KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

FAKULTAS TARBIYAH
LABORATORIUM FAKULTAS TARBIYAH
Jln. Panglegur Km. 4 Pamekasan ' (0324) 322551-333187Fax. (0324) 322551 Pamekasan 69371

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : Arini Rahmatika

NIM : 20170701092019
Prodi : BKPI
Sekolah Tempat PPL 2 : SMP NEGERI 8 PAMEKASAN

bahwa setelah saya membaca Buku Pedoman PPL 2 Daring dengan seksama, utamanya halaman 48, dan
setelah saya bermusyawarah dengan Orang Tua saya, maka saya TIDAK DIPERBOLEHKAN* orang
tua saya untuk hadir ke sekolah/madrasah tempat saya PPL 2 Daring untuk melakukan kegiatan PPL 2,
dengan mengingat kondisi daerah/wilayah/zona tersebut. Oleh karena itu, saya TIDAK BERSEDIA*
untuk hadir ke sekolah/madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasa 23 Agustus 2020

Mengetahui, Mahasiswa Yang Menyatakan,
Orang Tua Mahasiswa ybs,
Materai

Tusalamah Arini Rahmatika

Keterangan:
* = coret salah satunya yang sesuai