Jalan Lunjuk No 11 A

Kelurahan Bukit Lama, Kecamatan Ilir Barat 1,

Palembang.
08117217474
Satuamalindonesia@gmail.com
sinergisriwijayapeduli@gmail.com

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eny Suryani

TTL : Batu Raja, 10 Januari 1979
NIK : 1608085001790007
Alamat : Desa Rangai Tri Tunggal, Kecamatan Katibung, Lampung Selatan

Merupakan wali dari :

Nama : Fredo Prasetyo M Fauzi

TTL : Oku Timur, 15 November 2001
NIK : 1608091511010001
Alamat : Jl. Sei Itam, Padang Selasa, Bukit Lama, Kecamatan Ilir Barat 1

Dengan ini menyatakan memberikan izin untuk mengikut Incubator Basic Training
Volunteer Relawan Kemanusiaan Satu Bahu pada tanggal 6 -7 Februari 2021 dengan
berpedoman pada draft dan ketentuan institusi penyelengara.

Palembang, 3 February 2021

(Eny Suryani)