Risiko Potensial Berdasarkan Area Pelayanan

1. Ruangan :
Bulan :

No Insiden Ya Tidak
1. Kedaruratan / Bencana
 Ledakan Tabung Gas

 Keracunan Gas
 Keracunan Makanan
 Kebakaran
 Gempa Bumi
 Kecelakaan Lalu Lintas
 Wabah Penyakit
 Kecelakaan transportasi laut
2. Penculikan Bayi
3. Pencurian
4. Kekerasan Fisik
5. Cedera Fisik
6. Tertusuk Jarum / Benda Tajam
7. Kecelakaan
 Tersengat Listrik
 Terpapar Bahan B3
 Tertimpa Benda Jatuh
 Terpeleset
8. Rekam Medik
 Kegagalan memperoleh inform consent
 Kesalahan pelabelan rekam medic
 Kebocoran informasi rekam medic
 Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medic
 Kehilangan dan kesalahan penyimpanan rekam
medic
9. Obat
 Penulisan resep yang tidak baik
 Riwayat alergi obat yang tidak teridentifikasi
 Kesalahan dosis obat
 Obat rusak / expired
 Kesalahan identifikasi pasien saat pemberian
obat.
 Kegagalan monitor efek samping obat