LEMBARAN KERJA 1

Penentuan Skala Triage menggunakan Australasian Triage Scale dan Early

Warning System menggunakan NEWSS 2

Tujuan pembelajaran:
Mahasiswa mampu menentukan prioritas triase berdasarkan kriteria pada Australasian
Triage Scale dan Early Warning Score menggunakan NEWSS 2 pada contoh kasus yang
diberikan

Perlengkapan yang disiapkan:

Buku: Australian Government Department of Health and Aging. (2009). Emergency

Triage Education Kit. Department of Health and Aging
Buku: Emergency Nursing Association. (2017). Emergency Nursing Core Curriculum (7
Eds). Saunders: Elsevier Inc
Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising
the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party.
London: RCP, 2017.
Kegiatan sebelum pelaksanaan praktikum

Baca materi tentang system triage dan Early Warning system, dan jawab pertanyaan berikut ini.
Tuliskan jawaban pertanyaan berikut pada tempat yang tersedia
Apa itu Triage?
Triage merupakan proses khusus memilah dan memilih pasien berdasarkan beratnya penyakit
menentukan prioritas perawatan gawat medik serta prioritas transportasi. Artinya memilih
berdasarkan prioritas dan penyebab ancaman hidup.

Buat perbandingan skala triage Australasian Triage Scale (ATS) dan Canada Triage and Acuity
Scale (CTAS)

ATS
Kategori 1) Kategori 1 : segera
mengancam nyawa
2) Kategori 2 : mengancam
nyawa (10 menit)
3) Kategori 3 : potensi
mengancam nyawa (30
menit)
4) Kategori 4 : segera (60
menit)
5) Kategori 5 : tidak segera
(120 menit)
CTAS
1) Level 1 : resusitasi
2) Level 2 :
emergency/darurat
3) Level 3 : urgent/mendesak
4) Level 4 : less
urgent/kurang mendesak
5) Level 5 : non urgent/tidak
mendesak

Kerangka waktu 1) Kategori 1 : 1) Level 1 : membutuhkan

membutuhkan penanganan
sesegera mungkin
2) Kategori 2 : harus
mendapatkan penanganan
dalam waktu 10 menit
setelah kejadian
3) Kategori 3 : harus
mendapatkan penanganan
dalam waktu 30 menit
setelah kejadian
4) Kategori 4 : harus
mendapatkan penanganan
dalam waktu 60 menit
setelah kejadian
5) Kategori 5 : harus
penanganan sesegera
mungkin
2) Level 2 : harus
mendapatkan penanganan
dalam waktu 15 menit
setelah kejadian
3) Level 3 : harus
mendapatkan penanganan
dalam waktu 30 menit
setelah kejadian
4) Level 4 : harus
mendapatkan penanganan
dalam waktu 60 menit
setelah kejadian
5) Level 5 : harus
 mendapatkan penanganan
dalam waktu 120 menit
setelah kejadian
Pertimbangan nyeri 1) Kategori 1 : tidak ada
respon kesadaran/hanya
respon nyeri (GCS <9)
2) Kategori 2 : nyeri hebat
yang memberi kesan
adanya preeklamsia, AAA
(Aneurisma Aorta
Abdomen) atau kehamilan
ektopik
3) Kategori 3 :
- Nyeri sedang-berat
apapun penyebabnya,
yang membutuhkan
analgesic
- Nyeri dada non
kardiak dengan tingkat
keparahan sedang
- Nyeri perut tanpa ciri-
ciri risiko tinggi
tingkat keparahan
sedang/pasien usia >65
tahun
4) Kategori 4 :
- Nyeri sedang
- Nyeri perut tidak
spesifik
5) Kategori 5 :
- Nyeri minimal tanpa
ciri-ciri berisiko tinggi
Apa itu Early Warning System?
Early Warning Sistem (EWS) adalah system skoring menggunakan parameter fisiologis untuk
mendeteksi perburukan atau kegawatan kondisi pasien secara dini
Tuliskan Algoritme EWS
Kategori Penanganan
Hijau - Pasien dalam kondisi stabil
- Monitor rutin
mendapatkan penanganan
dalam waktu 120 menit
setelah kejadian
1) Level 1 : tingkat
kesadaran yang berubah
(tidak sadar, GCS 3-9)
2) Level 2 :
- nyeri dada, fitur
jantung
- nyeri dada, fitur non
jantung
- nyeri perut (nyeri
hebat skala 8-10)
- sakit kepala
(mendadak, parah,
terburuk)
3) Level 3 :
- Nyeri perut (nyeri
sedang skala 4-7)
- Sakit kepala (nyeri
sedang skala 4-7)
4) Level 4 : konstipasi (nyeri
ringan skala <4)
5) Level 5 : gigitan minor (±
nyeri perifer akut ringan)
Kuning - Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat primer/pj shift
- Monitor setiap 2 jam

Orange - Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat primer/pj shift

- Dokter jaga melaporkan ke DPJP (Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan) dan memberikan instruksi tatalaksana
- Monitor setiap 1 jam
- Pertimbangkan alih rawat ke ICU/HCU
Merah - Aktifkan tim reaksi cepat
- Dokter jaga dan DPJP harus hadir disamping pasien
- Monitor setiap 15 menit-30 menit-60 menit
Kegiatan pada saat praktikum
Petunjuk:
Bagi mahasiswa menjadi kelompok kecil yang terdiri dari 5 – 8 mahasiswa. Masing-masing
mahasiswa berdiskusi di dalam kelompok untuk mengerjakan lembaran kerja.
Diskusi dilaksanakan selama 30 menit, dilanjutkan dengan presentasi kelompok.

Tentukan kategori pada Australasian Triage Scale pada kasus-kasus dibawah ini dan jelaskan
alasannya. Tuliskan jawaban pada lembar Format Triage yang tersedia

KASUS 1

Seorang perempuan berusia 33 tahun dibawa ke UGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Terlihat deformitas pada femur kanan dan krepitasi. Ukuran femur kanan meningkat
dibandingkan dengan femur kiri. Pasien sadar, tapi letargi, GCS 15, orientasi baik, respon
motoric dapat menunjukkan area nyeri. Hasil pemeriksaan pupil: ukuran 2/2 mm, reaksi terhadap
cahaya +/+. Tidak terdapat secret, darah dan cairan di mulut dan hidung. Pernafasan teratur dan
terlihat agak sesak, suara nafas vesikuler. Tidak ditemukan luka dan jejas pada kepala, leher dan
dada. Kulit teraba hangat, tidak terdapat sianosis. Terdapat luka lecet pada ekstremitas atas dan
bawah kanan. BB: 60 kg.

Tanda vital: tekanan darah 80/46 mmHg, frekuensi nadi 128 x/menit, frekuensi nafas 26 x/menit,
SaO2 94%, CRT 4 detik
Dx: Fraktur femur dextra tertutup
Pasien mengalami kecelakaan tunggal pada saat mengemudi sepeda motor, motornya jatuh
setelah masuk ke jalan yang berlubang.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan jantung
 FORMAT TRIAGE (IGD M.Djamil)

Nama pasien: Ny. X usia 33 tahun

No MR:
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA TANDA VITAL
TRIASE 1 TRIAGE 2 TRIAGE 3 TRIAGE 4 TRIAGE 5
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ SUMBATAN □ BEBAS √
□ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum
□ ANCAMAN : kesadaran
kompos mentis
PERNAFASAN □ HENTI NAFAS □ TAKIPNOE □ NORMAL √
□ FREKUENSI □ FREKUENSI Tekanan Darah:
□ BRADIPNOE (>32 x.menit) □ MENGI NAFAS >24-32 NAFAS 20-24 80/46 mmHg
(<10 x/mnt) □ MENGI x/menit x/mnt
□ SIANOSIS Suhu: …… C
SIRKULASI □ HENTI □ NADI TERABA □ NADI KUAT □ NADI KUAT □ NADI KUAT
JANTUNG LEMAH √□ TAKIKARDI □ FREKUENSI □ FREKUENSI
□ NADI TIDAK □ BRADIKARDI (120-150 x/mnt) NADI 100-120 NADI 80-100 Nadi: 128 x/mnt
TERABA (<50 x/mnt) □ TD Sistol > 140 x/mnt x/menit
□ PUCAT □ TAKIKARDI mmHg □ TD Sistol 120 – □ TD Sistol 120 Nafas: 26x/mnt
□ AKRAL (>150 x/mnt) □ TD Diastol > 140 mmHg mmHg
DINGIN □ PUCAT 100 mmHg □ TD Diastol 80 – □ TD Diastol 80 SaO2: 94 %
□ AKRAL 100 mmHg mmHg
DINGIN
√
□ CRT > 2 DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12 √
□ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS ALERGI
□ TIDAK ADA □ HEMIPARESE □ SOMNOLEN □ MAKANAN
RESPON □ NYERI DADA □ OBAT
□ LAIN-LAIN
□ RESUSITASI □ MEDIKAL √
□ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
KELUHAN UTAMA
Adanya deformitas pada femur kanan dan krepitasi akibat dari kecelakaan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak memiliki riwat penyakit DM, Hipertensi dan Jantung
Kasus 2
Seorang perempuan berusia 59 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan nyeri dada berat sebelah
kiri yang menjalar ke leher dan punggung. Hasil pengkajian: TD 115/75 mmHg, frekwensi nadi:
103 x/mnt, teratur, teraba kuat, frekwensi nafas 24 x/mnt, S: 37,2 C, akral teraba dingin, GCS 15,
orientasi baik, namun pasien terlihat gelisah. Nyeri dirasakan sejak 30 menit yang lalu, saat
pasien bangun tidur. Nyeri dada dirasakan menetap, tidak dipengaruhi oleh aktivitas, suhu, dan
istirahat. pasien tidak memiliki Riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
 FORMAT TRIAGE
Nama pasien: Ny. X usia 59 tahun
No MR:
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA TRIASE 1 □ SKALA TRIAGE 2 □ SKALA TRIAGE 3 □ SKALA TRIAGE 4 □ SKALA TRIAGE 5 TANDA VITAL
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ SUMBATAN □ BEBAS √
□ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum
□ ANCAMAN : kesadaran
kompos mentis
PERNAFASAN □ HENTI NAFAS □ TAKIPNOE □ NORMAL □ FREKUENSI √
□ FREKUENSI Tekanan Darah:
□ BRADIPNOE (>32 x.menit) □ MENGI NAFAS >24-32 NAFAS 20-24 115/75 mmHg
(<10 x/mnt) □ MENGI x/menit x/mnt
□ SIANOSIS Suhu: 37,2 °C
SIRKULASI □ HENTI □ NADI TERABA □ NADI KUAT √□ NADI KUAT □ NADI KUAT
JANTUNG LEMAH □ TAKIKARDI √□ FREKUENSI □ FREKUENSI
□ NADI TIDAK □ BRADIKARDI (120-150 x/mnt) NADI 100-120 NADI 80-100 Nadi: 103 x/mnt
TERABA (<50 x/mnt) □ TD Sistol > 140 x/mnt x/menit
□ PUCAT □ TAKIKARDI mmHg □ TD Sistol 120 – □ TD Sistol 120 Nafas: 24 x/mnt
□ AKRAL (>150 x/mnt) □ TD Diastol > 140 mmHg mmHg
DINGIN □ PUCAT 100 mmHg □ TD Diastol 80 – □ TD Diastol 80 Sao2: …… %
√
□ AKRAL 100 mmHg mmHg
DINGIN
□ CRT > 2 DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12 √
□ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT
□ KEJANG √
□ GELISAH □ APATIS ALERGI
□ TIDAK ADA □ HEMIPARESE □ SOMNOLEN □ MAKANAN
RESPON √
□ NYERI DADA □ OBAT
□ LAIN-LAIN
□ RESUSITASI √
□ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
KELUHAN UTAMA
Nyeri dada berat disebelah kiri yang menjalar ke leher dan punggung, nyeri dirasakan menetap, nyeri dirasakaan saat pasien
setelah bangun tidur

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serius atau yang mengancam nyawa
Kasus 3
Seorang laki-laki berusia 84 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri abdomen luas sejak 1
minggu yang lalu. Tanda vital: S: 37,5 C, frekwensi nadi: 93 x/mnt, frekwensi nafas, 22 x/mnt,
TD 144/77 mmHg, skala nyeri 4 (pada skala 0 – 10), Sa O2 98%, akral teraba hangat, orientasi
baik, kesadaran kompos mentis, GCS 15.
Pasien mengalami nyeri intermitten yang tajam sejak 2 minggu yang lalu, namun sejak 1 hari
yang lalu menjadi menetap/terus menerus. Pasien merasa mual, mengalami muntah berulang,
menggigil, demam dan berkeringat. Turgor kulit baik. BAB terakhir adalah 3 hari yang lalu dan
sedikit serta keras
 FORMAT TRIAGE
Nama pasien: Tn. X usia 84 tahun
No MR:
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA TRIASE 1 □ SKALA TRIAGE 2 □ SKALA TRIAGE 3 □ SKALA TRIAGE 4 □ SKALA TRIAGE 5 TANDA VITAL
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ SUMBATAN □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum
□ ANCAMAN : kesadaran
kompos mentis
PERNAFASAN □ HENTI NAFAS □ TAKIPNOE □ NORMAL □ FREKUENSI √
□ FREKUENSI Tekanan Darah:
□ BRADIPNOE (>32 x.menit) □ MENGI NAFAS >24-32 NAFAS 20-24 144/77 mmHg
(<10 x/mnt) □ MENGI x/menit x/mnt
□ SIANOSIS Suhu: 37,5 ºC
SIRKULASI □ HENTI □ NADI TERABA □ NADI KUAT □ NADI KUAT □ NADI KUAT
JANTUNG LEMAH □ TAKIKARDI □ FREKUENSI √
□ FREKUENSI
□ NADI TIDAK □ BRADIKARDI (120-150 x/mnt) NADI 100-120 NADI 80-100 Nadi: 93 x/mnt
TERABA (<50 x/mnt) √
□ TD Sistol > 140 x/mnt x/menit
□ PUCAT □ TAKIKARDI mmHg □ TD Sistol 120 – □ TD Sistol 120 Nafas: 22 x/mnt
□ AKRAL (>150 x/mnt) □ TD Diastol > 140 mmHg mmHg
DINGIN □ PUCAT 100 mmHg □ TD Diastol 80 – □ TD Diastol 80 Sao2: 98 %
□ AKRAL 100 mmHg mmHg
DINGIN nyeri skala 4
□ CRT > 2 DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12 √
□ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS ALERGI
□ TIDAK ADA □ HEMIPARESE □ SOMNOLEN □ MAKANAN
RESPON □ NYERI DADA □ OBAT
□ LAIN-LAIN
□ RESUSITASI √
□ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
KELUHAN UTAMA
Nyer abdomen luas sejak 1 minggu yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serius atau yang mengancam nyawa
Kasus 4
Seorang laki-laki berusia 43 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan tidak nyaman pada bagian
tengah sternum intermitten sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengalami nyeri serupa pagi ini,
yang tidak hilang sampai saat ini. Pasien mengeluh mual, tapi tidak muntah, tidak menggigil,
demam atau berkeringat. Tidak ada batuk. Pasien adalah perokok. Orientasi baik, pernafasan
tidak sesak, tidak ada nafas pendek. Pasien tidak terlihat mengalami stress. Pasien mampu
menjawab pertanyaan dengan benar dan tidak terlihat tertekan, rasa tidak nyaman pada dada
terjadi secara berulang.
Tanda vital: S: 37,2 C, frekwensi nadi: 88 x/mnt, frekwensi nafas, 22 x/mnt, TD 134/77 mmHg,
skala nyeri 5 (pada skala 0 – 10), Sa O2 98%. Kesadaran compos mentis
 FORMAT TRIAGE
Nama pasien: Tn. X usia 43 tahun
No MR:
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA TRIASE 1 □ SKALA TRIAGE 2 □ SKALA TRIAGE 3 □ SKALA TRIAGE 4 □ SKALA TRIAGE 5 TANDA VITAL
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ SUMBATAN □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum
□ ANCAMAN : kesaran kompos
mentis
PERNAFASAN □ HENTI NAFAS □ TAKIPNOE □ NORMAL □ FREKUENSI √
□ FREKUENSI Tekanan Darah:
□ BRADIPNOE (>32 x.menit) □ MENGI NAFAS >24-32 NAFAS 20-24 134/77 mmHg
(<10 x/mnt) □ MENGI x/menit x/mnt
□ SIANOSIS Suhu: 37,2 ºC
SIRKULASI □ HENTI □ NADI TERABA □ NADI KUAT □ NADI KUAT □ NADI KUAT
JANTUNG LEMAH □ TAKIKARDI □ FREKUENSI √
□ FREKUENSI
□ NADI TIDAK □ BRADIKARDI (120-150 x/mnt) NADI 100-120 NADI 80-100 Nadi: 88 x/mnt
TERABA (<50 x/mnt) □ TD Sistol > 140 x/mnt x/menit
□ PUCAT □ TAKIKARDI mmHg √
□ TD Sistol 120 – □ TD Sistol 120 Nafas: 22 x/mnt
□ AKRAL (>150 x/mnt) □ TD Diastol > 140 mmHg mmHg
DINGIN □ PUCAT 100 mmHg □ TD Diastol 80 – □ TD Diastol 80 Sao2: 98 %
□ AKRAL 100 mmHg mmHg
DINGIN Nyeri skala 5
□ CRT > 2 DTK (sedang)
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12 √
□ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS ALERGI
□ TIDAK ADA □ HEMIPARESE □ SOMNOLEN □ MAKANAN
RESPON □ NYERI DADA
√ □ OBAT
□ LAIN-LAIN
□ RESUSITASI √
□ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
KELUHAN UTAMA
Pasien tidaknyaman pada bagian tengah sternum intermitten sejak 1 minggu yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serius atau yang mengancam nyawa
Kasus 5

Seorang perempuan berusia 54 tahun dirawat dengan keluhan sesak napas dan Riwayat penyakit jantung
sejak 2 hari yang lalu. Pasien menunjukkan adanya perubahan kondisi kesehatan yaitu memberat sejak 6
jam yang lalu. Hasil pengkajian didapatkan adanya produksi sputum, batuk tidak efektif, frekuensi napas
30 kali/menit, frekuensi nadi 102 kali/menit, SaO2 92% tekanan darah 92/76 mmHg, kesadaran compos
mentis, suhu 37,2 C.
 Ny. X berusia 54 tahun

28/1
9:10