Nama : Alamat : Pekerjaan : Selaku orang tua / wali dari : Nama : Tempat tanggal lahir : Alamat : Kelas : Sekolah Tinggi :
Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan “Bakti Sosial” yang bertempat di Bojong Kondang. Demikian surat ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.