FORMULIR TES KESEHATAN CALON SANTRI BARU

MADRASATUL MUALLIMIN AL-ISLAMIYAH

PONDOK PESANTREN DAAR EL-QOLAM 1, 2 DAN 4

A. Petunjuk Umum
1. Seluruh calon santri baru diharap melakukan pemeriksaan dengan dokter di Lembaga
Kesehatan tertentu (RSUD / RS Pemerintah / RS Swasta Akreditasi Minimal B/
Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Dokter Spesialis Anak Praktik Mandiri berizin
praktik) sesuai dengan formulir pemeriksaan yang terlampir.
2. Surat Keterangan Sehat dan Bebas Infeksi Menular yang akan diterima hanyalah surat
yang diisi dan ditandatangani oleh dokter pemeriksa sebagaimana ketentuan dan
disertai dengan cap resmi dari Lembaga Kesehatan yang berkaitan.
3. Seluruh calon santri diharap melakukan beberapa pemeriksaan kesehatan penunjang
sebagai berikut :
- Pemeriksaan Darah : Hematologi darah lengkap, Fungsi Hati, dan Fungsi Ginjal
- Pemeriksaan Urine : Urinalisis lengkap
- Pemeriksaan Rontgen Thorax.
- Pemeriksaan EKG.
- Pemeriksaan skrining TBC (Mantoux Test/Sputum 3x SPS/Gen expert)
*pilih salah satu
- Pemeriksaan Bebas Narkoba : Amphetamine, Methampethamine,
Cocaine, Benzodiazepine, Cannabis.
4. Seluruh calon santri diharapkan membawa berkas hasil pemeriksaan kesehatan
penunjang yang masih berlaku (maksimal 2 pekan sebelum tes seleksi) untuk
diserahkan saat pelaksanaan tes akademik.
 Lampiran 1
A. Identitas
Nama : .............................................................................................................................
Usia : ................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................

B. Anamnesa
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Adakah keluhan medis yang dirasakan saat ini ?
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Alergi : Ya/ Tidak , Makanan/ Obat / Cuaca berupa :
- Riwayat Asthma Bronkhial :Ya / Tidak, sertakan pengobatan yang didapatkan jika ya :
.............................................................................................................................
- Riwayat Penyakit Menular : Ya / Tidak, sebutkan :
- Riwayat Kelainan Jantung ( Bawaan / Didapat ) : Ya / Tidak, sebutkan :
- Riwayat Operasi / Rawat Inap : Ya / Tidak , Sebutkan :
Tahun : ............. Diagnosis : .........................................................................
Tahun : ............. Diagnosis : .........................................................................
Tahun : ............. Diagnosis : .........................................................................
- Riwayat Jatuh / Kecelakaan : Ya / Tidak, Sebutkan :
Tahun : ............................................................................................
Hasil Pemeriksaan : .............................................................................................
- Riwayat Penyakit Lain :
1) Kepala : Migrain / Vertigo / Cedera Kepala / Kejang / Epilepsi / Mimisan / Infeksi
Telinga/ Gigi Berlubang-lnfeksi / Sinusitis / lain-lain, sebutkan: .................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
2) Leher : Tonsilitis / Limfadenopati / Hiper-Hipotiroid/ STT/ Lain-lain,
Sebutkan: .............................................................................................
.............................................................................................................
3) Dada : TB Pam/ Pneumonia/ Bronkhitis/ Kelainan Katup Jantung/ Demam Rematik
atau Penyakit Jantung Rematik/lain-lain, Sebutkan:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
4) Perut : Maag—Dispepsia-Gastritis/ Kelainan Hepar/ Kelainan Ginjal Hepatitis/
Typhoid / ISK (UTI)/ Appendisitis/ Gangguan Siklus Menstruasi/ Lain-lain,
sebutkan :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
 Lampiran 1
5) Anggota Gerak : Patah Tulang/ Kelainan Bentuk/ Kelemahan anggota gerak / Lain-
lain, sebutkan :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
6) Kelainan darah : Anemia/ Hemofilia/ ITP/ Leukemia/ Thalassemia/ DBD/ Malaria/
Lain-lain , sebutkan :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
7) Psikiatri : Sebutkan bila ada,
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
*) coret yang tidak perlu

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluarga dengan Penyakit TBC : Ya/ Tidak, sebutkan: ....................................
............................................................................................................................
- Keluarga dengan Penyakit Hepatitis : Ya/ Tidak, sebutkan: ..............................
............................................................................................................................
- Keluarga dengan Penyakit Kulit : Ya/ Tidak, sebutkan: ....................................
............................................................................................................................
- Penyakit Lain, sebutkan: .....................................................................................
............................................................................................................................
4. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan
- Kebiasaan Olahraga, sebutkan jenis dan frekuensi:............................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
- Kebiasaan Merokok : Ya / Tidak
- Kebiasaan Konsumsi Alkohol : Ya / Tidak
- Siklus Menstruasi ( Perempuan) :
 Lama siklus: ...........................................................................................
 Lama Masa Menstruasi : ........................................................................
 Gangguan Siklus : ..................................................................................
 Gangguan Perdarahan : ..........................................................................
 Catatan Khusus : ....................................................................................
5. Riwayat Obat
- Obat-obatan / Multivitamin yang sedang dikonsumsi: Ya/ Tidak , Sebutkan:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
- Riwayat konsumsi obat rutin/ jangka panjang: Ya/ Tidak, Sebutkan:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 Lampiran 1

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : ..................................................................................................
Kesadaran : ..................................................................................................
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : .................................................................................. mmHg
- Nadi : .............................................................................kali/menit
- Laju Nafas : ............................................................................kali/ menit
- Suhu : .......................................................................................... C
Kepala :
- Mesocephal / Tidak
- Rambut :..............................................................................................................
- Orbita : (Anemis / Tidak) (Ikterik / Tidak) (Ptosis/ Tidak) (Lagoftalmus/Tidak)
(Eksoftalmus/Tidak) (Trikiasis/ Tidak), Lain-lain, sebutkan : ...........................
- Nasal : Deviasi Septum Nasi : Ya / Tidak
 NT Sinus :Ya/ Tidak
 Transiluminasi Sinus : ...........................................................................
- Auricula : Nyeri tekan tragus : Ya / Tidak
 Sekret : Ya/ Tidak , warna dan konsistensi : ..........................................
 Bau : Ya/Tidak
 CAE : Edema (Menyempit)/ Tidak, Furunkel / Vesikel : +/-
 MT : Intak / Tidak
- Cavum Oris, Gigi, & Faringotonsil :
 Stomatitis : Ya/ Tidak
 Caries dentis : Ya / Tidak
 Gigi Palsu / Tanggal : Ya/ Tidak
 Faring : Hiperemis/ Tidak
 Tonsil : T..../ T...., Detritus : +/-
Leher :
- Limfadenopati cervical : +/-
- STT : +/-
- Thyroid : .........................................................................................

Thorax :
- Pulmo :
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
- COR :
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
: .........................................................................................
: ........................................................................................ .
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
 Lampiran 1

Abdomen :
- Inspeksi : .......................................................................................................
- Auskultasi : .......................................................................................................
- Perkusi : .......................................................................................................
- Palpasi: : .......................................................................................................
- Khusus :
 Hepar : Hepatomegali : Ya / Tidak, Lain-lain :......................................
 Ginjal : CVA : +/- , Lain-lain : ..............................................................
 Ascites : +/-
Ekstremitas :
Extremitas :
- Fraktur : +/-
- Deformitas : +/-
- Refleks Fisiologis : +/-
- Refleks Patologis : +/-
- Kekuatan Motorik : ............................................................................................
- Lain-lain : ...........................................................................................................

Genital & Anorectal :

- Sekret Abnormal : +/-
- Hemorhoid : +/- , Grade : ..................................................................................
- Lain-lain : ..............................................................................................
 Lampiran 1

D. RESUME PEMERIKSAAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saya :

Nama Dokter : ....................................................................................................
No. SIP : ....................................................................................................

Menyatakan bahwa, yang tercantum namanya di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................
Usia : ........................................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Telah mendapatkan pemeriksaan kesehatan

Tempat/ Tanggal Pemeriksaan : ......................................................................................

SEHAT / TIDAK SEHAT

BEBAS / TIDAK BEBAS PENYAKIT INFEKSI MENULAR

Dengan catatan khusus hasil pemeriksaan sebagai berikut :

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Demikian kami buat resume hasil pemeriksaan ini, dan bahwa data yang kami laporkan
adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang bersangkutan.

…………………………., …….………… 20...

Dokter Pemeriksa

........................................................
 Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/ WALI CALON SANTRI BARU

Bismillahirrahmanirrahiim,

Dengan dibuatnya surat ini, saya :

Nama : .........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................

Sebagai Ayah/ Ibu/ Wali dari calon santri baru, atas nama :

Nama : ...................................................................................................

Tanggal Lahir : ..................................................................................................

Alamat : ......................................................................................

Menyatakan bahwa lampiran hasil pemeriksaan kesehatan serta pemeriksaan penunjang

lainnya yang diberikan adalah benar adanya. Jika suatu saat terbukti adanya ketidakbenaran

yang dari hasil yang dilampirkan, maka kami bersedia menerima apa pun yang menjadi

kebijakan pihak Yayasan Pondok Pesantren Daar el-Qolam (Daar el-Qolam 1, 2 dan 4).

Demikian surat ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………., …….………… 20...

Orang tua/ Wali Calon Santri

(Materai/Tanda Tangan)