DEPARTEMEN KEPERAWATAN KELUARGA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Tejo Sujadmiko Pendidikan : SLTA
Umur : 35 th Pekerjaan : Wiraswasta (Sopir)
Agama : Islam Alamat : DusunKrajan,
Sumberwaru,Sukowono,
Jember
Suku : Madura
Nomor Telp :-

2. Komposisi Keluarga:
NO Nama Jenis Hub. Kel. Umur Pendidikan Agama Pekerjaaan
. Kelamin KK
1. Tn.T LK Suami 35 th SLTA ISLAM Wiraswasta / Supir
2. Ny.s PR Istri 34 th SARJANA ISLAM Ibu rumah tangga
3. An.D LK Anak 4 th PAUD ISLAM Tidakbekerja

3. Genogram

T S

D
Keterangan :
1. Tn.T
2. Ny.S
3. An.D
4. : Laki-laki

5. : Perempuan
6. - - - - - - : Tinggal serumah
4. Type Keluarga
a. Type Keluarga: Keluarga besar (Extended Famly)
b. Masalah yang terjadi dengan type tersebut : Tidak ada

5. Latar Belakang Kebudayaan (Etnik) : Suku Madura

6. Religius : Solat 5 waktu sering di rumah, Setiap malam jum’at ada kegiatan
yasinan,

7. Status Sosial Ekonomi Keluarga: Penghasilan keluarga rata-rata di bawah UMR

Jember (Rp.2.100.000,00.-)

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga : Menonton TV, Rekreasi

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
Anak tertua berusia4 tahun, keluarga berada pada tahap keluarga dengan usia
remaja, dengan tugas perkembangan pengembangan terhadap remaja,
memelihara komunikasi terbuka, memelihara hubungan keluarga, dan
mempersiapkan perubahan sistem peran

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:

Tidak ada tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi sampai saat ini.
 3. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
(Th) Kesehatan (BCG/Polio Kesehatan yang telah
/DPT/HB/C dilakukan
ampak)
1. Tn.T 35 th 70 Sehat
2. Ny.S 34 th 47 Sehat SakitKepa Tensi
la
3. An.D 4 th 11, Sehat
7

b. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan:

Apabila ada anggota keluarga yang sakit selalu di bawa kep Mantri /
Perawat terdekat sebelum periksa kepuskesmas

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:

- Riwayat keluarga dari Ny.S, bapak dari Ny.S dulu juga memliki riwayat
Sakit Kepala
C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah :
- Lebar : 7 x 10 Meter persegi
- Teras : 4 x 1 Meter persegi
- 1 rumah terdapat 4 jendela (2 jendela ruang tamu), (2 jendela kamar tidur)
- Ruang tamu 1
- Kamar tidur 2, (3x3 Meter persegi), (kamar 1 : Tn.J,Ny S danAn.D), (kamar
2 :terkadangAn.D)
- Dapur 1
- Kamar mandi 1
- Tempat penjemuran pakaian 1
- Tempat tv (Ruang Keluarga)
 2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW :
Jarak rumah tetangga sebelah kanan kiri rumah Tn.T saling berdempetan dan
ventilasi cukup, terdapat 1 sungai di dekat jalan raya.

3. Mobilitas Geografis Keluarga:

Keluarga tida pernah berpindah-pindah rumah, Tn.T jarang di rumah karena
pekerjaanya sebagai supir, sedangkan Ny.S Mulai sore sering di rumah untuk
kegiatan sehari-harinya serta merawat anak yang masih kecil sebagai paud
berangkat pagi dan pulang siang.disertai anaknya sering menangis dan rewel

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat:

Keluarga Tn.T mengatakan jarang pernah mengikuti kegiatan sosialisasi karena
terkendala pekerjaannya yang jarang di rumah dan hanya bias hari libur saja.

5. Sistem pendukung keluarga

Saat ini anggota keluarga Tn.T sering sakit kepala, Ny.S juga sakit kepaladan
berupaya untuk memeriksakan anggota keluarganya ke petugas kesehatan
terdekat.

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola/cara Komunikasi Keluarga:
Hubungan komunikasi keluarga Tn.T berjalan dengan baik begitu juga dengan
anaknya, menggunakan bahasa daerah (Madura)
2. Struktur Kekuatan Keluarga:
Kekuatan dalam keluarga yang dapat digunakan untuk meningkatkan derajat
kesehatan adalah Tn.T karena yang mencari nafkah dalam kehidupan sehari-hari
3. Struktur Peran(Peran Masing-masing Anggota Keluarga):
a. Peran formal : Tn.T sebagai KK, Ny.S sebagai istri, dan 1 anak
b. Peran informal : Tn.Tdan Ny.S sebagai pencari nafkah sebagai sopir dealer
motor dan Ny.S sebagai ibu rumah tanggadan guru, dan An.D sebagai -anak
c. Analisis model peran :
 Tn.T jarang di rumah karena pekerjaannya sebagai supir angkot
d. Variabel yang mempengaruhi struktur peran:
Karena pekerjaannya sebagai supir dan pekerja serabutan Tn.T mengalami
gangguan atau hambatan menjadi orang tua dalam memberikan kasih sayang
pada anaknya yang masih kecil
4. Nilai dan Norma Keluarga:
Ny.S mengatakan dalam keluarganya menyukai masakan dengan rasa asin

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
Tn.T mengatakan selalu menjaga keharmonisan antar anggota keluarga
2. Fungsi Sosialisasi
Tn.T sebagai kepala keluarga saling berhubungan baik dengan anggota keluarga
dan menantunya,
3. Fungsi Keperawatan Kesehatan
a. Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya : dalam satu keluarga Ny.S mengatakan masih sebatas
mengetahui apa itu sakit kepala terus menerus dan tidak mengetahui dampak
jangka panjangnya apabila tidak segera di kontrol
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:
Keluarga Tn.T belum bisa menghindari makanan-makanan yang
mengandung garam terlalu tinggi.
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit: apabila ada
anggota keluarga Tn.T yang sakit maka langsung di bawa ke praktik mandiri
perawat terdekat untuk berobat
d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
kemampuan memelihara lingkungan cukup baik dan bersih
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat:
melalukan pemeriksaan anaknya yang masih kecil ke posyandu.
4. Fungsi reproduksi : Tn.T dan Ny.S memiliki 1 seorang anak pertama laki-laki
dan masih sekolah Paud.
 5. Fungsi ekonomi : Keluarga dapat memenuhi kebutuhan makan 3 kali sehari,
pakaian untuk anak dan biaya untuk berobat.

F. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek: Tn.T mengatakan cemas dengan penghasilannya yang
tidak menetap dan naik turun
2. Stressor jangka panjang: keluarga Tn.T mengatakan cemas akan dampak dari
sakit kepala yang di alami istrinya dan belum siap menjadi pasangan suami istri
dikarenakan menikah di usia muda
3. Respon keluarga terhadap stressor: Ny.S mengatakan memulai hidup hemat sejak
dini untuk tabungan untuk berobat apabila ada anggota keluarga yang terkena
penyakit
4. Strategi koping: anggota keluarga sering melakukan olahraga kecil atau jooging
setiap pagi
5. Adaptasi keluarga: Tn.T mengatakan selalu merundingkan dengan keluarganya
apabila ada suatu keputusan yang akan di ambil
6. Strategi adaptasi disfungsional: Tn.T mengatakan selalu periksa kesehatan di
mantri atau puskesmas terdekat apabila ada keluarga yang mengalami sakit

G. HARAPAN KELUARGA
Keluarga berharap kedepanya tidak ada anggota keluarga yang terkena penyakit dan
tertimpa musibah dan berharap memiliki pendapatan yang cukup atau di atas UMR
H. MERIKSAAN FISIK
1. Tn.T: Tensi : 130/80 Mmhg
Ny.S : Tensi : 110/50 Mmhg
2. An.D
TB : 99 Cm
BB : 11,7Kg
Umur : 4 Bulan
 FORMAT ANALISIS DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Tanggal Data Diagnosis Keperawatan
1. Sabtu, 03 DS : Istri mengatakan Gangguan proses keluarga b.d
Mei pendapatan suami kurang dari Gangguan finansial keluarga
2019. UMR. d.d penghasilan kurang dari 1
DO : Kurang dari 1 juta dan juta dan suami bekerja sopir
suami bekerja sopir angkot angkot

Sabtu, 03 DS : Tn.S mengatakan bahwa Ketidakefektifan performa

2.
Mei masih belum rutin dalam merawat peran b.d Ketidakadekuatan
2019. anggota keluarga yang sakit. persiapan peran d.d keluarga
DO : monitor ttv Ny.S belum bisa merawat orang
TD : 110/50 yang kadang sakit

Ketidakefektifan hubungan
DS : Istri mengatakan dia jarang
3. Sabtu, 03
b.d Keterampilan komunikasi
berkomunikasi dengan suami
Mei
tidak efektif d.d : Istri
akibat bekerja terus menerus
2019.
mengatakan jarang
DO : Suami pulang kerja hanya
berkomunikasi dengan suami
untuk tidur dan istirahat dari
akibat kerja terus menerus
pekerjaan.
 SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis Keperawatan : Gangguan proses keluarga b.d Gangguan finansial keluarga

d.d penghasilan kurang dari 1 juta dan suami bekerja sebagai sopir angkot
N Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran
O
1 Sifat masalah 1:3x1 Masalah
- Sejahtera/wellness 3 = lama terjadi.
- Aktual 3 1 0,3
- Risiko 2
- Potensial 1
2 Kemungkinan masalah dapat 0:2x2 Karena
diubah = masih baru
- Mudah 2 2 0 terjadi
- Sebagian 1
- Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk dicegah 1: 3 x 1 Karena
- Tinggi 3 = pendidikan
1
- Cukup 2 0,3 rendah
- Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 0:2x1 Karena telah
- Masalah dirasakan dan 2 = dirundingkan
harus segera ditangani 0 bersama
- Masalah dirasakan tapi tidak 1
1
perlu ditindak lanjuti dengan
segera 0
- Masalah dirasakan tidak
ada
Jumlah 0,6
Diagnosis Keperawatan : Ketidakefektifan performa peran b.d Ketidakadekuatan
persiapan peran d.d keluarga belum bisa merawat orang yang sakit

N Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran

O
1 Sifat masalah 3:3x1 Masalah baru
- Sejahtera/wellness 3 = terjadi.
- Aktual 3 1 1
- Risiko 2
- Potensial 1
2 Kemungkinan masalah dapat 1:2x2 Karena
diubah = masih baru
- Mudah 2 2 1 terjadi
- Sebagian 1
- Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk dicegah 1:3x1 Karena
- Tinggi 3 = pendidikan
1
- Cukup 2 0,3 rendah
- Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1:2x1 Karena telah
- Masalah dirasakan dan harus 2 = dirundingkan
segera ditangani 0,5 bersama
- Masalah dirasakan tapi 1 1
tidak perlu ditindak lanjuti
dengan segera 0
- Masalah dirasakan tidak ada
Jumlah 2,8
Diagnosis Keperawatan : Ketidakefektifan hubungan b.d Keterampilan komunikasi tidak
efektif d.d : Istri mengatakan jarang berkomunikasi dengan suami akibat kerja terus
menerus

N Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran

O
1 Sifat masalah 3:3x1 Masalah baru
- Sejahtera/wellness 3 = terjadi.
- Aktual 3 1 1
- Risiko 2
- Potensial 1
2 Kemungkinan masalah dapat 1:2x2 Karena
diubah = masih baru
- Mudah 2 2 1 terjadi
- Sebagian 1
- Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk dicegah 1:3x1 Karena
- Tinggi 3 = pendidikan
1
- Cukup 2 0,3 rendah
- Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 2:2x1 Karena
- Masalah dirasakan dan 2 = menyakut
harus segera ditangani 1 komuniksi
- Masalah dirasakan tapi tidak 1 1 sehari - hari.
perlu ditindak lanjuti dengan
segera 0
- Masalah dirasakan tidak ada
Jumlah 3,3
 NURSING CARE PLAN

Data Diagnosis keperawatan NOC NIC

Data pendukung Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Hasil
masalah
DS : Istri mengatakan Gangguan proses 1. Pemulihan terhadap kekerasan : 1. rancang rencana
pendapatan suami keluarga b.d Gangguan Finansial : perawatan untuk
kurang dari UMR dan finansial keluarga d.d a. Pengendalian uang pribaadi mendorong pasien atau
susah berobat jika sudah penghasilan kurang dari ( 4 ). keluarga mengakses
mulai sakit 1 juta dan suami b. Pengendalian ( 4 ). tingkat perawatan yg
bekerja sopir angkot c. Partisipasi dalam perencanaan tepat dgn cara paling
DO : Kurang dari 1 juta keuangan/finansial (4 ). hemat biaya
dan suami bekerja sopir d. penghasil pribadi ( 4 ). 2. rujuk pasien yang
angkot e. Pengetahuan tentang sumber mungkin memenuhi
– sumber finansial (3) syarat program
pembiayaan negara atau
pemerintah
3. bantu pasien dalam
perencanaan penempatan
perawatan jangka
panjang sesuai
kebutuhan
4. bantu pasien untuk
memastikan uangnya
berada ditempat yang

Data Diagnosis keperawatan
Data pendukung Kode
masalah
DS : Tn.S mengatakan
bahwa masih belum rutin
dalam merawat anggota
keluarga yang sakit.
DO : monitor ttv Ny.S
TD : 110/50
NURSING CARE PLAN
Diagnosis Kode
Ketidakefektifan
performa peran b.d
Ketidakadekuatan
persiapan peran d.d
keluarga belum bisa
merawat orang yang
sakit
NOC NIC
Hasil Kode Hasil
aman
5. dorong keluarga untuk
terlibat dalam terlibat
dalam pengelolaan
keuangan yang sesuai
1. pengetahuan sumber –sumber 1. Bantu untuk
kesehatan : mengidentifikasi
a. pentingnya perawatan tindak peran dalam keluarga
lanjut (2) 2. Ajarkan perilaku yang
b. rencana tindakan tindak lanjut (3) diperlukan untuk
2. Pengetahuan : promosi kesehatan : memenuhi peran
a. prilaku yang meningkatkan 3. Fasilitasi untuk
kesehatan (4) melakukan latihan
3. kesiapan caregiver untuk peran
 NURSING CARE PLAN

Data Diagnosis keperawatan NOC NIC

Data pendukung Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Hasil
masalah
melakukan perawatan di rumah : 4. Bantu untuk
a. pengetahuan tentang peran mengidentifikasi
pemberi rawatan (2) periode transisi peran
b. pengetahuan mengenai perawatan pada rentang
tindak lanjut (3) kehidupan
5. Fasilitasi untuk dapat
merujuk pada
interaksi kelompok
sebagai bagian dari
proses peran

DS : Istri mengatakan dia Ketidakefektifan 1. komunikasi : 1. jadilah pendengar

jarang berkomunikasi
dengan suami akibat
bekerja terus menerus
DO : Suami pulang kerja
hanya untuk tidur dan
hubungan b.d
Keterampilan
komunikasi tidak
efektif d.d : Istri
mengatakan jarang
berkomunikasi dengan
a. mengenali peran yg diterima (3) yang baik bagi keluarga
b. interprestasi akurat terhadap 2. kolaborasi dengan
pesan yang diterima (4) keluarga dalam
c. menggunakan bahasa lisan (4) pemecahan masalah dan
pengambilan keputusan
3. fasilitasi suasana
 NURSING CARE PLAN

Data Diagnosis keperawatan NOC NIC

Data pendukung Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Hasil
masalah
istirahat dari pekerjaan. suami akibat kerja terus kebersamaan dengan
menerus anggota keluarga
4. fasilitasi komunikasi
yang terbuka antar
anggota keluarga
5. dukung keluarga
untuk meningkatkan
hubungan yang positif
 NURSING CARE PLAN

Data Diagnosis keperawatan NOC NIC

Data pendukung Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Hasil
masalah