembran juga dikaitkan dengan infeksi
jamur pada anak kecil, yang belum memiliki sistem kekebalan tubuh yang berkembang
sepenuhnya.

Denture stomatitis, angular cheilitis, dan median rhomboid glossitis disebut sebagai infeksi
terkait Candida karena lesi dapat juga disebabkan oleh bakteri.

Faktor Predisposisi Lokal Kandidiasis Oral

Memakai gigi tiruan
Merokok
Konstitusi atopik
Steroid inhalasi
Steroid topikal
Hiperkeratosis
Ketidakseimbangan mikroflora oral
Kualitas dan kuantitas saliva
Faktor Predisposisi Umum Kandidiasis Oral
Penyakit imunosupresif
Status kesehatan yang terganggu
Obat imunosupresif
Kemoterapi
Gangguan endokrin
Defisiensi hematinik
Tabel 2. Faktor predisposisi kandidiasis oral.

Epidemiologi

Prevalensi Candida, sebagai bagian dari flora normal mulut, menunjukkan variasi geografis
yang besar, tetapi angka rata-rata 35% telah dilaporkan dari beberapa penelitian. Dengan
teknik deteksi yang lebih baik, prevalensi setinggi 90% telah didapatkan. Candida lebih
sering diisolasi dari wanita, dan variasi musim telah diamati, dengan peningkatan selama
bulan musim panas. Pasien rawat inap memiliki prevalensi Candida yang lebih tinggi. Pada
subjek yang sehat, golongan darah O dan antigen golongan darah nonsekresi terpisah dan
faktor risiko kumulatif untuk C. Albicans pada rongga mulut. Pada pemakai gigitiruan,
prevalensi denture stomatitis bervariasi, tetapi dalam studi populasi, telah dilaporkan sekitar
50%.

Temuan Klinis

1. Kandidiasis Pseudomembran. Bentuk akut kandidiasis pseudomembran (thrush)

dikelompokkan pada kandidiasis oral primer dan dikenal sebagai infeksi Candida
klasik. Infeksi ini menyerang terutama pada pasien yang mengonsumsi antibiotik,
obat imunosupresan, atau memiliki riwayat penyakit yang menekan sistem imun
tubuh. Infeksi biasanya muncul berupa selaput putih yang terdiri dari organisme jamur
dan debris seluler yang meninggalkan daerah infeksi, terkadang berdarah jika
pseudomembran diseka. Infeksi yang tidak terlalu parah dan terkadang memiliki
gambaran klinis yang sulit dibedakan dengan debris makanan. Presentasi klinis dari
kandidiasis pseudomembran akut dan kronis tidak dapat dibedakan.

Gambar 1. Kandidiasis pseudomembran selama fase imunosupresif pasca transplantasi jantung.

Bentuk kronis muncul sebagai akibat dari infeksi human immunodeficiency virus
(HIV) karena pasien dengan penyakit ini dapat terkena infeksi Candida
pseudomembran untuk jangka waktu yang lama. Pada pasien yang menggunakan
inhaler steroid juga dapat mengalami lesi pseudomembran yang bersifat kronis. Pasien
jarang melaporkan gejala dari lesi yang mereka alami, meskipun ketidaknyamanan
mungkin dialami dari keberadaan lesi pseudomembran tersebut.
2. Kandidiasis eritematosa. Bentuk kandidiasis eritematosa disebut sebagai kandidiasis
oral atrofi. Permukaan eritematosa tidak hanya mencerminkan atrofi tetapi juga dapat
menggambarkan terjadinya peningkatan vaskularisasi. Lesi memiliki batas difus,
berbeda dengan eritroplakia yang memiliki batas yang tegas. Kandidiasis eritematosa
dapat dianggap sebagai kelanjutan dari kandidiasis pseudomembran tetapi juga dapat
muncul sendiri dari awal (de novo). Infeksi ini ditemui di langit-langit dan dorsum
lidah pasien yang menggunakan steroid inhalasi. Faktor predisposisi lain yang dapat
menyebabkan kandidiasis eritematosa adalah merokok dan pengobatan dengan
antibiotik spektrum luas.

Gambar 2. Kandidiasis eritematosa yang disebabkan oleh penggunaan steroid inhalasi.

3. Kandidiasis Tipe Plak Kronis dan Kandidiasis Nodular. Jenis kandidiasis oral plak
kronis menggantikan istilah lama yaitu leukoplakia candidal. Presentasi klinis yang
khas ditandai dengan plak putih, yang mungkin tidak dapat dibedakan dari
leukoplakia oral. Sebuah korelasi positif antara kandidiasis oral dan displasia epitel
sedang sampai berat telah diamati, kandidiasis tipe plak kronis dan nodular telah
dikaitkan dengan transformasi keganasan, tetapi kemungkinan peran jamur dalam
karsinogenesis oral tidak jelas. Telah dilaporkan bahwa candida bertindak melalui
kapasitasnya untuk mengkatalisasi produksi nitrosamin.
 Gambar 3. Kandidiasis tipe plak kronis.

Gambar 4. Kandidiasis nodular kronis.

4. Denture Stomatitis. Tempat yang paling umum untuk denture stomatitis adalah
mukosa palatal yang merupakan landasan dari gigi tiruan. Mukosa pada mandibula
jarang terlibat. Denture stomatitis diklasifikasikan menjadi tiga tipe yang berbeda.
Tipe I terlokalisasi pada tempat eritematosa minor yang disebabkan oleh trauma dari
gigi tiruan. Tipe II menyerang sebagian besar mukosa gigi tiruan. Selain ciri tipe II,
tipe III memiliki mukosa granular di bagian tengah palatum durum. Gigi tiruan dapat
menjadi sarana yang melindungi mikroorganisme dari pengaruh fisik seperti aliran
saliva. Kandungan dalam mikroflora sangat kompleks, selain Candida, bakteri dari
beberapa genus, seperti Streptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Prevotella
(sebelumnya Bacteroides), dan Actinomyces. Tidak diketahui sejauh mana bakteri ini
berpartisipasi dalam patogenesis denture stomatitis.
 Gambar 5. Denture stomatitis tipe III dengan mukosa granular di bagian tengah palatum durum.

5. Angular Cheilitis. Angular cheilitis adalah celah yang terinfeksi pada bagian komisura
mulut, sering dikelilingi oleh eritema. Lesi ini sering koinfeksi (infeksi simultan oleh
2 mikroorganisme) Candida dengan Staphylococcus aureus. Vitamin B12, kekurangan
zat besi, dan hilangnya dimensi vertikal telah dikaitkan dengan kelainan ini. Atropi
juga telah dikaitkan dengan pembentukan angular cheilitis. Kulit kering dapat
mendorong perkembangan fisura di komisura, sehingga memungkinkan terjadi invasi
oleh mikroorganisme. 30% pasien dengan denture stomatitis juga mengalami angular
cheilitis, sedangkan 10% pasien yang memakai gigi tiruan mengalami angular
cheilitis tanpa disertai denture stomatitis.

Gambar 6. Angular cheilitis.

6. Median Rhomboid Glositis. Median rhomboid glositis secara klinis ditandai dengan
lesi eritematosa di tengah bagian posterior dorsum lidah. Seperti namanya, lesi
memiliki konfigurasi oval. Daerah eritema ini disebabkan oleh atrofi papila filiform
dan permukaannya berlobus. Etiologi tidak jelas, tetapi lesi sering menunjukkan
 mikroflora bakteri / jamur campuran. Biopsi menghasilkan Candida hyphea di lebih
dari 85% lesi. Perokok dan pemakai gigi tiruan memiliki risiko yang lebih tinggi
terjadi median rhomboid glositis serta pasien yang menggunakan steroid inhalasi.
Kadang-kadang lesi eritematosa yang terjadi bersamaan dapat diamati pada mukosa
palatal. Median rhomboid glositis tidak bergejala, dan penatalaksanaannya dibatasi
pada pengurangan faktor predisposisi. Lesi tidak menyebabkan peningkatan risiko
transformasi menjadi keganasan.

Gambar 7. Median rhomboid glositis.

7. Kandidiasis Oral Terkait dengan HIV. Lebih dari 90% pasien acquired immune
deficiency syndrome (AIDS) mengalami kandidiasis oral selama infeksi HIV, dan
infeksi tersebut dianggap sebagai pertanda perkembangan AIDS. Jenis kandidiasis
oral yang paling umum dalam hubungannya dengan HIV adalah kandidiasis
pseudomembran, kandidiasis eritematosa, cheilitis angular, dan kandidiasis
hiperplastik kronis. Sebagai hasil dari terapi antiretroviral (ART).
 Gambar 8. Kandidiasis eritematosa di bagian tengah lidah pada pasien AIDS. Hairy leukoplakia terlihat pada
batas lateral kanan.

Manifestasi Klinis

Kandidiasis oral sekunder disertai dengan kandidiasis mukokutan sistemik dan defisiensi
imun lainnya. Kandidiasis mukokutan kronis (CMC) mencakup beberapa kelainan heterogen,
selain kandidiasis oral, juga menyerang kulit, biasanya pada daerah dasar kuku dan lapisan
mukosa lainnya seperti mukosa genital. Wajah dan kulit kepala juga dapat terlibat dengan
disertsi massa granulomatosa. Sekitar 90% pasien CMC juga mengalami kandidiasis oral.
Afeksi oral mungkin melibatkan lidah, dan lesi hiperplastik putih terlihat bersamaan dengan
fisura. CMC dapat terjadi sebagai bagian dari gangguan endokrin seperti hiperparatiroidisme
dan penyakit Addison. Gangguan fungsi fagositik oleh granulosit neutrofilik dan makrofag
yang disebabkan oleh defisiensi mieloperoksidase juga dikaitkan dengan CMC.

Sindrom Chediak-Higashi, penyakit bawaan dengan penurunan jumlah granulosit neutrofilik

yang terganggu, sistem fagositik sangat berperan pada terjadinya infeksi Candida akibatnya
pasien dengan Sindrom Chediak-Higashi sering mengalami kandidiasis.

Sindroma imunodefisiensi gabungan yang parah ditandai dengan cacat pada fungsi sistem
imun yang dimediasi oleh sel. Pasien dengan gangguan ini sering terkena infeksi Candida
yang menyebar. Timoma adalah neoplasma sel epitel timus yang juga menyebabkan
kandidiasis sistemik. Jadi, baik sistem kekebalan bawaan maupun adaptif sangat penting
untuk mencegah perkembangan kandidiasis mukokutan sistemik.
Diagnosis dan Pemeriksaan Laboratorium

Temuan klinis dan data laboratorium harus seimbang untuk mencapai diagnosis yang benar.
Kadang-kadang pengobatan antijamur harus dilakukan untuk membantu proses diagnosis.

Apusan dari area yang terinfeksi, yang terdiri dari sel epitel digunakan untuk mendeteksi ragi.
Bahan yang diperoleh difiksasi dalam alkohol isopropil dan dikeringkan sebelum diwarnai
dengan asam periodik-Schiff (PAS). Deteksi organisme ragi dianggap sebagai tanda infeksi.
Teknik ini sangat berguna ketika dicurigai terjadi kandidiasis oral pseudomembran dan
angular cheilitis. Untuk meningkatkan kepekaan, kerokan kedua dapat dipindahkan ke media
diikuti dengan penanaman pada agar Sabouraud. Untuk membedakan spesies Candida yang
berbeda, pemeriksaan tambahan dapat dilakukan pada agar Pagano-Levin. Teknik kultur
cetakan juga dapat digunakan plastic foam pad steril (2,5x2,5 cm) direndam dalam cairan
Sabouraud dan ditempatkan di permukaan yang terinfeksi selama 60 detik. Pad tersebut
kemudian ditekan dengan kuat pada agar Sabouraud, yang akan diletakan pada suhu 37 °C.
Hasilnya dinyatakan sebagai unit pembentuk koloni per milimeter kubik (CFU / mm2).
Metode ini adalah penunjang proses diagnostik kandidiasis eritematosa dan denture stomatitis
karena infeksi ini terdiri dari lesi eritematosa yang cukup homogen. Teknik kultur saliva
terutama digunakan secara paralel dengan metode diagnostik lain untuk mendapatkan
kuantifikasi Candida yang memadai. Pasien yang menunjukkan gejala klinis kandidiasis
rongga mulut biasanya memiliki lebih dari 400 CFU / mL. Pada kandidiasis tipe plak kronis
dan nodular, teknik penanaman pada media harus dilengkapi dengan pemeriksaan
histopatologi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan adanya
displasia epitel dan untuk mengidentifikasi organisme Candida yang menyerang dengan
pewarnaan PAS.

Penatalaksanaan

Sebelum memulai pengobatan antijamur, penting untuk mengidentifikasi faktor predisposisi.

Faktor lokal seringkali mudah untuk diidentifikasi tetapi terkadang tidak mungkin untuk
dikurangi atau dihilangkan.

Obat antijamur memiliki peran utama dalam penatalaksaan candidiasis oral. Obat antijamur
yang paling umum digunakan termasuk dalam kelompok poliena atau azol. Poliena seperti
nistatin dan amfoterisin B adalah alternatif pertama dalam pengobatan kandidiasis oral primer
dan dapat ditoleransi dengan baik. Poliena tidak diserap dari saluran pencernaan dan tidak
terkait dengan resistensi. Poliena memberikan aksi melalui efek negatif pada produksi
ergosterol, yang sangat penting untuk integritas membran sel Candida. Poliena juga dapat
mempengaruhi perlekatan jamur.

Penatalaksaan pada denture stomatitis melibatkan peningkatan kebersihan gigi palsu dan
rekomendasi untuk tidak menggunakan gigi palsu saat tidur. Kebersihan gigi tiruan penting
untuk menghilangkan nutrisi, termasuk sel epitel deskuamasi, yang dapat berfungsi sebagai
sumber nitrogen. Pembersihan gigi tiruan juga dapat mengganggu proses maturasi
lingkungan mikroba di bawah gigi tiruan.

Porositas pada gigi tiruan dapat digunakan sebagai tempat berkumpulnya mikroorganisme
karena pada area tersebut tidak memungkinkan untuk dilakukan pembersihan fisik. Pada
denture stomatitis Tipe III dapat dirawat dengan eksisi bedah jika diperlukan untuk
mengeliminasi mikroorganisme yang ada di celah yang lebih dalam dari jaringan granular.
Jika eksisi bedah tidak cukup, pengobatan dengan obat antijamur topikal secara rutin harus
dipertimbangkan. Pasien tanpa gejala jarang termotivasi untuk melakukan pengobatan, dan
infeksi ini sering berlanjut tanpa pasien menyadari keberadaannya. Namun, peradangan
kronis dapat menyebabkan peningkatan resorpsi tulang pada dasar gigi tiruan.

Pengobatan topikal dengan azol seperti mikonazol adalah pengobatan pilihan pada angular
cheilitis yang sering terinfeksi oleh S. aureus dan Candida. Obat ini memiliki efek biostatik
pada S. aureus dan efek fungistatik terhadap Candida. Asam fusidat (2%) dapat digunakan
sebagai pelengkap obat antijamur. Jika angular cheilitis terdiri dari eritema di sekitar fisura,
salep steroid ringan mungkin diperlukan untuk menekan peradangan. Untuk mencegah
kekambuhan, pasien harus mengoleskan krim pelembab, yang akan mencegah pembentukan
fisura baru.

Azol sistemik dapat digunakan untuk kandidiasis primer yang terletak pada mukosa dalam,
seperti kandidiasis hiperplastik kronis, denture stomatitis, dan median rhomboid glositis
dengan tampilan granular. Ada beberapa kelemahan penggunaan azoles. Azole diketahui
berinteraksi dengan warfarin, yang dapat menyebabkan peningkatan perdarahan. Efek
samping juga terjadi pada aplikasi topikal karena azol diserap seluruhnya atau sebagian di
saluran gastrointestinal.

Pada pasien HIV terjadi peningkatan resistensi terhadap flukonazol. Dalam kasus tersebut,
ketokonazol dan itrakonazol telah direkomendasikan sebagai alternatif. Namun, resistensi
silang telah ditemukan antara flukonazol di satu sisi dan ketokonazol, mikonazol, dan
itrakonazol di sisi lain. Azol juga digunakan dalam pengobatan kandidiasis oral sekunder
yang berhubungan dengan faktor predisposisi sistemik.

Prognosis kandidiasis oral baik karena faktor predisposisi yang terkait dengan infeksi
berkurang atau dihilangkan. Pasien dengan kandidiasis primer berisiko jika faktor
predisposisi sistemik muncul. Misalnya, pasien dengan imunosupresi parah seperti pada
pasien dengan leukemia dan AIDS mungkin akan mengalami kandidiasis yang menyebar
secara sistemik dengan efek yang fatal.

Obat Sediaan Dosis Efek Samping

Amphotericin Lozenges Larutkan perlahan di Jika diberikan IV untuk mikosis
B mulut 3–4x / hari dalam dapat menyebabkan
setelah makan tromboflebitis, anoreksia, mual,
minimal selama 2 muntah, demam, sakit kepala,
minggu penurunan berat badan, anemia,
hipokalemia, nefrotoksisitas,
Suspensi oral Dipertahankan di hipotensi, aritmia, dll.
dekat lesi 4x / hari
setelah makan selama
2 minggu
Nystatin Krim Aplikasikan pada lesi Mual dan muntah dengan dosis
3–4x / hari tinggi.
Pastil Larutkan 1 pastil
secara perlahan
setelah makan 4x /
hari, biasanya selama
7 hari
Suspensi oral Oleskan setelah
makan 4x / hari,
selama 7 hari, dan
lanjutkan penggunaan
selama beberapa hari
setelah penyembuhan
postklinis
Clotrimazole Krim Oleskan ke area lesi Efek lokal ringan. Juga memiliki
2–3 kali sehari selama aktivitas antistaphylococcal.
3–4 minggu
Larutan 5 mL, 3–4 kali sehari
selama minimal 2
minggu
Miconazole Gel Oleskan pada lesi 3–4 Reaksi lokal ringan. Memiliki
kali sehari aktivitas antibakteri. Secara teoritis
Krim Oleskan dua kali antijamur terbaik untuk mengobati
sehari dan lanjutkan angular cheilitis. Berinteraksi
selama 10-14 hari dengan antikoagulan (warfarin),
setelah lesi sembuh terfenadine, cisapride, dan
astemizole. Hindari pada kehamilan
dan penyakit hati.
Ketoconazole Tablet Tablet 200–400 mg Dapat menyebabkan mual, muntah,
diminum satu atau dua ruam, pruritus, dan kerusakan hati.
kali sehari dengan Berinteraksi dengan antikoagulan,
makanan selama 2 terfenadine, cisapride, dan
minggu astemizole. Kontraindikasi pada
kehamilan dan penyakit hati.
Fluconazole Kapsul Kapsul 50–100 mg 1 Berinteraksi dengan antikoagulan,
kali sehari selama 2–3 terfenadine, cisapride, dan
minggu astemizole. Kontraindikasi pada
kehamilan, penyakit hati dan ginjal.
Dapat menyebabkan mual, diare,
sakit kepala, ruam, disfungsi hati.
Itraconazole Kapsul Kapsul 100 mg sehari Berinteraksi dengan terfenadine,
diminum setelah cisapride, dan astemizole.
makan selama 2 Kontraindikasi pada kehamilan dan
minggu penyakit hati. Dapat menyebabkan
mual, neuropati, ruam.
Tabel 2. Antifungal yang digunakan dalam perawatan candidiasis oral.