BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS ADA TIDAK

KRITERIA 7.1.1 SKOR
EP 1 10 SOP Pendaftaran
SK kepala puskesmas
EP 2 10 Bagan Alur Pendaftaran.
EP 3 10 Dokumen/dokumentasi pemahaman
petugas terhadap alur pendaftaran

Kerangka acuan kerja

Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
Check list monitoring kepatuhan
terhadap proedur pendaftaran
EP 4 10 Dokumen/dokumentasi pemahaman
pasien terhadap alur pendaftaran.

Kerangka acuan kerja

Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
Check list
Brosur/leaflet
EP 5 10 SOP untuk menilai kepuasan
pelanggan dan Formulir Survei
Kepuasan Pasien
Hasil survey
Dokumentasi
EP 6 10 Dokumen laporan hasil survei dan
Tindak lanjutnya
Kerangka acuan kerja
Undangan
Jadwal kegiatan
Daftar hadir
Notulen
Dokumentasi kehadiran
EP 7 10 SOP Identifikasi Pasien, Jaminan
Keselamatan Pelanggan/Pasien
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 7.1.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 Media Informasi di tempat
pendaftaran (visual/TV, brosur,
leaflet dll)
EP 2 10 Dokumen hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di tempat
pendaftaran (evaluasi cara
penyampaian informasi dari petugas
ke pasien)

Checklist evaluasi
EP 3 10 SOP Penyampaian informasi dari
petugas ke pasien dan ada media
informasi lainnya
Hasil survey
Brosur/leaflet/poster
EP 4 10 Dokumentasi Petugas memberikan
informasi kepada pasien, cek saat itu,
petugas memberikan informasi
Logbook
kepada pasien
EP 5 10 Ketersediaan informasi tentang
fasilitas rujukan (leaflet)
MOU dengan tempat rujukan
EP 6 10 MOU dengan tempat rujukan (isi
MOU)
Informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 1. Dokumen mengenai Informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga
(poster/banner)
EP 2 10 Dokumentasi sosialisasi
2. UU No.36/2009 tentang Kesehatan
Kerangka acuan kerja
Undangan
Jadwal kegiatan
Daftar hadir
Notulen
Dokumentasi kehadiran
EP 3 10 SOP penyampaian hak dan kewajiban
pasien kepada pasien oleh petugas

Dokumen/dokumentasi bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi

EP 4 10 Dokumen Pola ketenagaan sesuai

kompetensi
EP 5 10 Dokumen pola ketenagaan dan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan Dokumen pola
ketenagaan berdasarkan pelatihan
yang diikuti

EP 6 10 SOP Pendaftaran yang terstruktur

(alur ke unit masing-masing)
EP 7 10 SOP koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang : SOP rapat koordinasi dan
SOP transfer pasien

EP 8 10 Dokumentasi sosialisasi
Kerangka acuan kerja
Undangan
Jadwal kegiatan
Daftar hadir
Notulen
Dokumentasi kehadiran
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP alur pelayanan pasien
Dokumentasi sosialisasi
Kerangka acuan kerja
Undangan
Jadwal kegiatan
Daftar hadir
Notulen
Dokumentasi kehadiran
Hasil evaluasi
EP 2 10 SOP alur pelayanan pasien
Dokumen/dokumentasi pemahaman
pasien terhadap alur pelayanan
pasien
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
Check list
Brosur, papan pengumuman tentang
jenis dan jadwal pelayanan
EP 3 10
 Perjanjian kerja sama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif (dokumen MOU atau
dokumen berkoordinasi), bukti
pelaksanaan rujukan (buku rujukan
dan file lembar rujuk balik)

EP 4 10
Surat rujukan (Informasi rekam
medis)
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5 SKOR SKOR Maksimal

Dokumen hasil identifikasi hambatan
(bahasa, budaya, kebiasaan dan
penghalang lain)
EP 1 10
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
Check list
Dokumen upaya tindak lanjut dalam
mengatasi hambatan dalam
pelayanan
EP 2 10
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
Check list
Dokumentasi pelaksanaan upaya
tindak lanjut dalam mengatasi
hambatan dalam pelayanan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1 SKOR SKOR Maksimal

SOP pengkajian awal klinis
(anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, kajian sosial)
identifikasi kebutuhan harapan
terhadap pelayanan medis dan
keperawatan
EP 1 10
Dokumen kompetensi, pola
ketenagaan, kondisi ketenagaan yang
memberi pelayanan klinis
EP 2 10
EP 3 10 SOP pelayanan medis
SOP asuhan keperawatawatan
 Hasil monitoring (RTL)
Pedoman standar pelayanan medis

Pedoman standar asuhan

keperawatan
SK KA Puskesmas pencegahan
EP 4 10 pengulangan yang tidak perlu
SOP pencegahan pengulangan yang
tidak perlu
Dokumen bukti rekam medis
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2 SKOR SKOR Maksimal

Dokumentasi pertemuan kesepakan
EP 1 10 form isi rekam medis
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
SOP pengkajian awal yang memuat
informasi selama proses pengkajian
(rekam medis)
EP 2 10
Dokumen bukti rekam medis
SK KA Puskesmas tentang kordinasi
dan komunikasi antar praktisi klinis
EP 3 10
SOP tentang kordinasi dan
komunikasi antar praktisi klinis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Pedoman Triase
SOP Triase
Dokumen/dokumentasi proses
EP 2 10 pelatihan triase di UGD
Sertifikat kompetensi peserta
pelatihan triase
Dokumen/dokumentasi proses
EP 3 10 pelaksanaan triase di UGD
SOP rujukan pasien emergensi
(stabilisasi, kesiapan tempat rujukan)
EP 4 10
Bukti resume medis pasien yang di
rujuk
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Dokumen persyaratan kompetensi
Dokumen pola ketenagaan dan
kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
Bukti legalisasi pada rekam medis
SK KA Puskesmas tentang pelayanan
EP 2 10 klinis
SOP pembentukan tim antarprofesi
Bukti rekam medis antar profesi (jika
aada)
EP 3 10 SOP pendelegasian wewenang
Dokumen/Dokumentasi pelatihan
EP 4 10 pendelegasian wewenang
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
sertifikat
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2 SKOR SKOR Maksimal

Dokumen persyaratan perlatan klinis
di puskesmas, Standar Peralatan
Klinis di Puskesmas
EP 1 10
Pedoman/standar peralatan klinis
Dokumen daftar inventaris dan
evaluasi peralatan klinis
EP 2 10 SOP Pemeliharaan Peralatan
SOP Sterilisasi Peralatan
Jadwal Pemeliharaan alat/kalibrasi

Dokumen/dokumentasi pelaksanaan
alat dan kalibrasi
SOP Pemeliharaan Sarana (Gedung)
EP 3 10
Jadwal Pemeliharaan Sarana
(Gedung)
SOP sterilisasi peralatan
SK KA Puskesmas sarana dan
peralatan dan Jaminan Keamanan
Peralatan
Dokumen/dokumentasi
pemeliharaan sarana dan peralatan,
peralatan disterilisasi, dan monitoring
peralatan disposable

Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.4.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 SK KA Puskesmas Pelayanan klinis
SOP Penyusunan rencana layanan
medis
SOP Penyusunan Rencana Layanan
Terpadu
Dokumentasi sosialisasi rencana
EP 2 10 pelayanan
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
EP 3 10 SOP Audit Klinis
Bukti evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/asuhan

Hasil evaluasi dan Bukti tindak lanjut

EP 4 10 terhadap hasil evaluasi
Presentase Bukti evaluasi terhadap
EP 5 10 tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2 SKOR SKOR Maksimal

Dokumentasi penyusunan rencana
EP 1 10 layanan bersama pasien
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
Dokumen/dokumentasi SOAP pada
EP 2 10 rekam medis
SK KA Puskesmas
mempertimbangkan kebutuhan
psikologis, sosial, spritual, dan tata
nilai budaya
EP 3 10
Form kajian kebutuhan psikologis,
sosial, spritual, dan tata nilai budaya
(rekam medis)

EP 4 10 SK KA Puskesmas hak dan kewajiban dalam memilih tenaga

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP Layanan terpadu
EP 2 10 Dokumentasi SOAP dalam rekam medis
EP 3 10 Dokumen/dokumentasi SOP layanan terpadu
EP 4 10 SK KA Puskesmas Layanan Klinis tentang identifikasi resiko
 SOP Penyusunan Layanan terpadu
SOP Pemberian informasi tentang
efek samping dan resiko pengobatan
EP 5 10
Bukti catatan resiko pengobatan
dalam rekam medis
EP 6 10 Dokumentasi Rekam medis
EP 7 10 SK KA Puskesmas Layanan Klinis tentang pendidikan pasien mengen
SOP pendidikan penyuluhan pasien
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP pemberian informasi inform concern
Dokumen pelaksanaan informed consent
EP 2 10 Formulir Informed Concern
EP 3 10 SOP pemberian informasi inform concern
Dokumen bukti pelaksanaan inform
EP 4 10 concern pada rekam medis
EP 5 10 SOP evaluasi informed
Dokumen/dokumentasi hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP Rujukan
EP 2 10 SOP Rujukan
EP 3 10 SOP Persiapan pasien rujukan
EP 4 10 SOP Rujukan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP rujukan
Dokumen catatan rujukan dalam
rekam medis
EP 2 10 SOP rujukan
Dokumen catatan rujukan dalam
rekam medis
Dokumen MOU dengan fasilitas
EP 3 10 kesehatan rujukan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP rujuukan
Resume klinis pasien yang dirujuk
Resume klinis memuat kondisi pasien
EP 2 10 yang dirujuk
Resume klinis pasien yang dirujuk
memuat prosedur dan tindakan lain
yang telah dilakukan
EP 3 10
 Resume klinis pasien yang dirujuk
memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP rujukan
Form monitoring selama rujukan
Rekam medis yang mencantumkan
monitoring rujukan

Dokume/sertifikat kompetensi
petugas yang mendampingi selama
rujukan
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1 SKOR SKOR Maksimal

Pedoman Pelayanan Klinis dari
Organisasi Profesi (Permenkes No. 05
Tahun 2015)
EP 1 10
SOP pelayanan klinis
Dokumentasi kegiatan penyusunan
dan penerapan rencana layanan
EP 2 10
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
SPO audit klinis
dokumen hasil audit klinis
Dokumentasi/ catatan rekam medis
proses pelaksanaan layanan sesuai
SOP
EP 3 10
Dokumentasi/ catatan rekam medis
proses pelaksanaan layanan sesuai
rencana layanan
EP 4 10
Dokumentasi rekam medis rencana
dan pelaksanaan layanan yang
diberikan kepada pasien
EP 5 10
Dokumentasi rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan
rencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 6 10
Pencatatan perubahan rencana
EP 7 10 dalam rekam medis
EP 8 10 SOP pemberian informasi inform concern
 Dokumen bukti pelaksanaan inform
10 concern pada rekam medis
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2 SKOR SKOR Maksimal

Bukti pertemuan pembahasan kasus
EP 1 10 gawat
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
Daftar kasus-kasus gawat darurat
SK Ka.Puskesmas tentang pelayanan
klinis memuat penanganan pasien
gawat darurat
EP 2 10
SOP Penanganan pasien gawat
Darurat
SK Ka.Puskesmas tentang pelayanan
klinis memuat penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 3 10
SOP Penanganan pasien berisiko
tinggi
MOU kerja sama dengan fasyankes
lain apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam

EP 4 10
EP 5 10 Panduan Kewaspadaan Universal
SOP Kewaspadaan Universal
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3 SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang
penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intra vena
EP 1 0 10
SOP penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intra vena
EP 2 0 10 Pencatatan pemberian obat/cairan
intravena
Hasil auditpada
klinisrekam medis pasien
ttg pemberian obat/
cairan IV
Jumlah 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4 SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang daftar
indikator klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan
klinis
EP 1 10
 Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan
EP 2 10
Data hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan layanan klinis
EP 3 10
Data hasil monitoring dan evaluasi
terhadap pencapaian indikator
EP 4 10
Dokumen metode analisis
pencapaian indikator
EP 5 10 Dokumen tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5 SKOR SKOR Maksimal

Kebijakan (SK) identifikasi dan
EP 1 10 penanganan keluhan
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 10 SOP tindak lanjut keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan
EP 3 10 Tindak lanjut
Metode pembahasan analisis dan tindak lanjut
EP 4 10 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6 SKOR SKOR Maksimal

SK kepala puskesmas tentang layanan
klinis yang memuat kewajiban
menghindari pengulangan yang tidak
perlu
EP 1 10
SOP layanan klinis yang memuat
kewajiban menghindari pengulangan
yang tidak perlu
SK kepala puskesmas tentang layanan
klinis yang menjamin kesinambungan
dalam pelayanan
EP 2 10
SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
SOP layanan klinis yang menjamin
EP 3 10 kesinambungan layanan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7 SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang memuat hak
menolak/tidak melanjutkan
pengobatan
EP 1 10
 SOP tentang hak menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
Form penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
Dokumentasi pelaksanaan pemberian
informasi konsekuensi pasien
menolak pengobatan dalam rekam
medis
EP 2 10
Dokumentasi pelaksanaan pemberian
informasi keputusan pasien menolak
pengobatan dalam rekam medis

EP 3 10
Dokumentasi pelaksanaan pemberian
informasi alternatif pelayanan dan
pengobatan dalam rekam medis

EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK Jenis-jenis sedasi
SK tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
EP 2 10
SOP pemberian anastesi lokal dan
EP 3 10 sedasi
SK KA Puskesmas tentang
pemeberian anestesi lokal dan sedasi

EP 4 10 Bukti pelaksanaan monitoring

Cheklist form monitoring
Bukti pencatatan pemberian anastesi,
EP 5 10 rekam medis
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2 SKOR SKOR Maksimal

Catatan pada rekam medis mengenai
kajian sebelum melakukan
pembedahan
EP 1 10
EP 2 10 SOP tindakan pembedahan
EP 3 10 SOP tindakan pembedahan
SOP Informed consent
EP 4 10
EP 5 10 SOP tindakan pembedahan
EP 6 10 Pencatatan laporan anestesi pada rekam medis
Dokumen/dokumentasi status
fisiologis pasien setelah pembedahan
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 7.8.1 SKOR SKOR Maksimal
SK KA Puskesmas kewajiban
penyuluhan dan pendidikan pasien
EP 1 10
SOP Kewajiban untuk penyuluhan
dan pendidikan pasien
EP 2 10 Panduan penyuluhan pada pasien
Dokumen/dokumentasi edukasi
pendidikan penyuluhan pada pasien
EP 3 10
Hasil evaluasi kegiatan
penyuluhan/penyampaian informasi
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1 SKOR SKOR Maksimal

SOP pemesanan, penyiapan,
distribusi dan pemberian makanan
pada pasien rawat inap
EP 1 10
Bukti pemesanan dan pencatatan
EP 2 10 yang dilakukan sesuai prosedur
EP 3 10 Bukti pelaksanaan SOAP gizi
Daftar menu variasi pilihan makanan
EP 4 10 (jika ada)
SOP pemberian edukasi bila keluarga
EP 5 10 menyediakan makanan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

SOP penyiapan dan distribusi
makanan dengan upaya mengurangi
resiko pembusukan makanan

EP 1 10
SOP penyimpanan dan bahan
makanan dengan upaya mengurangi
resiko pembusukan makanan

EP 2 10
EP 3 10 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
Catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP asuhan gizi
Bukti pelaksanaan kajian awal pada
pasien dengan resiko nutrisi dan
pelaksanaannya
catatan pada RM yang menunjukkan
kerjasama antar profesi yang
EP 2 10 menangani dalam perencanaan,
pemberian, monitoring pemberian
asuhan gizi
 Bukti catatan dalam RM yang
EP 3 10 menunjukkan dilakukannya
monitoring
Pencatatan pelaksanaan asuhan
terhadap respon gizi
pasien
terhadap terapi gizi dalam RM
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut
SK penetapan penanggung jawab
EP 2 10 dalam pemulangan pasien
EP 3 10 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana
EP 4 10 kesehatan lain dan bukti tindak lanjut
yang tercatat
SOP tindak dalam
lanjut RM umpan
terhadap
balik dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik
SOP alternatif penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
EP 5 10
Bukti penyampaian informasi tentang
alternatif pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tetapi tidak
mungkin dirujuk

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SOP rujukan
Bukti pemberian informasi tentang
tindak lanjut layanan ketika
pemulangan pasienpasien/keluarga
Bukti pemahaman atau ketika
pasien dirujuk
yang tercatat dalam RM
EP 2 10
EP 3 10 SOP evaluasi prosedur penyampaian informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10. SKOR SKOR Maksimal

SOP identifikasi kebutuhan pasien
EP 1 10 selama proses rujukan
EP 2 10 SOP rujukan
Form rujukan
Catatan dalam RM yang menyatakan
informasi sudah diberikan

EP 3 10 Kriteria pasien yang harus dirujuk

EP 4 10 Form persetujuan rujukan
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
 JADWAL
REKOMENDASI PELAKSANA KAPAN
milih tenaga

kasi resiko
kan pasien mengenai resiko pengobatan

lanjut
KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal
SOP penilaian kinerja
petugas
EP 1 10
Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis

Bukti pelaksanaan
Evaluasi kinerja tenaga
klinis
Hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis

Tindak lanjut
EP 2 10 Bukti anjalisis
Bukti tindak lanjut
EP 3 10 SK Mutu (Kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam peningkatan mutu klnis)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk
dukungan manajemen
tentang pendidikan
dan pelatihan

EP 2 10
SOP hasil evaluasi
mengikuti pendidikan
dan pelatihan

EP 3 10
Bukti pelaksanaan
evaluasi
Tindak lanjut
Dokumentasi
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

Uraian tugas petugas
pemberi layanan klinis
dan kewenangan klinis

EP 1 10
SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhi
persyaratan

EP 2 10
Bukti pemberian
kewenangan khusus
pada petugas

EP 3 10 SOP penilaian pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
Bukti pelaksanaan
penilaian oleh tim
kredensial

SOP evaluasi terhadap

pemberian tugas dan
wewenang petugas
pemberi layanan klinis
dan kewenangan klinis

EP 4 10
Bukti evaluasi
terhadap uraian tugas
dan kewenangan klinis

Tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1730
CAPAIAN 0.00%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas : PUSKESMAS BIAK KOTA
Kab./Kota :
Tanggal : APRIL 2021
Auditor : PJ UKP

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS ADA TIDAK REKOMENDASI

EP 1 10 10 SK kewajiban
klinis
dalampeningkata
n mutu klinis dan
keselamatan
pasien

Pedoman
keselamatan
pasien (RS)
Bukti pertemuan
dengan
agendanya
(DAUN)

Bukti kegiatan
perbaikan mutu
di tiap unit
pelayanan klinis

EP 2 10 10 SK penetapan indikator mutu/kinerja klinis

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas
EP 3 5 10 Hasil
pengumpulan
Bukti
data analisis dan
pelaporan
EP 4 5 10 Bukti monitoring
berkala indikator
dan
mutuevaluasi
klinis dan
Bukti analisis
(PDCA)
tindak lanjut
EP 5 5 10 Bukti
(PDCA)identifikasi,
dokumentasi dan
Bukti analisis
pelaporan dan
kasus
tindak
KTD, lanjut
KTC, KPC,
EP 6 10 10 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
(PDCA)
KNC
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 10 10 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC (PDCA)
EP 8 10 10 SK penerapan manajemen resiko klinis
Panduan manajemen resiko klinis
Bukti identifikasi resiko, analisis, dan tindak lanjut (PDCA)
EP 9 5 10 Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
EP 10 5 10 KAK perencanaan
program

Bukti
pelaksanaan
(DAUN)
Bukti analisis,
evaluasi dan
tindak lanjut
(PDCA)

Jumlah 75 100 75.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Pedoman
pelaksanaan
evaluasi mandiri
dan rekan
terhadap perilaku evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis (DAUN)
Bukti pelaksanaan
petugas klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut (PDCA)
EP 2 10 10 SK penetapan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien (DAUN)
EP 3 10 10 Bukti peran aktif
tenaga klinis
dalam kegiatan
peningkatan
mutu

Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Rencana
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien, alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya

EP 2 5 10 KAK perencanaan
program
peningkatan
mutu klinis
keselamatan
pasien

Bukti
pelaksanaan
(DAUN)
Bukti evaluasi
dan tindak lanjut
(PDCA)
EP 3 5 10 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan (DAUN)
Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut (PDCA)
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK penetapan area prioritas dengan mempertimbangkan 3H+1P
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang jelas
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
EP 2 10 10 Dokumentasi
penggalangan
komitmen
tentang mutu
klinis dan
keselamatan
pasien yang
dilakukan secara
periodik

Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi
EP 3 10 10 Bukti sosialisasi
dan pelatihan
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien

EP 4 10 10 SK area prioritas

Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pemilihan area
prioritas (DAUN)

EP 5 5 10 Rencana
perbaikan
Bukti
layanan klinis
pelaksanaan
EP 6 10 10 Bukti monitoring pelaksanaan
pertemuan
EP 7 10 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut (PDCA)
penyusunan
Jumlah 65 70 92.86% rencana (DAUN)

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Pertemuan penyusunan SOP klinis
Panduan praktik
klinis
SOP layanan
klinis
EP 2 0 10 Pedoman/acuan dalam menyusun SOP
EP 3 0 10 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
EP 4 10 10 SOP tentang prosedur penyusunan layan klinis
EP 5 5 10 Dokumentasi proses penyusunan pedoman/SOP layanan klinis
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK indikator mutu layanan klinis
Bukti pertemuan penyusunan indikator (DAUN)
EP 2 10 10 SK tentang sasaran keselamatan pasien
EP 3 5 10 Bukti pengukuran mutu layanan klinis
Bukti monitoring dan tindak lanjut (PDCA)
Dokumen/panduan sebagai acuan
EP 4 5 10 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
Bukti monitoring dan tindak lanjut (PDCA)
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan
pasien

Penetapan target
yang akan dicapai

EP 2 10 10 SK penetapan indikator mutu dengan target yang jelas

Adanya target pencapaian mutu klinis
EP 3 10 10 Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Bukti
pengumpulan
data mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien

EP 2 10 10 Bukti
dokumentasi
EP 3 5 10 Bukti analisis
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK penetapan
penanggung
jawab mutu klinis
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan uraian
tugas

EP 2 5 10 SK pembentukan
tim peningkatan
Uraian tugas dan
mutu layanan
program
klinis dankerja
EP 3 10 10 Uraian tugas dan
tim
keselamatan
tangung jawab
pasien
masing-masing
anggota tim

EP 4 5 10 Rencana dan
program tim
peningkatan
mutu layanan
klinis

Bukti
pelaksanaan
program kerja
(DAUN)

Monitoring dan
evaluasi (PDCA)

Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Bukti
pengumpulan
Laporan hasil
data indikator
monitoring
mutu klinis dan
EP 2 10 10 Hasil analisis,
keselamatandan
kesimpulan
pasien
rekomendasi
hasil monitoring
(PDCA)

EP 3 10 10 Bukti analisis
penyebab
masalah
EP 4 0 10 Rencana program
perbaikan mutu
berdasarkan
analisis malasalah

EP 5 0 10 Notulen
pembahasan
pada waktu
penyusunan
program

EP 6 10 Kejelasan
penanggung
jawab tiap-tiap
kegiatan yang
direncanakan
EP 7 10 10 dalam
SK program
Petugas yang
perbaikan mutu
berkewajiban
EP 8 5 10 Bukti
melakukan
pelaksanaan
pemantauan dan
monitoring
pelaksanaan
(DAUN)
kegiatan

Bukti analisis dan

tindak lanjut
(PDCA)
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Bukti pencatatan
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

EP 2 5 10 Bukti evaluasi
penilaian
EP 3 5 10 Bukti tindak
lanjut prosedur
jika diperlukan

Bukti perubahan
prosedur jika
diperlukan

EP 4 0 10 Dokumentasi
keseluruhan
upaya
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK penyampaian
informasi hasil
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

10 SOP
penyampaian
informasi hasil
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

EP 2 0 10 Dokumen/lapora
n kegiatan
Laporan
pemantauan dan
evaluasi kegiatan
dan hasil
kegiatan

Bukti sosialisasi

EP 3 5 10 Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
(PDCA)

EP 4 0 10 Dokumen
pelaporan hasil
pengkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien kepada
dinas kesehatan
kota

Jumlah 25 40 62.50%

Total Skor 385

Total EP 580
CAPAIAN 66.38%
PELAKSANA JADWAL KAPAN
(DAUN)

ia yang jelas
 REKAPITULASI CAPAIAN BAB VII, VIII. IX

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 0

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 0
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)
0
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat (KMUKM)
0
6 Sasaran Kinerja (SK) 0
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 1730
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 580
(PMKP)

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3820

CAPAIAN Puskesmas
VIII. IX

muncul otomatis.

CAPAIAN