Palang Merah Indonesia SURAT KETERA Nomor : 1172/UTD.PMV/PEG/V1/2020 Yang bertanda tangan dibawah is Nama 2 Dra. Tjatur Utari Jabatan : Kabag. Adm. Umum dan Keuangan Menerangkan bahwa : Nama : Rossy Pratiwi Dipayanti Jabatan Staf Pengadaan Darah Donor Yang bersangkutan adalah Karyawan Unit Transfusi Darah PMI Kota Surabaya mulai tanggal 3 Pebruari 2020 sampai dengan saat ini. Demikian Surat Keterangan ini untuk digunakan seperlunya. Surabaya, 29 Juni 2020 Dra. Tjatur Utari ‘Unit Transfusi Darah PMI Kota Surabaya Ploso No, 7 - 15 Surabaya Telp.: 031-5313289, 5323994, Fax : 031-5313288 @yahoo.com Facebook : UTD PMI Kota Surabaya oe0002208 PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jl, Jemursari No.187 Telp, (031) 8439473, 8439372, 8473729 Fax. (031) 8473728 SURABAYA(G0243) KEPUTUSAN LA DINAS KE ‘Nomor : 603.448 | UTD / 001 / 436.7. i IZIN UTD PMI KOTA SURAI 1 i i i | SEHATAN TiN 2017 AYA, KEPALA DINAS KESEHATAN Membaca : Surat permohonan Saudara, Nomor : 1695|/ UTD.PMI / ADM./ Al / 2016 tanggal 02 November 2016 untuk memperpleh izin penyelenggaraan UTD PMI KOTA SURABAYA. Menimbang : Bahwa pemohon telah memenuhi persyaratdn untuk melaksanakan kegiatar UTD tingkat | ( satu ) klasifixasi Utama Mengingat < 7. Undang - undang RI Nomor 36 tahun 2008 tentang Kesehatan. Peraturan Pemerintan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Daerah. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2074 tentang Unit Tranfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit, dan Jejaring Pelayanan Tranfusi Darah. Perda Nomor 12 Tahun 2003 tentang Periinan di Bidang Kesehatan 6. Petaturan Daerah Nomor 12 Tahun 2012 tentang Retribus! Izin Mendirikan Bangunan, * ©. Intruksi Walikota Surabaya No.3 Tahlin 2016 tentang Penghentian Pelayanan lin Gangguan di Keta Surabaya 7. Pereturan Walikota Nomor 48 Tahun 2618 tentang Rincien Tugas den Fungsi Dinas Kota Surabaya | | MEMUTUSKAN Menetapkan UTD tingkat | ( satu ) dengan klasifixasi Utama, Kesatu Memberikan izin penyelenggaraan UTO Nama UTD PMI KOTA SURABAYA Alamat Jl. Embong Plosd No.7 - 15 Kelurahan Tegaisari Kecamatan Tegalsari Kota Surabaye Kedua Keputusan ini beriaku selama UTD masin melakukan kegiatan pelayanan dan memenuhi persyaretan yang ditetapkan selama 5 ( lima ) tahun, Ketiga + Keputusan ini beriaku sejak tanggel ditetaokan dan akan ditinjau kembali apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan. Ditetapkan di_-|SURABAYA, ‘Tembusan 4. DirJen.Binfar dan Alkes Dep Kes Rl, 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur.