FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL

RUANGAN RAWAT : RSJ. Sambang Lihum

TANGGAL DIRAWAT: 15/09/2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. A Tanggal Pengkajian : 15 September 2020
Umur : 24 Tahun RM No. :-
Pendidikan : - Agama :-
Pekerjaan : - Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :- Status marital : Belum Menikah

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Inisial : ....................................... Agama : ............................
Umur : ....................................... Jenis Kelamin : ............................
Pendidikan : ....................................... Status marital : ............................
Pekerjaan : ....................................... Hubungan dg klien : ............................
Alamat : .......................................

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI

Klien nampak menjauh dari kelompok

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengalami kegagalan studi dimasa lalu dan merasa sendiri setelah kehilangan ibunya

2. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan

Tidak ada

3. Riwayat stresor psikososial

Klien mengalami stress berat dikarenakan kegagalan studi dimasa lalu dan merasa sendiri
setelah kehilangan ibunya
 4. Riwayat trauma selama tumbuh kembang
Tidak ada

5. Riwayat kehilangan dan kegagalan

Klien mengalami stress berat dikarenakan kegagalan studi dimasa lalu dan merasa sendiri
setelah kehilangan ibunya

6. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada

7. Genogram

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Sistem Tubuh
a. Tanda-tanda vital:
TD : Nadi :
Suhu : RR :

b. Berat badan saat ini : ..............Kg Berat Badan sebelumnya : .............. Kg

c. Sistem Integumen
Tidak ada kecacatan, tidak ada pembengkakan pada kulit (turgor)

d. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada penyakit jantung

e. Sistem pernafasan
Tidak ada gangguan pernafasan, asma

f. Sistem persyarafan
Untuk aktivitas motorik klien, klien sering terlihat menyendiri, termenung dan pandangan
mata tidak ada. Ketika ditanya perawat klien hanya diam dan menunduk.
 g. Sistem penginderaan
Tidak ada gangguan

h. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada

i. Sistem endokrin
Tidak ada

j. Sistem Hemopoetik
Tidak ada

k. Sistem perkemihan
Tidak ada

2. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat Tidur

-

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien terlihat mengalami defisit kebersihan diri, contohnya saja yang terlihat rambut klien
acak-acakan dan tercium bau tidak sedap.

2. Sensori dan kognisi

Orientasi terhadap:
a. Orang : Klien menarik diri dari kelompok masyarakat
b. Tempat : RSJ Sambang Lihum Banjarmasin
c. Waktu : Hari pertama pengkajian
 3. Memori
a. Baru saja terjadi : tidak ada
b. Jangka pendek : tidak ada
c. Jangka panjang : tidak ada

4. Tingkat Konsentrasi dan Pengetahuan

Konsentrasi dan pengetahuan klien terganggu saat klien gagal studi dan kehilangan ibunya

5. Kemampuan berhitung
Klien tidak mau berbicara

6. Daya tilik diri

Klien tidak mampu menilai dirinya sendiri

7. Koping
Klien terlihat sadar dan terlihat stress, tidak dapat mengendalikan stressnya

VI. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien tidak dapat menilai gambaran dirinya sendiri

b. Identitas diri
Klien tidak dapat menilai indentitas dirinya sendiri

c. Peran diri
Klien tidak dapat menilai peran dirinya sendiri
 d. Harga diri
Klien tidak dapat menilai harga diri, dirinya sendiri

e. Ideal diri
Klien tidak dapat berperilaku seperti standar pribadinya

2. Hubungan sosial
Klien tertutp pada kelompok dan tidak berhubungan kontak dengan orang lain

3. Seksualitas
Tidak

VII. SPIRITUAL
Tidak ada

VIII. TERAPI MEDIK

Tidak
 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN

A. Fase Perkenalan/orientasi

1. Salam Terapeutik

“Selamat pagi ibu..., Apakah benar ini dengan Ny, A, Ohiya baikk buk,, ibu biasanya di panggil
dengan nama apa ya,,? Ohh ibu ayu yaa,, baiklah ibu ayu,, perkenalkan nama saya perawat
Dita Febriyanti biasa di panggil dengan sebutan nama Dita,, kebetulan yang berdinas pagi ini
saya buk ya mulai dinas dari jam 07.00 – 14.00 WIB ibu..”

2. Evaluasi validasi

Bagaimana perasaan ibu ayu hari ini? Apa kah ibu ayu sudah mandi pagi hari ini..? Ohh..
belumm ya bukk..

3. Kontrak (Topik, Waktu dan Tempat)

“Baik ibu ayu.. saya di sini akan mengajak ibu untuk berbincang-bincang tentang kecemasan
dan ketakutan ibu yang berlebihan ini”

“Untuk perbincangan ini saya meminta waktu kurang lebih 15-20 menit ya bu..”

“Untuk tempatnya di ruangan ini saja ya buk..”

B. Fase Kerja

“Sekarang coba ibu ceritakan apa yang ibu bapak rasakan saat ini”

“Coba ibu ceritakan pada saya”

Ouw jadi ibu merasa takut saat gagal studi lalu ibu merasa stres saat itu, dan di tambah lagi ibu
merasa kehilangan saat ibunda ibu pergi selamanya yaa bu ayu,,

“Saya mengerti bagaimana perasaan ibu. Setiap orang akan memiliki perasaan yang sama jika
diposisi ibu. Tapi saya sangat kagum sama ibu Karena ibu mampu menahan semua cobaan ini.
Ibu  adalah orang yang luar biasa. Yang perl ibu ketahui adalah ibu saat ini berada pada tingkat
kecemasan yang berat. Untuk itu, ibu perlu melakukan terapi disaat ibu merasakan perasaan cemas
yang berat. Terapi ini akan membantu menurunkan tingkat kecemasan ibu ya. Bagaimana kalau
sekarang kita coba mengatasi kecemasan ibu dengan latihan relaksasi adengan cara tarik nafas
dalam, ini merupakan salah satu cara  untuk mengurangi kecemasan yang ibu rasakan”

“Bagaimana kalau kita latihan sekarang, Saya akan lakukan, ibu perhatikan saya, lalu ibu bisa
mengikuti cara yang sudah saya ajarkan. Kita mulai ya pak. ibu silakan duduk dengan posisi seperti
saya. Pertama-tama, ibu tarik nafas dalam perlahan-lahan, setelah itu tahan nafas dalam hitungan
tiga setelah itu ibu  hembuskan udara melalui mulut dengan meniup udara perlahan-lahan. Sekarang
coba ibu praktikkan”

“Bagus sekali, ibu sudah mampu melakukannya. ibu bisa melakukan latihan ini selama 5 sampai 10
kali sampai bapak merasa relaks atau santai. Selain cara tersebut untuk mengatasi kecemasan ibu,
ibu bisa melakukan dengan metode pengalihan yaitu dengan ibumelepas kecemasan dengan
tertawa, berolahraga, menulis kecemasan bapak disebuah kertas,bersantai seperti jalan-jalan atau
ibu juga bisa mengatasinya dengan mendengarkan musik.

C. Fase Terminasi

a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

“Bagaimana perasaan ibu setelah belajar cara melakukan terapi tadi..? sebaiknya kegiatan
terapi tadi bisa ibu coba sendiri agar rasa cemas dan ketakutan ibu bisa mengilang sedikit
demi sedikit ya buk..”

b. Kontrak yang akan datang

baiklah ibu perbincangan ini kita sudahi di sini saja ya buk.., besok saya akan datang kepada
ibu lagi untuk menanyakan keadaan ibu apakah ada perubahan atau tidak ya buk.., baik ibu
selamat pagi..