UNIVERSITAS ABULYATAMA

F A K U L T A S K E D OK T E R A N
Jl. Blang Bintang Lama Km. 8.5 Telp. 21569 Lampoh Keudee, Aceh Besar 23372

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………..
NIM : ………………………………..
Status : Mahasiswa Co-Assistensi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Periode Semester Ganjil Tahun
Akademik 2021/ 2022

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Uang SPP Co-Assistensi yang telah ditetapkan Universitas Abulyatama sebesar Rp. 36.000.000,- (Tiga
Puluh Enam Juta Rupiah) selama mengikuti Co-Assistensi, pembayaran SPP Co-Assistensi akan saya bayar
maksimal dalam 4 (empat) tahap. Pertahap Rp. 9.000.000,- (Sembilan juta Rupiah).

2. Pembayaran dilaksanakan selambat-lambatnya:

Tahap Satu Tahap Dua Tahap Tiga Tahap Empat
10 April 2021 10 Oktober 2021 10 April 2022 10 Oktober 2022

3. Pembayaran dilakukan melalui:

Bank Negara Indonesia Cabang Banda Aceh
No. Rekening : 5040302054
Atas Nama : Yayasan Abulyatama Nanggroe Aceh Darussalam
a. Apabila pembayaran lewat dari tanggal yang ditentukan, saya bersedia dikenakan denda sebesar Rp.
1.000.000,- (Satu Juta Rupiah)
b. Apabila melewati 1 (satu) bulan dari tanggal yang telah ditetapkan, maka koordinator kepaniteraan
klinik berhak membatalkan kepaniteraan klinik yang sedang saya jalani.
c. Apabila Co-Assistensi tidak dapat menyelesaikan pendidikan selama 2 (dua) tahun, maka
pembayaran SPP berikutnya sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan.
4. Akan mematuhi aturan Co-Assistensi, antara lain:
a. Bersedia ditempatkan di Rumah Sakit Pendidikan yang telah ditentukan oleh Pihak Fakultas
b. Tidak pindah dari Rumah Sakit Pendidikan yang telah ditentukan tanpa persetujuan dan surat tertulis
dari Pimpinan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama
c. Tidak melaksanakan beberapa stase dalam waktu yang bersamaan. Jika hal tersebut terjadi, maka
nilainya tidak akan diakui.
d. Tidak melakukan kecurangan akademik dan pelanggaran etika, misalnya: mengubah nilai, memberi
uang kepada dosen dan mengubah tanggal pelaksanaan kegiatan stase.
e. Apabila pada tes narkoba didapatkan hasil positif, maka bersedia menjalani penundaan kegiatan
KKS (Co-Ass) selama 6 bulan.
5. Bersedia mematuhi ketentuan lain di setiap Rumah Sakit Pendidikan dan sanksi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan apabila saya melanggar, saya bersedia menerima
sanksi.
Aceh Besar, 26 Maret 2021
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000,-

……………………………