Case Report Session

EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS

Oleh:

Rofifa Rahadatal ‘Aisy 1940312124

Bilqis Elfarianti 1940312166

Preseptor :

dr. Yessy Susanty Sabri, Sp.P (K), FISR

dr. Dessy Mirzati, Sp.P

BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M.DJAMIL PADANG
2020
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamiin, puji dan syukur penulis ucapkan kepada

Allah SWT dan shalawat beserta salam untuk Nabi Muhammad S.A.W, berkat
rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas case report session
dengan judul “Efusi Pleura TB” yang merupakan salah satu tugas dalam
kepaniteraan klinik Bagian Pulmonologi dan Respirasi Kedokteran Universitas
Andalas RSUP Dr. M. Djamil Padang. Dalam usaha penyelesaian tugas case
report session ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Yessy Susanty Sabri, Sp.P (K), FISR dan dr. Dessy Mirzati, Sp.P
selaku preseptor dalam penyusunan tugas ini.
Kami menyadari bahwa di dalam penulisan ini masih banyak kekurangan.
Oleh karena itu dengan segala kerendahan hati penulis menerima semua saran dan
kritik yang membangun guna penyempurnaan tugas case report session ini. Akhir
kata, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Padang, 20 Mei 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Cover ................................................................................................................ i
KATA PENGANTAR .................................................................................... ii
DAFTAR ISI .................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................1
1.1 Latar Belakang ......................................................................................1
1.2 Batasan Masalah ....................................................................................1
1.3 Tujuan Penulisan ...................................................................................2
1.4 Metode Penulisan ..................................................................................2
BAB II LAPORAN KASUS ...........................................................................3
2.1 Identitas ..................................................................................................3
2.2 Anamnesis Pasien .................................................................................3
2.3 Pemeriksaan Umum .............................................................................4
2.4 Pemeriksaan Laboratorium....................................................................5
2.5 Pemeriksaan Foto Toraks .....................................................................6
2.6 Diagnosis Kerja .....................................................................................7
2.7 Diagnosis Banding ................................................................................7
2.8 Rencana Pengobatan..............................................................................7
BAB III PEMBAHASAN ...............................................................................9
BAB IV KESIMPULAN ...............................................................................13
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................14

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit menular dan merupakan salah
satu dari 10 penyebab kematian terbanyak di seluruh dunia. Laporan World
Health Organization (WHO) pada tahun 2007 menyatakan bahwa terdapat 10
juta kasus penderita Tuberkulosis didunia dan 1,6 juta orang meninggal
akibat tuberkulosis. Tuberkulosis (TB) disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis yang sering menyerang paru maupun organ lain (TB ekstra
paru). Pada tahun 2018, kasus TB ekstra paru berkisar antara 8-24% di
dunia.1 Efusi pleura tuberkulosis merupakan salah satu jenis TB ekstra paru
dengan persentase terbanyak kedua setelah limfadenitis TB. Angka kejadian
efusi pleura TB dengan atau tanpa TB paru adalah sekitar 4% dari seluruh
kasus TB di Amerika Serikat.23
Pada penegakkan diagnosis efusi pleura TB ditemukan 48-96% efusi
pleura TB menunjukkan hasil sputum BTA negatif oleh pewarnaan dan
kultur.3,4 Thorakosentesis sering dilakukan dan menunjukkan efusi pleura
limfositik eksudatif pada lebih dari 90% kasus, tetapi pemeriksaan langsung
menunjukkan basil tahan asam (BTA) pada <10% kasus.5 Pewarnaan dan
kultur AFB sering menunjukkan hasil negatif dan biomarker tidak dapat
dijadikan panduan terapi, sehingga diperlukan tindakan diagnostik yang lebih
invasif. Kasus berikut mengilustrasikan presentasi klinis dan pendekatan
diagnostik dalam kasus yang diduga sebagai efusi pleura tuberkulosis, yang
terjadi pada pria yang sebelumnya sehat...4.5

1.2 Batasan masalah

Case report session ini membahas tentang kasus dari efusi pleura TB.

1
1.3 Tujuan Penulisan
Penulisan case report session ini bertujuan menambah pengetahuan
para dokter muda mengenai efusi pleura TB.

1.4 Metode Penulisan

Case report session ini disusun berdasarkan tinjauan kepustakaan yang
merujuk kepada berbagai literatur.

2
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas
Nama : Tn. X
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No RM : 00.83.43.59
Bangsa : Rusia
Pekerjaan : Insinyur Mekanik
Alamat : Novi Pazar, Serbia
Tanggal Periksa : 17 Juli 2019
Status Menikah : Menikah

2.2 Anamnesis Pasien

Keluhan utama
Pasien dirujuk dari fasilitas kesehatan primer karena gambaran efusi
pleura sebelah kiri paru pada foto toraks
Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien dirujuk dari fasilitas kesehatan primer saat melakukan pemeriksaan
foto toraks rutin karena adanya gambaran efusi pleura sebelah kiri paru
sehingga memerlukan tes diagnostik lebih lanjut
- Pasien mengalami gejala pneumonia 1 minggu SMRS dan diberi obat
levofloxacin namun tidak ada perbaikan
- Penurunan berat badan sebanyak 7 kg dalam 6 bulan terakhir
- Nafsu makan baik
- Sesak napas (-)
- Nyeri dada (-)
- Demam (-)
- Riwayat kontak dengan orang sakit (-)
- Riwayat perjalanan dalam beberapa tahun kebelakang disangkal

3
Riwayat Penyakit Dahulu
- DM (-)
- HT (-)
- Riwayat keganasan (-)
- TB (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- DM (-)
- HT (-)
- Riwayat keganasan (-)

Riwayat pekerjaan, sosial-ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan

- Pasien bekerja sebagai insinyur mekanik selama 5 tahun di lingkungan
yang relatif aman di Serbia
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat alkohol (+)

2.3 Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Sedang
b. Kesadaran : CMC
c. Tekanan darah : 120/80 mmHg
d. Nadi : 110x/menit
e. Suhu : 37,5ºC (afebris)
f. Pernapasan : 20x/menit
g. SpO2 : 96% dalam ruangan
h. Sianosis : (-)
i. Tinggi badan : 155 cm
j. Berat badan : 60 kg
k. IMT : 24,9 (normoweight)
Kepala : simetris, normocephal
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

4
Leher
a. JVP : 5 - 2 cmH2O
b. Deviasi trakea : tidak ada deviasi
c. KGB : tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran KGB
Jantung
a. Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

b. Palpasi : iktus kordis tidak teraba

c. Perkusi : tidak dilakukan

d. Auskultasi : S1,S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
a. Inspeksi : Asimetris, paru kiri lebih cembung dari kanan (statis)
Pergerakan paru kiri tertinggal (dinamis)
b. Palpasi : fremitus kiri menurun dibanding kanan

c. Perkusi : paru kiri redup, paru kanan sonor

d. Auskultasi : suara napas paru kiri menurun, paru kanan vesikuler
Abdomen
a. Inspeksi : tidak membuncit, distensi (-)
b. Palpasi : tidak terdapat pembesaran hepar dan lien
c. Perkusi : timpani
d. Auskultasi : BU (+) N
Alat kelamin : tidak diperiksa
Ekstremitas : edema -/-, clubbing finger -/-

2.4 Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 13,8 gr/dL Neutrofil : 73%
Leukosit : 12.000 /mm3 Limfosit : 14%
Ht : 39% C reactive protein : 49 mg/L
Trombosit : 460.000/ mm3 Eritrosit : 4.730.000/mm3

5
2.5 Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan Foto Toraks

17 Juli 2019
Kesan foto toraks :
Foto toraks PA sentris dan simetris
CTR tidak dapat dinilai
Sinus kostofenikus kanan lancip, kiri tumpul
Tampak infiltrate di paru kiri
Kesan: efusi pleura di hemitoraks kiri
Pemeriksaan CT Scan

Fase arteri CT scan thoraks menunjukkan efusi pleura di sisi kiri dengan
konsolidasi parsial lobus kiri bawah karena proses inflamasi dengan tanda
bronkogram negatif.

6
 Serangkaian foto toraks yang menunjukkan penurunan efusi pleura kiri setelah
dilakukan torakosentesis.

Pemeriksaan lain:
- Tes HIV (-)
- Sputum  kultur asam-cepat basil (-) negatif
- Tes QuantiFERON-TB Gold (QFT) tidak dapat ditentukan
- Torakosentesis  pleura eksudat dengan dominasi limfositik 90%
- Biopsy pleura menggunakan jarum Abrams  jaringan pleura
menunjukkan pleuritis granulomatosa dengan nekrosis fokal, positif
dengan pewarnaan AFB (acid-fast –bacillus)

2.6 Diagnosis Kerja

Pleuritis TB sinistra

2.7 Diagnosis Banding

Efusi pleura ec keganasan

2.8 Rencana Pengobatan

- Isoniazid (INH) 300mg
- Etambutol (EMB) 900mg
Selama 2 bulan
- Rifampisin (RIF) 600 mg
- Pyrazinamide (PZA) 1500 mg

7
Fase selanjutnya:

- INH dan Rifampisin selama 4 bulan

- INH dan Rifampisin selama 9 bulan jika sensitive terhadap obat.

8
 BAB III
PEMBAHASAN

Pleuritis tuberkulosis biasanya muncul sebagai penyakit akut atau penyakit

subakut. Gejala muncul kurang dari 1 minggu pada 35% pasien dan kurang dari 1
bulan dalam 71%7. Gejala yang paling sering adalah batuk (70%), yang biasanya
tidak produktif, dan nyeri dada (70%), yang biasanya pleuritik8. Sebagian besar
pasien demam, tetapi sekitar 15% afebris7,8. Pasien mungkin akan dispneu jika
efusinya berat. Jika gejalanya kurang akut, nyeri dada ringan dapat terjadi paling
banyak dengan demam ringan, batuk yang tidak produktif, penurunan berat badan,
dan malaise9. Pasien ini tidak memiliki gejala yang disebutkan di atas, kecuali
penurunan berat badan, penyebabnya tidak bisa pasien jelaskan karena pasien
mengaku memiliki pola makan yang tidak teratur. Pasien tidak memiliki kontak
dengan sumber penularan.
Efusi pleura tuberkulosis disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis pada pleura dan ditandai dengan akumulasi cairan hebat yang kronis
dan sel-sel inflamasi dalam ruang pleura10. Efusi pleura TB adalah bentuk TB
ekstrapulmoner kedua yang paling umum dan penyebab umum efusi pleura di
daerah TB endemik. Biasanya efusi pleura TB bersifat unilateral dengan berbagai
ukuran. Pada studi populasi besar, cairan pleura hanya terjadi pada sisi kiri
sebanyak 127 (38,1%), hanya di sebelah kanan sebanyak 161 (48,4%), dan kedua
sisi pleura sebanyak 45 (13,5%). Baik efusi unilateral atau bilateral, persentase
efusi pleura ukuran kecil, sedang dan besar masing-masing adalah 20,4%, 19,2%,
dan 60,4%2,8. Sekitar 20% pasien dengan efusi pleura TB memiliki koeksistensi
penyakit parenkim pada foto toraks. Namun, pemindaian dengan computed
tomography merupakan metode yang lebih sensitif dan dapat menunjukkan
penyakit parenkim dalam 40-85% kasus11.
Efusi pleura TB sering terjadi pada pria, dengan rasio pria : wanita adalah
2:14,12. Secara epidemiologis analisis dari Amerika Serikat, efusi pleura TB terjadi
secara signifikan lebih sering daripada TB paru pada orang usia diatas 65 tahun,
dan usia rata-rata pasien dengan efusi pleura TB adalah 49 tahun (sekitar 50%
lebih muda dari 45 tahun dan 30% berusia di atas 65 tahun). Sebaliknya, efusi
pleura TB juga mempengaruhi sebagian besar individu yang lebih muda (usia

9
rata-rata 34 tahun) di daerah dengan kasus TB yang lebih tinggi, di mana infeksi
primer menyumbang persentase besar pasien dengan efusi pleura TB2,13. Pasien
immunocompromised lebih berisiko terkena TB daripada non-
immunocompromised. Karena pleuritis TB diduga karena keterlambatan
hipersensitivitas, hipotesisnya karna persentase pasien immunocompromised
dengan TB dan efusi pleura akan lebih rendah daripada di pasien yang
imunokompeten, namun tidak selalu terjadi dalam setiap kasus 14,15. Insiden
tuberkulosis di Serbia menunjukkan tren peningkatan menurut data dari Institut
Kesehatan Masyarakat tahun 2018 adalah 10,52% di antaranya 89% adalah TBC
paru16.
Pendekatan diagnostik terbaik untuk suspek TB pleuritis masih
diperdebatkan. Hasil apusan cairan pleural 10% dan kultur cairan pleura 25-
85%4,17. Histopatologi biopsi granuloma pleura atau kultur positif memiliki hasil
diagnostik mulai dari 55 hingga 93%. Evaluasi untuk TB dengan thorasentesis dan
biopsi pleural tertutup memiliki sensitivitas 95%, yang kira-kira setara dengan
torakoskopi. Modalitas diagnostik dengan hasil terbaik cenderung lambat untuk
menunjukkan hasil, sehingga mempersulit untuk kasus yang membutuhkan hasil
cepat4,17.
American Thoracic Society merekomendasikan regimen 6 bulan untuk
pengobatan TB pleura terdiri dari periode 2 bulan Isoniazid (INH), Rifampin
(RIF), Ethambutol (EMB) dan Pyrazinamide (PZA) dan diikuti oleh INH dan RIF
setiap hari selama 4 bulan17. Kortikosteroid tidak mengurangi penebalan sisa
pleura dan tidak direkomendasikan17,18,19. Terapeutik torakosentesis tidak dibahas
dalam pedoman dan masih kontroversial, namun biasanya dilakukan jika pasien
bergejala ringan17. Secara signifikan penebalan pleura residual berkurang dan
percepatan pemulihan fungsi paru telah terlihat pada pasien yang menerima
terapeutik torakosentesis untuk TB dengan efusi19,20. Namun, penelitian lain sudah
menyimpulkan bahwa penebalan pleura residual tidak dipengaruhi oleh intervensi
ini18,19,20. Kelemahan lainnya dari torakosentesis adalah risiko penularan ke
penyedia layanan kesehatan, perdarahan, dan cedera paru-paru. Namun demikiam,
ini masih menjadi subjek studi dan analisis lebih lanjut.

10
 Evaluasi kesesuaian penerapan dengan ISTC 326:
 Standar diagnosis
- Standar 1, sesuai. Pada case report ini pasien sudah dilakukan evaluasi
klinis cepat karena memiliki gejala dan temuan yang mendukung kearah
tuberkulosis seperti penurunan berat badan, gejala pneumonia yang tidak
ada perbaikan dengan antibiotik gram positif.
- Standar 2, sudah sesuai. Pada pasien sudah dilakukan foto toraks dan
dievaluasi kearah tuberkulosis.
- Standar 3, sudah sesuai. Pasien juga sudah dilakukan pengambilan sputum
SPS dan diperiksa dengan pemeriksaan BTA.
- Standar 4, sudah sesuai. Pasien dicurigai TB pleura (ekstraparu) dan pada
pasien sudah dilakukan 3 kali torakosentesis untuk pemeriksaan cairan
eksudat pleura dan dilakukan juga biopsy pleura untuk pemeriksaan
mikrobiologi dan histologis.
- Standar 5, kurang sesuai. Pada pasien sudah dilakukan pemeriksaan BTA
pada sputum dan hasilnya negatif namun di case report tidak disebutkan
ada pemeriksaan lanjutan dengan Xpert MTB/RIF dan atau kultur
Mycobacterium tuberculosis.
- Standar 6, untuk TB pada anak.
 Standar untuk pengobatan
- Standar 7, tidak sesuai. Pada case report tidak disebutkan apakah pasien
sudah diberi panduan pengobatan yang tepat dan dimonitoring untuk
kepatuhan minum obat atau tidak.
- Standar 8, sudah sesuai. Karena pasien mendapatan regimen obat anti-
tuberkulosis sesuai rekomendasi WHO dengan 2 bulan Isoniazid (INH)
300 mg, Etambutol (EMB) 800 mg, Rifampisin (RIF) 450 mg dan
Pyrazinamide (PZA) 1000 mg, serta INH dan Rifampisin selama 4 bulan.
Dan akan dilanjutkan dengan regimen 9 bulang terapi INH dan Rifampisin
jika sensitive dengan pengobatan sebelumnya.
- Standar 9, tidak sesuai. Pada case report tidak disebutkan apakah pasien
dibangun pendekatan yang berpusat pada pasien, dalam rangka mendorong
kepatuhan atau tidak.

11
 - Standar 10, tidak sesuai. Pada case report ini tidak ada penilaian klinis
lanjutan terhadap respon pengobatan.
- Standar 11, tidak sesuai. Karena pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan
Xpert MTB/RIF sehingga tidak diketahui apakah pasien resisten
rifampisin atau tidak.
- Standar 12, tidak sesuai. Karena pada pasien ini tidak diperiksa lebih
lanjut apakah pasien TB MDR/XDR.
- Standar 13, tidak sesuai. Karena pada pasien ini tidak disebutkan apakah
pada pasien dilakukan pencatatan yang sistematis meliputi obat-obatan
yang diberikan, respons bakteriologis, hasil akhir pengobatan, dan adanya
efek samping obat.
 Standar untuk penanganan Tb dengan infeksi HIV dan kondisi komorbid lain
- Standar 14, sudah sesaui. Pada pasien sudah dilakukan pemeriksaan HIV
dan didapatkan hasil negatif.
- Standar 15, pasien bukan orang dengan infeksi HIV dan TB.
- Standar 16, pasien bukan orang dengan infeksi HIV.
- Standar 17, tidak sesuai. Pasien tidak dilakukan pemeriksaan komorbid
dan faktor lainnya yang dapat mempengaruhi respon pengobatan TB
seperti diabetes melitus, obat-obatan dan penyalahgunaan alkohol, kurang
gizi dan merokok. Pasien hanya di anamnesa saja.
 Standar untuk pelayanan kesehatan masyarakat
- Standar 18, tidak sesuai. Pasien memiliki gejala TB dan dari anamnesis
pasien mengaku tidak ada kontak dengan sumber penularan, namun tidak
ada intervensi lanjutan untuk mencari sumber penularan pada pasien.
- Standar 19, pasien bukan anak usia <5 tahun dan orang dengan infeksi
HIV.
- Standar 20, tidak sesuai. Pada kasus tidak disebutkan adanya rencana
kontrol infeksi TB atau Program Pengendalian Infeksi (PPI).
- Standar 21, tidak sesuai. Pada case report ini tidak disebutkan apakah
kasus ini dilakukan pelaporan pada Dinas Kesehatan setempat atau tidak.

12
 BAB III
KESIMPULAN

Diagnosis pleuritis TB harus dipertimbangkan ketika seorang pasien

datang dengan efusi pleura baru. Standar emas untuk diagnosis radang paru-paru
efusi adalah deteksi Mycobacterium tuberculosis dalam cairan pleura, atau
spesimen biopsi pleura, baik dengan mikroskop dan/atau kultur, atau histologis
demonstrasi caseating granuloma di pleura bersama dengan basil tahan asam. Jika
tidak didiagnosis segera, pasien beresiko menjadi TB paru atau TB
ekstrapulmoner. Direkomendasikan pengobatan untuk efusi TB adalah rejimen
dengan Isoniazid, Rifampisin, Etambutol dan Pirazinamid selama 2 bulan diikuti
dengan 4 bulan Isoniazid dan Rifampisin.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2019. Geneva; 2019.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329368/9789241565714-
eng.pdf?ua=1.
2. Amalia RN, Pradjoko I. Nilai Diagnostik Adenosine Deaminase (ADA)
Cairan Pleura pada Penderita Efusi Pleura Tuberkulosi. J Respirasi.
2019;2(2):35. doi:10.20473/jr.v2-i.2.2016.35-40
3. Light RW. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology. 2010; 15(3):
451-8.
4. Light RW. Pleural diseases. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2013.
5. Chadha SL, Bhagi RP. Treatment outcome in tuberculosis patients placed
under directly observed treatment short course (dots) -a cohort study. Ind J
Tub. 2000; 47(3): 155-8.Global tuberculosis report 2015. Geneva: World
Health Organization, 2015.
6. Baumann MH, Nolan R, Petrini M, Lee YC, Light RW, Schneider E. Pleural
tuberculosis in the United States: incidence and drug resistance. Chest 2007;
131(4): 1125-32.
7. Light RW. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology. 2010; 15(3):
451-8.
8. Light RW. Pleural diseases. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2013.
9. Chadha SL, Bhagi RP. Treatment outcome in tuberculosis patients placed
under directly observed treatment short course (dots) -a cohort study. Ind J
Tub. 2000; 47(3): 155-8.
10. Udwadia ZF, Sen T. Pleural tuberculosis: An update. Curr Opin Pulm Med.
2010; 16(4): 399-406.
11. Dutt AK, Moers D, Stead WW. Tuberculous pleural effusion: 6-month
therapy with isoniazid and rifampin. Am Rev Respir Dis. 1992; 145(6):
1429–32.
12. Valdes L, Alvarez D, San Jose E, Penela P, Valle JM, García-Pazos JM et al.
Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med. 1998;
158(18): 2017–21.
13. Seiscento M, Vargas FS, Bombarda S, Sales RK, Terra RM, Uezumi K et al.
Pulmonary involvement in pleural tuberculosis: How often does it mean
disease activity? Respir Med. 2011; 105(7): 1079–83.
14. Porcel JM, Vives M. Etiology and pleural fluid characteristics of large and
massive pleural effusions. Chest. 2003; 124(3): 978–83.
15. Qiu L, Teeter LD, Liu Z, Ma X, Musser JM, Graviss EA.. Diagnostic
associations between pleural and pulmonary tuberculosis. J Infect. 2006;
53(6): 377–86.
16. Ong A, Creasman J, Hopewell PC, Gonzalez LC, Wong M, Jasmer RM et al.
A molecular epidemiological assessment of extrapulmonary tuberculosis in
San Francisco. Clin Infect Dis. 2004; 38(1): 25–31.

14
17. Torgersen J, Dorman SE, Baruch N, Hooper N, Cronin W.. Molecular
epidemiology of pleural and other extrapulmonary tuberculosis: a Maryland
state review. Clin Infect Dis. 2006; 42(10): 1375–82.
18. Aljohaney A, Amjadi K, Alvarez GG. A systematic review of the
epidemiology, immunopathogenesis, diagnosis, and treatment of Pleural TB
in HIV infected patients. Clin Dev Immunol. 2012: 842045.
19. Saks AM, Posner R. Tuberculosis in HIV positive patients in South Africa: a
comparative radiological stud with HIV negative patients. ClinRadiol. 1992;
46(6): 387–90.
20. Institut za javno zdravlje, BATUT. Izve{taj o zaraznim bolestima u Republici
Srbiji, 2018.god.Available on: www. batut.org.rs/download /izvestaji/
Godisnji%20 izvestaj%20 zarazne%20bolesti%202017.pdf.
21. Porcel JM. Tuberculous pleural effusion. Lung. 2009; 187(5): 263–70.
22. Payam N, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, et
al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and
Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice
Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. 2016; 63: 853-67.
23. Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, Bria WF, El-Solh AA, Ernst A et al.
An official ATS statement: grading the quality of evidence and strength of
recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am J RespirCrit
Care Med. 2006; 174(5): 605–14.
24. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P et
al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and
strength of recommendations. BMJ. 2008; 336(7650): 924–6.
25. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. Handbook for Using
International Standar for Tuberculosis Care (ISTC). 3rd ed.; 2014.

15