Kepada

PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.

Kantor Cabang Kramat
Jl. Kramat Raya No. 154-156

SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING

(STANDING INSTRUCTION)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Achmad Rusyad Manfaluti, S.Ag., M.Si.

No. Rekening : 090 - 150 - 9898
Alamat : Jl. Empu Supo Kav 21-22 RT/RW 005/001 Kel. Kedundung, Kec. Magersari, Kota
Mojokerto
No. KTP 3576021612700004
No. Telp 08155130400

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”, dengan surat ini
memberikan kuasa kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. Kantor Cabang Kramat untuk dan
atas nama pemberi kuasa mendebet rekening pemberi kuasa sebagaimana tersebut di atas beserta
biayanya dengan ketentuan sebagai berikut :
1. 1 (Satu) kali pendebetan setiap bulan pada antara Bulan Maret 2021 sampai Bulan Februari
2022 di tanggal 1 – 5 (setelah dijalankannya payroll gaji berjalan), kecuali Bulan Januari 2022.
(Total 11 kali pendebetan)
2. 2 (Dua) kali pendebetan khusus yaitu pada Bulan Mei 2021 (pada pertengahan bulan yang
merupakan Tunjangan Hari Raya Idul Fitri) dan Desember 2021 (antara Tanggal 21 – 25)

2021 2022
BULAN
MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES JAN FEB
Tanggal Debet
1-5 1-5 1-5 1-5 1-5 1-5 1-5 1-5 1-5 1-5 - 1-5
1
Tanggal Debet
- - 11-15 - - - - - - 21-25 - -
2

Pendebetan rekening tersebut dengan nominal dan untuk pengkreditan ke nomor rekening sebagai
berikut :

Nama No. Rekening

No Bank Penerima Nominal Periode
Penerima Penerima
1. Dana Khidmat 876-778-8885 BNI Cabang Kramat Rp. 3.800.000,- 2019 - 2024
PKB (Tiga Juta Delapan
Ratus Ribu Rupiah)

Segala resiko yang timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan saya membebaskan Bank Negara Indonesia Cabang Kramat beserta stafnya dari
segala tuntutan yang timbul di kemudian hari atas pemberian kuasa ini.
Jakarta, 10 Februari 2021
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Achmad Rusyad Manfaluti, S.Ag.,

M.Si.