KUISIONER SURVEY PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Identitas pasien :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

PENGETAHUAN
Berilah tanda Silang (X) pada kolom yang sesuai dengan pernyataan!

Bena Sala Tidak

No Pernyataan
r h Tahu
Penyebab gigi yang berlubang adalah sisa makanan yang
1
tidak dibersihkan
Gigi yang berlubang lama kelamaan dapat membuat gigi
2
mati dan membuat gusi sakit
Bentuk bulu sikat gigi yang tepat dengan bulu halus dan
3
ujung kepala sikat mengecil
Makanan manis dan lengket dapat merusak gigi
4
Menyikat gigi dua kali sehari, pagi setelah sarapan dan
5
malam sebelum tidur
Bentuk bulu sikat gigi yang tepat dengan bulu keras dan
6
kuat
Sikat gigi sebaiknya diganti tiap 3 bulan sekali
7
Gusi merah, bengkak dan mudah berdarah karena terlalu
8
keras menyikat gigi
Minum minuman berkarbon, kopi, atau teh dapat membuat
9
karang gigi
Gigi ditambal ketika gigi berlubang dan menimbulkan rasa
10
sakit
SIKAP
Berilah tanda Silang (X) pada kolom yang sesuai dengan pernyataan!

Sanga
Setuj Kurang Tidak
No Pernyataan t
u Setuju Setuju
Setuju
1 Menyikat gigi minimal dua kali sehari
Gigi berlubang disebabkan konsumsi gula yang
2
berlebihan
Gigi yang berlubang sebaiknya diobati sendiri
3
dengan obat tradisional
Gusi yang bengkak sebaiknya dibiarkan saja
4
sampai kempes
Gigi akan ngilu saat berkumur/meminum air
5
dingin/es
Menyikat gigi dua kali saat mandi pagi dan
6
sore
Membersihkan sela gigi dengan benang gigi
7
lebih baik daripada tusukan gigi
Menyikat gigi di seluruh permukaan gigi
8
Kesehatan gigi dan mulut mempengaruhi
9
kondisi kesehatan secara umum
Gigi goyang sebaiknya dicabut
10

TINDAKAN
Berilah tanda Silang (X) pada kolom yang sesuai dengan pernyataan!
Serin Kadang- Tidak
No Peryataan Selalu
g kadang Pernah
Menyikat gigi setelah makan pagi dan sebelum
1
tidur malam
Menyikat gigi setelah makan pagi dan sebelum
2
tidur malam
Mengobati gusi ketika berdarah
3
Menggunakan pasta gigi berfluoride
4
Menyikat gigi bagian depan saja, karena gigi
5
tersebut sering dilihat
Gusi berdarah saat menyikat gigi
6
 Memakan makanan panas dan dingin dalam
7
waktu yang bersamaan
Ke dokter gigi ketika sakit saja
8
Menggunakan tusuk gigi setelah makan
9
Menyikat gigi kurang dari dua kali dalam sehari
10