Nama Pasien :

Umur/Jenis Kelamin :
No.Rekam Medis :
Kelas/Kamar :
Tgl/Jam :

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

PEMBERIAN INFORMASI RESIKO JATUH

Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI
1 Faktor risiko pasien jatuh
2 Tingkatan risiko jatuh
3 Tindakan pencegahan
risiko jatuh
4 Tujuan Tindakan
pencegahan risiko jatuh
5 Akibat dari risiko jatuh
6 Lain-lain
ISI INFORMASI TANDA (√ )
Gangguan Pendengaran
Gangguan Penglihatan
Terpasang Catheter urine
Terpasang infus/ CVP
Menggunakan obat pencahar
Usia..............................
Mobilisasi.............................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam psroses eliminasi
Post operasi...........................................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/ disorientasi
lingkungan
Rendah/ sedang/ tinggi
Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letak bel, posisi
tempat tidur dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak kamar
mandi)
Pemasangan tanda risiko jatuh (gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet, alat-alat yang
dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu)
Pasien aman dari risiko jatuh selama menjalani perawatan dirumah sakit
Timbulnya cidera
...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya Perawat………………........ Tanda tangan

telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………........... Tandatangan
telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf
di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi,
dan telah memahaminya.
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat