KASUS 5

IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN

A. Data Demografi
1. Nama klien : Ny. F
2. Umur klien : 24 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Sanggrahan, Umbul Harjo
5. Status perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku : Jawa
8. Pendidikan : SMK
9. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
10. Nama suami : Tn. G
11. Umur suami : 27 tahun
12. Tanggal periksa : 5 Oktober 2020
13. Tanggal pengkajian : 5 Oktober 2020

B. Keluhan Utama Saat Ini

Ibu mengatakan kadang-kadang merasa nyeri pada ulu hati terutama jika untuk
bernafas dalam. Ibu juga mengatakan ingin mengetahui keadaan bayinya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau memerlukan
perawatan di rumah sakit baik sebelum maupun selama kehamilan.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang menderita
penyakit berat atau menahun seperti darah tinggi, penyakit gula, hepatitis, penyakit
jantung, atau penyakit lainnya.

E. Riwayat Ginekologi
 Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, juga
pembedahan yang berhubungan dengan alat kandungan. Ibu belum pernah
melakukan pemeriksaan pap smear, menurutnya selama ini tidak ada keluhan yang
berhubungan dengan kondisi alat kandungannya yang memerlukan pemeriksaan
oleh dokter.

F. Riwayat Obstetri

1. Menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus menstruasi : 28 hari lamanya 7 hari
c. Karakteristik : Darah encer, merah tua.

2. G1 P0 A0
a. HPMT : 31 Maret 2020
b. HPL/ Taksiran Partus: ……………………….. (silakan diisi !)
c. Usia kehamilan :…………………………. (silakan diisi
berdasarkan tgl pengkajian !)

3. Keluhan yang muncul selama kehamilan ini

Trimester Keluhan
I Mual dan muntah.
II Nyeri pada ulu hati ketika untuk nafas dalam.
III -

4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Kehamilan saat ini merupakan kehamilan yang pertama bagi pasien

G. Kebiasaan yang Merugikan

Ibu mengatakan tidak biasa sakit, jadi jarang minum obat-obatan. Ibu tidak
mempunyai kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, obat-obat terlarang,
dan lain-lain.

H. Imunisasi
Ibu mengatakan selama hamil ini sebelumnya baru periksa sekali ke RS Panti Rapih
dan belum pernah mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid. Ibu juga bertanya
mengenai alasan perlunya imunisasi bagi dirinya.
I. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
a. Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah
Ibu mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan, frekuensi makan bisa
lebih dari 3 kali sehari dan porsinya lebih banyak dari biasanya. Makanan
yang biasa dikonsumsi terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, kadang buah-
buahan, ibu tidak memiliki kebiasaan ngemil. Ibu pernah mengkonsumsi
susu Prenagent tetapi mengalami konstipasi sehingga dihentikan.
b. Perubahan pola makan selama hamil
Selama hamil tidak ada perubahan pola makan.
c. Alergi makanan
Ibu menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu.
d. Minum jumlah dan jenis
Minum air putih  2 liter perhari, kadang-kadang teh manis.
e. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada.
2. Eliminasi
a. Buang air kecil
Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah menjadi
8-10 kali per hari, warna air kencing kuning terang jernih, jumlah kadang
banyak kadang sedikit ( 1500-2000 ml/hari), ibu juga menyatakan merasa
terganggu dengan seringnya kencing.
b. Buang air besar
Frekuensi 1-2 kali sehari, kotoran lunak, jumlah kadang banyak kadang
hanya sedikit, keluhan tidak ada.

3. Aktifitas dan latihan

a. Aktifitas selama hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, tidak ada waktu khusus untuk
aktifitas yang menunjang kehamilannya seperti: senam Ibu hamil, jalan-
jalan, dll.
b. Keluhan dalam beraktivitas
 Selama hamil tidak ada keluhan yang berarti, terutama dalam melakukan
pekerjaan sehari-hari.
4. Istirahat dan tidur
Menurut ibu tidur malam  8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB, kalau siang 1-2
jam. Selama hamil tidak ada masalah dalam istirahat dan tidur.
5. Seksualitas
Hubungan seksual tetap dilakukan dengan frekuensi 1-2 kali seminggu dengan
pembatasan posisi dan frekuensi, komunikasi dan hubungan dengan suami
berjalan dengan baik, selama hamil ini belum ada masalah yang berarti dengan
suaminya.Tidak ada keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah
seksualitas.
6. Persepsi dan kognitif
a. Status mental : Baik, emosi stabil, kesadaran compos
mentis.
b. Sensasi
1). Pendengaran : Baik, bisa mendengar dengan baik.
2). Berbicara : Baik, agak cepat, jelas, dan mudah dimengerti, dengan
bahasa Jawa dan Indonesia.
3). Penciuman : Baik, tidak ada gangguan dan keluhan.
4). Perabaan : Baik tidak ada keluhan.
5). Kejang : Selama hamil ini tidak pernah.
6). Nyeri : Pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa
sengkring-sengkring seperti tertusuk jarum, nyeri sedang
skala 4.
7. Persepsi dan konsep diri
a. Motivasi terhadap kehamilan
Ibu mengatakan pada awalnya tidak tahu kalau hamil dan tidak dapat
menerima kalau dirinya hamil, tetapi sekarang sudah dapat menerima
termasuk suami dan keluarganya.
b. Efek kehamilan terhadap body image
Ibu menyatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk tubuh akibat
kehamilannya ini.
c. Orang yang paling dekat
Suami dan sudara perempuannya.
 d. Tujuan dari kehamilan
Ibu mengatakan untuk mendapatkan anak atau keturunan karena belum
mempunyai anak.

J. Keluarga Berencana
Ibu mengatakan selama ini belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

K. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 100/60 mmHg
b. Nadi : 88 kali/menit
c. Temperatur : 36,5 oC
d. Respirasi rate : 24 kali/menit.
2. Status gizi
a. Berat badan : 51,5 Kg
b. Tinggi badan : 155 Cm.
3. Kulit, rambut, dan kuku
a. Inspeksi kulit : bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae,
papilla menonjol.
b. Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak
ada gangguan pada kuku dan rambut.
4. Kepala dan leher
a. Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika nafas
dalam ibu memegangi perutnya, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.
b. Mata : bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak menggunakan
alat bantu.
c. Telinga : Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.
d. Leher : limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar tiroid
dalam batas normal.

5. Mulut, tenggorokan dan Hidung :

a. Inspeksi mulut: mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis atau
radang gusi, tidak teradapat masalah apda gigi, bersih.
 b. Inspeksi tenggorok: mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis,
tonsil tidak membesar.
c. Inspeksi hidung: tidak kemerahan, tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi
baik, septum normal.
6. Thoraks dan paru-paru
a. Inspeksi: simetris kanan-kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak
tampak ketinggalan gerak, pernafasan diafragma.
b. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.
c. Perkusi: resonan pada lapang paru, paru-paru dalam batas normal.
d. Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan.
7. Payudara
a. Inspeksi: membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada
areola dan papilla mammae, ASI belum keluar.
b. Palpasi: lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.
8. Jantung
a. Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, jantung tidak membesar, tidak tampak
pelebaran vena jantung.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, iktus kordis teraba
dengan pulsasi baik.
c. Perkusi: dullnes pada area jantung, batas-batas jantung normal.
d. Auskultasi: S1 dan S2 murni, tidak teredengar bising jantung.
9. Abdomen
a. Inspeksi: tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar,
bentuk bulat, tidak tampak pelebaran vena abdomen, umbilikus bersih tidak
terdapat discharge.
b. Palpasi:
1). Leopold I : Tinggi fundus uteri 25 Cm.
pada daerah fundus uteri teraba bokong,
janin belum turun.
2). Leopold II : Punggung kiri.
bagian kecil janin teraba di bagian kanan.
3). Leovold III : Presentasi kepala.
4). Leopold IV : Kepala janin belum masuk pintu atas
panggul.
 5). Auskultasi DJJ : 150 kali/menit, kuat, teratur.
6). Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 gr
25-12 x 155= 2015 gr.
10. Genetalia
Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.
11. Anus dan rektum
Tidak dikaji, tidak ada keluhan.
12. Vaskularisasi perifer
a. Inspeksi wajah dan ekstremitas: tidak terdapat oedema, tidak ada kelainan.
b. Perkusi refleks tendo: positif, tidak ada gangguan.
13. Muskuloskeletal
Lengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah normal
(5).
14. Neurologik
Nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk nafas dalam.

L. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Saat ini tidak ada pemeriksaan lab yang dilakukan pada pasien

M. Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi
5 Okt Emineton Oral 3x1 tablet Suplemen vitamin
2020 Asam folat Oral 1x1 tablet dan zat besi

N. Lain–lain
Selama kehamilan ini Ibu baru memeriksakan diri 1 kali di RS Sardjito.

TUGAS :
1. Susunlah LAPORAN PENDAHULUAN tentang KEHAMILAN !
2. Susunlah LAPORAN ASKEP pada pasien diatas dengan menggunakan
SDKI, SLKI, SIKI !