ALUR MENGIKUTI HANDS ON KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA

MENYERAHKAN DOKUMEN
(paling lambat tanggal 14 Desember 2020 ke sekretariat Prodi Profesi Dokter)
1. Surat Kelulusan Ujian Progres Test
2. Surat pernyataan bersedia mengikuti hands on
3. Self assessment dengan hasil resiko kecil sampai sedang
4. Khusus yang berasal dari Luar Kota Banda Aceh (minimal satu)
a. Surat pernyataan sudah melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari; atau
b. Surat Hasil Pemeriksaan Rapid Antigen Covid 19 atau RT-PCR dengan hasil negatif

TIDAK MEMENUHI MEMENUHI

SURAT KETERANGAN
KELAIKAN
MENGIKUTI HANDS ON

TIDAK DIPERBOLEHKAN
MENGIKUTI KEPANITERAAN
KLINIK

DIPERBOLEHKAN MENGIKUTI
KEPANITERAAN KLINIK
Kewajiban:
1. Menjalankan protokol
Kesehatan dan PHBS
TATA LAKSANA COVID-19 2. Melaksanakan monitoring
(OTG, ODP, PDP) OLEH TIM mandiri dengan cara
COVID-19 RS MEURAXA melakukan self-
assessment secara
berkala
3. Mematuhi dan
menjalankan Panduan
Tata Kehidupan Baru FK
UNAYA dan Peraturan
yang berlaku di rumah
sakit Meuraxa banda Aceh
serta wahana Pendidikan
FK UNAYA
Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Pilihan* Pernyataan Paraf yang Paraf orang

menyatakan tua / wali
Pertama BERSEDIA mengikuti kegiatan praktik klinik / hands on
di Rumah Sakit Pendidikan Utama FK UNAYA beserta
rumah sakit jejaring dan wahana pendidikan
kepaniteraan klinik FK UNAYA.
Kedua TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan praktik klinik /
hands on di Rumah Sakit Pendidikan Utama FK
UNAYA beserta rumah sakit jejaring dan wahana
pendidikan kepaniteraan klinik FK UNAYA.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima risiko yang mungkin
timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku di
Universitas Abulyatama, Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama, Rumah sakit Pendidikan
Utama FK Unaya (RSU Meuraxa Banda Aceh) beserta rumah sakit jejaring dan wahana
pendidikan kepaniteraan klinik FK UNAYA.

Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya membebaskan Universitas Abulyatama,

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama, Rumah sakit Pendidikan Utama FK Unaya (RSU
Meuraxa Banda Aceh), beserta rumah sakit jejaring dan wahana pendidikan kepaniteraan klinik
FK UNAYA untuk selamanya dari semua tuntutan-tuntutan terkait risiko yang mungkin timbul
dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................................................2021

Menyetujui orang tua/wali, Mahasiswa Profesi/Dokter Muda,

Meterai 6000

.............................................................. ...................................................................
No. KTP: NIM.
Hubungan :
No Telp/HP :
Alamat jelas :
*lingkari yang dipilih dan coret yang tidak dipilih
Lampiran 2

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT

RISIKO COVID-19

Nama : ........................................................
NIM : ........................................................
Siklus kepaniteraan klinik : ........................................................
Tanggal : ........................................................

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam
menjawab pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:
No. PERTANYAAN YA TIDAK JIKA JIKA
YA, TIDAK,
SKOR SKOR
Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum
1 (pasar, 1 0
fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain ) ?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? 1 0
Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar
3 kota 1 0
/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zona
merah)
Apakah anda mengikuti kegiatan yang
4 melibatkan 1 0
orang banyak ?
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan
5 orang 5 0
yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-
19
(berjabat tangan, berbicara, berada dalam
satu
ruangan/ satu rumah) ?
Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/
6 sakit 5 0
tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir.
JUMLAH TOTAL

0 = Risiko Kecil
1 - 4 = Risiko Sedang
> 5 = Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
• Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk, dilakukan
pemeriksaan RT-PCR
• Risiko kecil - sedang, diperbolehkan masuk. Apabila didapatkan suhu > 37,5°C agar dilakukan
investigasi
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama
Tempat, tanggal Lahir
NIM
Alamat
No. HP aktif
Asal Kampung Halaman
Tanggal Kedatangan ke Banda Aceh
dengan ini menyatakan telah melakukan isolasi secara mandiri selama 14 hari sejak
kedatangan di Banda Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Banda Aceh, ………………………...2021

Yang menyatakan,

…………………………………………..
NIM