ABSENSI KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTEK (PKL 2)

Program Studi :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama CI :

Tanda
Jam Praktek Tidak Hadir Nama
Nama Tangan
Tgl
Ruangan Ka.
Datang Pulang Ijin Sakit Alpa Paraf
Ruang
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui
(Pembimbing Lapangan)

(.....................................)
Ket

8
FORMULIR PENILAIAN KINERJA MAHASISWA FORM 2
PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) 2
JURUSAN TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

MENERANGKAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :
Nama CI :
PKL :
Yang telah melaksanakan Praktek Kerja Lapangan Daring di Bagian / Instalasi Radiologi

Rumah Sakit ………………………………...................... pada tgl …………………………………

Dapat diberikan penilaian sebagai berikut :

NO HAL-HAL YANG DINILAI NILAI (0-100)

1 KEDISIPLINAN
2 KERAJINAN
3 KERJA SAMA
4 KREATIVITAS
KECAKAPAN ADMINISTRASI
5
PELAYANAN RADIOLOGI
KECAKAPAN TEKNIK
6
RADIOGRAFI
JUMLAH 0
NILAI = JUMLAH NILAI /6 0

(Pembimbing Lapangan)

(.....................................)
PEDOMAN OBSERVASI UJIAN PRAKTEK KOMPETENSI PKL I
JURUSAN TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

Program Studi :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama CI :

NO URAIAN PENILAIAN

1 Pemilihan ukuran kaset telah sesuai

2 Pemilihan alat bantu yang sesuai.
3 Pemilihan identifikasi yang digunakan (marker, identitas pasien)
4 Mencocokkan data pada permintaan foto dengan data pasien
5 Menuliskan nilai eksposure pada kolom yang telah disediakan pada lembar permintaan foto
6 Memasukkan data pasien ke buku registrasi pemeriksaan
7 Melengkapi administrasi foto seperti amplop, kartu hasil dan lain-lain
8 Memulangkan pasien dengan memberikan kartu pengambilan foto dengan seijin radiografer
9 Melakukan pemanggilan pasien
10 Melakukan anamnese sederhana terhadap klinis pasien
11 Menjelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien
12 Memberikan arahan kepada pasien untuk melepas benda yang dapat mengganggu hasil radiograf
13 Memberikan latihan kepada pasien tentang instruksi yang harus diikuti seperti tarik nafas, keluar nafas, diam tidak b
14 Pengaturan posisi pasien sesuai dengan permintaan foto yang benar (supine, erect, prone, dll)
15 Menempatkan obyek yang difoto secara benar pada kaset sesuai dengan permintaan foto
16 Melakukan modifikasi posisi pasien semaksimal mungkin sesuai dengan keadaan umum pasien dan permintaan foto
17 Melakukan penanganan dan perawatan pasien selama pemeriksaan berlangsung secara benar dan urut
18 Mengatur arah sinar (CR) dengan benar
19 Mengatur titik bidik (CP) dengan benar
20 Mengatur jarak (FFD) dengan benar
21 Melakukan eksposi dengan benar
22 Mengembalikan peralatan yang telah digunakan ke tempat semula
23 Mengatur luas lapangan penyinaran seperlunya
24 Memberikan alat proteksi radiasi pada orang yang membantu jalannya pemeriksaan
25 Mempersilahkan orang yang tidak berkepentingan untuk keluar dari ruang pemeriksaan
26 Mengatur arah sinar ke tempat yang aman dan menutup organ sensitive pasien jika diperlukan
27 Selama pemeriksaan bersikap ramah dan komunikatif dengan pasien
28 Bertanggung jawab terhadap pasien yang ditangani
29 Sopan, trampil dan cekatan serta dapat menjaga rahasia medis
30 Mematuhi tata tertib ujian dan aturan rumah sakit
a.     Hasil radiograf : NILAI MAKSIMAL 28
31 Obyek yang difoto sesuai dengan permintaan
 32 Hasil radiograf sesuai dengan kriteria
33 Kualitas radiograf secara umum baik
34 Identifikasi radiograf benar
a.     Evaluasi Radiograf : NILAI MAKSIMAL 24
35 Mampu menjelaskan prosedur yang seharusnya dilakukan
36 Mampu melakukan evaluasi fotografik dengan benar
37 Mampu melakukan evaluasi anatomi dan posisi obyek dengan benar
38 Mampu melakukan evaluasi fisika dan proteksi radiasi

NILAI TOTAL
NILAI RATA-RATA
Jenis Pemeriksaan 1 :
Jenis Pemeriksaan 2 :
Jenis Pemeriksaan 3 :
Jenis Pemeriksaan 4 :

Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
 FORM 3

NILAI
LAIAN Nilai Maks Jenis Pemeriksaan
1 2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
sil radiograf 1
afas, keluar nafas, diam tidak bergerak, dsb 1
3
3
m pasien dan permintaan foto 3
ra benar dan urut 3
2
2
2
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1

7
 7
7
7

7
7
7
7

L 100 0 0
ATA 0

Penguji I
(Pembimbing Lapangan)

(.....................................)
 NILAI
Jenis Pemeriksaan
3 4
 0 0

0
PENILAIAN LAPORAN KASUS
JURUSAN TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

Program Studi :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul :

No Aspek yang dinilai SKOR MAKS.

TATA PENULISAN (20%)

1.     Sistematika Penulisan 6
A
2.     Kesinambungan antar alinea 8
3.     Penggunaan Bahasa Indonesia 6
ISI LAPORAN (40%)
1.     Kesesuaian latar belakang dengan perumusan masalah 8
B 2.     Kesesuaian analisa permasalahan 10
3.     Katajaman pembahasan 12
4.     Penarikan kesimpulan dan saran 10
PENYAJIAN (15%)
1.     Waktu penyajian 2
2.     Kejelasan menyampaikan materi 3
C
3.     Kelancaran dalam penyajian 3
4.     Penampilan dan sikap 3
5.     Media penyajian 4
TANYA JAWAB (25%)
1.     Ketepatan menjawab 9
D
2.     Kemampuan argumentasi 9
3.     Etika dan kesopanan menjawab 7
TOTAL NILAI 100
NILAI LAPORAN KASUS
Nilai batas kelulusan 70

Penguji I
(Clinical Instructure)

(…………………………………….)
 Penguji I Penguji II

(CI) (Akademik)

0 0
0

Penguji II
(Dosen Akademik)

(…………………………………….)
Format penulisan

1. Bagian awal :
Halaman judul, halaman pengesahan, kata pengantar, daftar isi.
2. Bagian isi :
Bab I Pendahuluan : Latar belakang masalah, Rumusan masalah, tujuan
penulisan
Bab II Dasar Teori
Bab III Profil Kasus dan Pembahasan
Bagian Akhir : Bab IV Simpulan dan saran
3. Daftar Pustaka
4. Lampiran-lampiran
Ketentuan pengetikan adalah sebagai berikut :
a) Huruf Times New Romans
b) Font 12, spasi 2
c) Minimal 10 lb tidak termasuk bagian awal dan lampiran
d) Ukuran kertas kuarto, 70 gr.
PEDOMAN OBSERVASI UJIAN PRAKTEK KOMPREHENSIF PKL 2

Program Studi :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama CI :
Nama Dosen :

NO URAIAN PENILAIAN

1 Pemilihan ukuran kaset telah sesuai

2 Pemilihan alat bantu yang sesuai.
3 Pemilihan identifikasi yang digunakan (marker, identitas pasien)
4 Mencocokkan data pada permintaan foto dengan data pasien
5 Menuliskan nilai eksposure pada kolom yang telah disediakan pada lembar permintaan foto
6 Memasukkan data pasien ke buku registrasi pemeriksaan
7 Melengkapi administrasi foto seperti amplop, kartu hasil dan lain-lain
8 Memulangkan pasien dengan memberikan kartu pengambilan foto dengan seijin radiografer
9 Melakukan pemanggilan pasien
10 Melakukan anamnese sederhana terhadap klinis pasien
11 Menjelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien
12 Memberikan arahan kepada pasien untuk melepas benda yang dapat mengganggu hasil radiograf
13 Memberikan latihan kepada pasien tentang instruksi yang harus diikuti seperti tarik nafas, keluar nafas
14 Pengaturan posisi pasien sesuai dengan permintaan foto yang benar (supine, erect, prone, dll)
15 Menempatkan obyek yang difoto secara benar pada kaset sesuai dengan permintaan foto
16 Melakukan modifikasi posisi pasien semaksimal mungkin sesuai dengan keadaan umum pasien dan per
17 Melakukan penanganan dan perawatan pasien selama pemeriksaan berlangsung secara benar dan urut
18 Mengatur arah sinar (CR) dengan benar
19 Mengatur titik bidik (CP) dengan benar
20 Mengatur jarak (FFD) dengan benar
21 Melakukan eksposi dengan benar
22 Mengembalikan peralatan yang telah digunakan ke tempat semula
23 Mengatur luas lapangan penyinaran seperlunya
24 Memberikan alat proteksi radiasi pada orang yang membantu jalannya pemeriksaan
25 Mempersilahkan orang yang tidak berkepentingan untuk keluar dari ruang pemeriksaan
26 Mengatur arah sinar ke tempat yang aman dan menutup organ sensitive pasien jika diperlukan
27 Selama pemeriksaan bersikap ramah dan komunikatif dengan pasien
28 Bertanggung jawab terhadap pasien yang ditangani
29 Sopan, trampil dan cekatan serta dapat menjaga rahasia medis
30 Mematuhi tata tertib ujian dan aturan rumah sakit
31 Obyek yang difoto sesuai dengan permintaan
32 Hasil radiograf sesuai dengan kriteria
33 Kualitas radiograf secara umum baik
34 Identifikasi radiograf benar
35 Mampu menjelaskan prosedur yang seharusnya dilakukan
 36 Mampu melakukan evaluasi fotografik dengan benar
37 Mampu melakukan evaluasi anatomi dan posisi obyek dengan benar
38 Mampu melakukan evaluasi fisika dan proteksi radiasi

NILAI TOTAL
NILAI RATA-RATA

Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Penguji I
(Pembimbing Lapangan) (Dosen Akadem

(.....................................) (............................
 NILAI NILAI
MAKSIMAL
CI Dosen akademik
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
7
7
7
7
8
 7
7
7

100 0 0
0

Penguji II
(Dosen Akademik)

(.....................................)
REKAP HASIL PENILAIAN PKL 2

Program Studi :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama CI :

NO UNSUR PENILAIAN NILAI BOBOT NILAI AKHIR

(0-100)
1 Kehadiran 10% 0
2 Kinerja 15% 0
3 Rerata Uji Kompetensi 20% 0
4 Laporan Kasus 20% 0
5 Uji Komprehensif 35% 0
TOTAL NILAI ABSOLUT 0
NILAI MUTU
HASIL: LULUS / TIDAK LULUS *)

Mengetahui,
Dosen pembimbing, Clinical instructur

(….............................) (…..................................)

Angka
No Kisaran Nilai Huruf Mutu Keterangan
Mutu
1 86 -100 A 4 Istimewa
2 80 - 85 AB 3.5 Sangat baik
3 70-79 B 3 Baik
4 60 -69 BC 2.5 Cukup baik
5 56-59 C 2 Cukup
6 50-55 D 1 Kurang
7 <50 E 0 Gagal
 BERITA ACARA
Nomor : DL.02.02.2.0

Berdasarkan keputusan rapat penguji pada hari .......………………..tanggal …………………....

bulan ……........……………. tahun ……..........…….. di Rumah Sakit ………………….........…., ditetapkan

Nama :
NIM :
Dinyatakan

LULUS / TIDAK LULUS*)

NO NAMA PENGUJI TANDA TANGAN NILAI

Clinical instructure
…………………………….....
1.
1………………...........

Penguji Akademik
2. …………………………….....
2………………..........
JUMLAH NILAI 0
N= JUMLAH NILAI/2 0