Nama Pasien :

Umur/Jenis Kelamin :
No.Rekam Medis :
Kelas/Kamar :
Tgl/Jam :

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

PEMBERIAN INFORMASI PEMASANGAN GELANG

Pemberi Informasi
Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS
ISI INFORMASI TANDA (√ )
INFORMASI
1 Definisi Pemasangan gelang identifikasi pasien rawat inap adalah
proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang
identifikasi pasien rawat inap pada pergelangan tangan
yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor rekam
medis.
2 Tujuan 1.Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama
pasien dirawat di RSUD Berkah Kab. Pandeglang
2.Mengurangi kemungkinan salah identifikasi pasien
3 Indikasi pemasangan Semua pasien yang dirawat RSUD Berkah Kab. Pandeglang
gelang
4 Tata cara 1.Siapkan gelang identifikasi pasien sesuai jenis kelamin.
2.Isi label gelang dengan identitas pasien ( nama, tanggal
lahir dan nomor rekam medis ) sesuai berkas rekam
medis pasien.
3.Ucapkan Salam
4.Sebut nama dan departemen/unit kerja anda.
5.Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang
identifikasi kepada pasien.
6.Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan
atau keluarga paham atas informasi tersebut.
7. Pasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan
pasien (sesuai dengan kondisi)
8. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa
gelang identifikasi ini harus selalu dipakai hingga pasien
diperbolehkan pulang
9. Ucapkan terimakasih

5 Resiko Iritasi kulit dan Alergi

6 Lain-lain Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis ; atau
pemberian pengobatan,
Dengan ini menyatakan bahwa saya Perawat………………........ Tanda tangan
telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………........... Tandatangan

telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf
di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi,
dan telah memahaminya.
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat