SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor 322/XX/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Wahid Hasim

Tempat, Tanggal Lahir : Kediri, 20 Januari 1972
Alamat : Jln. Borneo No. 23, Kel. Mojoroto, Kec. Mojoroto, Kota
Kediri
Jabatan : Lurah Mojoroto
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Drs. Soeprapto, M.M
Tempat, Tanggal Lahir : Kediri, 2 Januari 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 15 RT. 016, RW. 005
Pekerjaan : Mantan Pegawai Negeri Sipil
NIK : 54637493737483837
Keterangan : Bahwa Bapak Drs. Soeprapto, M.M benar-benar warga
Kelurahan Mojoroto dan termasuk keluarga tidak mampu.
Surat keterangan ini digunakan untuk :
“Permohonan Gugatan Berperkara Secara Cuma-Cuma”
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya.

Kediri, 1 Mei 2018

Lurah Mojoroto

Wahid Hasim