BERITA ACARA SERAH TERIMA

DAN PENYELESAIAN KLAIM FASKES PRIMER

BPJS KESEHATAN CABANG PANDEGLANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

PIHAK I
Nama : Deden Arditia Nurjaman S.Si.,Apt
Kode Outlet : Apotek Saruni Hafiah Lestari (SHL)
Jabatan : APOTEKER

PIHAK II
Nama : Femilia Gustiana
Jabatan :Verifikator BPJSKesehatan

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari Puskesmas/Dokter Praktek

Perorangan/DokterGigi/Klinik/ Laboratorium/Apotek Saruni Hafiah Lestari (SHL)
Pada Hari Selasa Tanggal 10 Bulan Agustus Tahun 2021
RJTP/ RITP/ JENIS BULAN
NO KASUS BIAYA
PROMPREV PELAYANAN PELAYANAN
1 RJTP PRB JULI 9 1.666.509
2
3
4
5

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan sesuai dan lengkap, untuk selanjutnya
akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang/KLOK Pandeglang.
Sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pandeglang, 9 Agustus 2021

PIHAK I PIHAK II

Deden Arditia Nurjaman S.Si., Apt Femilia Gustiana