Dupak Amel Jan-Jun 2018

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi Ijazah 60 Semua jenjang
mendapat gelar/ijazah
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat 15 Semua jenjang
fungsional di bidang 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat 9 Semua jenjang
pelayanan asuhan
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam Sertifikat 5 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut
dan mendapat Surat Tanda 4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam Sertifikat 3 Semua jenjang
Tamat Pendidikan dan 5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam Sertifikat 2 Semua jenjang
Pelatihan (STTPP) atau 6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam Sertifikat 1 Semua jenjang
sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat 0.5 Semua jenjang
C Pendidikan dan pelatihan
Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua jenjang
II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

KEPERAWATAN GIGI a Harian Laporan per kali 0.10 Terampil
DAN MULUT
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
b Bulanan Laporan per kali 0.02 Terampil
0.06 Mahir
0.12 Penyelia
c Tahunan Laporan per kali 0.012 Terampil
0.03 Mahir
0.06 Penyelia
d Matrik kegiatan Laporan per kali 0.04 Terampil
0.10 Mahir
0.19 Penyelia
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan Laporan per kali 0.12 Mahir
b Tahunan Laporan per kali 0.02 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan ba
a Bulanan Laporan per kali 0.02 Terampil
b Tahunan Laporan per kali 0.01 Mahir
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan baha Laporan per kali 0.12 Penyelia
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat Laporan per kali 0.15 Terampil
b Obat dan bahan Laporan per kali 0.15 Terampil
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat Per kali 0.39 Terampil
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan Per kali 0.85 Mahir
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan Per kali 0.78 Mahir
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan Per kali 0.24 Terampil
b Instrument/ alat Per kali 0.37 Terampil
c Dokumen Per pasien 0.45 Terampil
d Obat dan bahan Per kali 0.48 Mahir
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post co Per kegiatan 0.06 Terampil
0.14 Mahir
0.14 Penyelia
b Melakukan analisis keluhan pelanggan Per pasien 0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.24 Penyelia
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi Per kali 0.12 Terampil
b Melaksanakan sterilisasi alat Per kali 0.33 Terampil
c Melaksanakan sterilisasi bahan Per kali 0.48 Terampil
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan baha Per kali 0.96 Penyelia
e Melakukan desinfeksi Dental Unit Per kali 0.43 Terampil
f Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan lim Per kali 0.29 Mahir
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis Per kali 0.96 Penyelia
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan Per kali 0.48 Mahir
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruanga Per kali 0.96 Penyelia
12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan m Per pasien 0.48 Terampil
13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kepe
a Pencatatan dan pelaporan harian Per kali 0.30 Terampil
b Pencatatan dan pelaporan bulanan Per kali 0.06 Mahir
c Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali 0.04 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan Per pasien 0.15 Terampil
0.37 Mahir
0.74 Penyelia
b Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayana Per pasien 0.13 Terampil
0.32 Mahir
0.64 Penyelia
c Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan t Per pasien 0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.71 Penyelia
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok Per kali 0.15 Terampil
0.15 Mahir
0.75 Penyelia
2) Rekapitulasi hasil penjaringan Per kali 0.06 Mahir
e Pengolesan disclosing solution Per pasien 0.20 Terampil
f Pemeriksaan debris/plak indeks Per pasien 0.96 Terampil
g Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/ Per pasien 0.80 Penyelia
h Pemeriksaan calculus index Per pasien 0.96 Terampil
i Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus Per pasien 0.80 Penyelia
j Pemeriksaan def Per pasien 0.96 Terampil
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def Per pasien 0.80 Penyelia
l Pemeriksaan DMF - T Per pasien 0.96 Terampil
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien 0.80 Penyelia
-T
n Pemeriksaan CPITN Per pasien 0.75 Mahir
o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN Per pasien 0.70 Penyelia
p Penghitungan PTI/ RTI Per pasien 0.75 Mahir
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien 0.70 Penyelia
RTI
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa Per pasien 0.19 Terampil
keperawatan gigi pada individu, kelompok 0.48 Mahir
/masyarakat
0.96 Penyelia
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali 0.14 Terampil
keperawatan gigi dan mulut pada individu, 0.35 Mahir
kelompok/masyarakat
0.70 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik Per pasien 0.11 Terampil
0.27 Mahir
0.54 Penyelia
b Aplikasi fluor per pasien 0.38 Mahir
c Fissure silent per pasien 0.32 Mahir
d Penambalan ART per pasien 0.33 Mahir
e Pembersihan karang gigi Per Kwadran 0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
f Perawatan luka non post op rongga mulut Per kali 0.33 Terampil
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali 0.22 Terampil
kelompok
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali 0.01 Terampil
2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali 0.23 Penyelia

Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) Per kali 0.31 Mahir
individu/ kelompok
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien 0.01 Terampil
kesehatan lain
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS Per kali 0.08 Mahir
b. Program UKGM Per kali 0.15 Penyelia
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
Pendokumentasian
asuhan keperawatan gigikegiatan pelayanan asuhan
dan mulut
a Per kali 0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.70 Penyelia
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali 0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.09 Penyelia
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
C Pelaksanaan tindakan 1 Per pasien 0.36 Terampil
dasar
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
kolaboratif kesehatan gigi 2 Setiap kali 0.31 Terampil
dan mulut dasar
3 Melakukan suction Per pasien 0.48 Mahir
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang Per kasus 0.16 Mahir
b 2 (dua) bidang Per kasus 0.32 Penyelia
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi Per gigi 0.09 Mahir
b Dengan infiltrasi anastesi Per gigi 0.37 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko Per tahun 0.03 Terampil
0.08 Mahir
0.16 Penyelia
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.10 Penyelia
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali 0.02 Terampil
mulut pada situasi tertentu 0.05 Mahir
0.10 Penyelia
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
PROFESI ilmiah di bidang pelayanan pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
asuhan keperawatan gigi dan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar Buku 12.5 Semua jenjang
mulut dipublikasikan :
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah 6 Semua jenjang
LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a Dalamsurvei,
bentukdanbukuevaluasi di bidang pelayanan Buku 8 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang
dipublikasikan:
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan bentuk
a Dalam ilmiah dengan
buku yanggagasan sendiri dan
diterbitkan di bidang
diedark Buku 8 Semua jenjang
pelayanan
Dalamasuhan
bentukkeperawatan
majalah ilmiahgigiyang
dan mulut
diakui yang
oleh
b Naskah 4 Semua jenjang
dipublikasikan
LIPI :
atau ulasan bentuk
a Dalam ilmiah dengan
buku gagasan sendiri di bidang Buku 7 Semua jenjang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
tidak dipublikasikan:
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Naskah 2 Semua jenjang
6 asuhan keperawatan
Menyampaikan gigi berupa
prasaran dan mulut yang gagasan
tinjauan, Naskah 2.5 Semua jenjang
disebarluaskan
dan atau ulasan melalui
ilmiah media
di massa.
bidang pelayanan asuhan
B Penerjemahan/penyaduran 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
buku dan bahan-bahan keperawatan
lainnya gigi dan
di bidang mulut pada
pelayanan asuhanpertemuan ilmiah
keperawatan
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nas Buku 7 Semua jenjang
lainnya di bidang pelayanan gigi dan mulut
Dalam yang ilmiah
majalah dipublikasikan
yang diakuidalam
olehbentuk:
instansi
b Majalah 3.5 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan yang berwenang
mulut
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya
a Bukudi bidang pelayanan asuhan keperawatan Buku 3 Semua jenjang
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
b Makalah Naskah 1.5 Semua jenjang
bentuk:
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah 2 Semua jenjang
Membuat buku pedoman
asuhan keperawatan di bidang
gigi dan mulutpelayanan
yang dimuat
C Pembuatan buku 1 Pedoman 2 Semua jenjang
asuhan keperawatan
dalam penerbitan
Membuat gigi dan mulut
ketentuan pelaksanaan di bidang
pedoman/ketentuan 2 Juklak 2 Semua jenjang
pelaksanaan/ketentuan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis 2 Semua jenjang
teknis di bidang pelayanan
D Pengembangan teknologi asuhan keperawatan gigi dan mulut
asuhan keperawatan gigi dan
tepat
mulutguna di bidang
pelayanan asuhan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
Produk teknologi 5 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang

PERAWAT GIGI pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan Jpl 0.3 Semua jenjang
B Keikutsertaan dalam seminar 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

/ lokakarya di bidang a Pemasaran Kali 3 Semua jenjang
pelayanan asuhan
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang
c Peserta Kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua Kali 1.5 Semua jenjang
b Anggota Kali 1 Semua jenjang
C Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Organisasi Profesi Perawat 1 Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang
Gigi
2 Anggota aktif Kali 0.75 Semua jenjang
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
D Keanggotaan dalam Tim
Gigi, sebagai:
Penilai jabatan fungsional 1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang
Perawat Gigi
2 Anggota Tahun 0.75 Semua jenjang
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E Perolehan
Satya:
penghargaan/tanda jasa 1 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang
2 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang
3 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
F Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
lainnya tugasnya :
1 Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua jenjang
2 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah 5 Semua jenjang
3 Magister (S2) Ijazah 10 Semua jenjang
4 Doktor (S3) Ijazah 15 Semua jenjang
G Pelaksanaan kegiatan
penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi SK 0.5 Semua jenjang
DATA PEJABAT FUNGSIONAL
INSTANSI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN/KOTA : Kabupaten Sukabumi
PROVINSI : Jawa Barat
1 YANG DINILAI
a. Nama : Amelia Diantyni Supriatni, AMKG
b. NIP : 198812302011012000
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur TK 1/ II d
d. Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Cikidang
f. No. Seri KARPEG : 00.32.02.00057
g. Tempat,Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 30 Desember 1988
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 07 Tahun 03 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 10 Tahun 09 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : Asep Gumelar, SKM, M.Si
b. NIP : 196704241988031000
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Ciikidang
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Cikidang
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : Amelia Diantyni Supriatni, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikidang

NIP : 198812302011012000 KABUPATEN/KOTA : Kabupaten Sukabumi
JABATAN : Perawat Gigi Pelaksana PROPINSI : Jawa Barat
PANGKAT/GOL : Pengatur TK 1/ II d BULAN/TAHUN : JANUARI /2018
JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 60 60
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat -
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat 2 2
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT -
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
c Tahunan *) 1 1
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *) 1 1
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **) -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***) -
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1 1
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 2 2
kali
Laporan per
b Tahunan **) -
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4 -
bahan bulanan ***) kali
Laporan per
a Alat *) 24 24
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) 24 24
kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24 24
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24 24
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan

8 Per kali 24 24
**)
a Ruangan *) Per kali 24 24
b Instrument/ alat *) Per kali 23 23
c Dokumen *) Per pasien 24 24
d Obat dan bahan **) Per kali 24 24
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan 24 24
conference) *)
Per kegiatan -
conference) **)
Per kegiatan -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1 1
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien -
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24 24
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24 24
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24 24
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 24 1 25
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali -
limbah medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali -
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24 24
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

i Per kali -
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien 24 24
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 24 1 25
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien 130 130
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien 130 130
Per pasien -
Per pasien -
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien 130 130
tingkat dasar dan rujukan *)
Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan **)
Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan ***)
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali -
Pada individu/ kelompok **) Per kali -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien 2 2
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien 1 1
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien -
i Per pasien -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 60 60
m Per pasien -
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien -
o Per pasien -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien -
q Per pasien -
RTI ***)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien 50 50
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien -
/masyarakat **)
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien -
/masyarakat ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 100 100
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali -
kelompok/masyarakat **)
kelompok/masyarakat ***)
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 200 200
Komunikasi therapeutik **) Per pasien -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien -
b Aplikasi fluor **) per pasien -
c Fissure silent **) per pasien -
d Penambalan ART **) per pasien 5 5
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 5 5
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

g Per kali 30 30
kelompok *)
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali 2 2
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali -
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali -
pada individu/ kelompok ***)
i Per pasien 20 20
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien -
kesehatan lain ***)

a. Program UKGS **) Per kali -
b. Program UKGM ***) Per kali -
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali 50 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut **)
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut ***)
b Per kali 50 50
Per kali -
Per kali -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1 Per pasien 10 10
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali -
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus -
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20 20
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi -
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10 10
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D Pelaksanaan tugas khusus -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun 1 1
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali 1 1
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 Per kali 1 1
mulut pada situasi tertentu *)
Per kali -
mulut pada situasi tertentu **)
Per kali -
mulut pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Buku -
diedarkan secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah -
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah -
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
mulut yang dipublikasikan :

Buku -
diedarkan secara nasional *)))
b Naskah -
LIPI *)))
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah -
disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah -
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

a Buku -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah -
instansi yang berwenang *)))
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam -
bentuk:
a Buku *))) Buku -
b Makalah *))) Naskah -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah -
yang dimuat dalam penerbitan *)))
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

1 Pedoman -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

2 Juklak -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk

-
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl -
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali -
c Peserta *))) Kali -
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -
1 Pengurus aktif *))) Kali -
2 Anggota aktif Kali 4 4
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun -
2 Anggota *))) Tahun 4 4
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah 1 1
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah -
3 Magister (S2) *))) Ijazah -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK -
*)))
Mengetahui : Kabupaten Sukabumi

Kepala Puskesmas Ciikidang Pejabat Fungsional
Asep Gumelar, SKM, M.Si Amelia Diantyni Supriatni, AMKG

NIP. 196704241988031000 NIP. 198812302011012000

PANGKAT/GOL : Pengatur TK 1/ II d BULAN/TAHUN : FEBRUARI

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I PENDIDIKAN
Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *) -
kali
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Laporan per
kali

PANGKAT/GOL : Pengatur TK 1/ II d BULAN/TAHUN : MARET /2018

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1 1
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1 1
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) 24 24
kali
Laporan per
kali

8 Per kali 24 24
**)

10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan
post conference)
Melakukan *)
koordinasi(pre conference dan
Per kegiatan -
post conference) **)
Per kegiatan -
post conference) ***)
d Per kali -
bahan ***)
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali -
ruangan ***)

12 Per pasien 24 24

13

Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Pemeriksaan objektif pada pasien di
Per pasien -
Per pasien -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali 2 2
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1 1
g Per pasien -
i Per pasien -
calculus index ***)
k Per pasien -
***)
m Per pasien -
-T ***)
o Per pasien -
CPITN ***)
q Per pasien -
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan
diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien 50 50
kelompok /masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan
diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien -
kelompok /masyarakat **)
kelompok /masyarakat ***)

4
gigi dan mulut:

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran -

g Per kali 30 30
kelompok *)

1) Per kali 1 1
*)
3) Per kali -
i Per pasien 10 10
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)


a Per kali 30 30
Per kali -
Per kali -
b Per kali 30 30
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 25 25

2 Per kali 1 1
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Per kali 1 1
Per kali -
Per kali -
yang dipublikasikan :

diedarkan secara nasional *))) Buku -

b Naskah -
oleh LIPI *)))



b Naskah -
oleh LIPI *)))

yang disebarluaskan melalui media massa *)))
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan Naskah -
ilmiah *)))

dan mulut

a Buku -
nasional *)))

b Majalah -
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan -
a Buku *)))
bentuk: Buku -

1 Pedoman -

2 Juklak -

-

Jpl -

c Peserta *))) Kali -
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali 4 4

Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK -
*)))


NIP. 196704241988031000 NIP. 198812302011012000

PANGKAT/GOL : Pengatur TK 1/ II d BULAN/TAHUN : APRIL /2018

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1 1
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1 1
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) 24 24
kali
Laporan per
kali
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali -

8 Per kali 24 24
**)

d Obat dan bahan **) Per kali -
10
pelayanan
a Per kegiatan 1 1
post conference) *)
Per kegiatan -
Per kegiatan -
d Per kali -
bahan ***)
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali -
ruangan ***)

12 Per pasien 24 24

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 24 24

Per pasien -
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasarpada
subjektif dan rujukan
pasien di**)
Per pasien -
pelayanan tingkat
Pemeriksaaan vitaldasar
sign dan
padarujukan
pasien ***)
di
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien *)
di
Per pasien -
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien **)
di
Per pasien -
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di ***)
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di *)
Per pasien -
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di **)
Per pasien -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien -
g Per pasien -
i Per pasien -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien 25 25
k Per pasien -
***)
m Per pasien -
-T ***)
o Per pasien -
CPITN ***)
q Per pasien -
RTI ***)
4
gigi dan mulut:

d Penambalan ART **) per pasien -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali 1 1

g Per kali 30 30
kelompok *)

1) Per kali 1 1
*)
3) Per kali -
i Per pasien 15 15
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)


a Per kali 5 5
Per kali -
Per kali -
b Per kali 2 2
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien 1 1
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun -
2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Per kali -
Per kali -
Per kali -


b Naskah -
oleh LIPI *)))



b Naskah -
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))
dan mulut

a Buku -
nasional *)))

b Majalah -
bentuk:
a Buku *))) Buku -

1 Pedoman 1 1

2 Juklak -

-

Jpl -

c Peserta *))) Kali 1 1
a Ketua *))) Kali -
2 Anggota aktif Kali -
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK -
*)))


NIP. 196704241988031000 NIP. 198812302011012000

PANGKAT/GOL : Pengatur TK 1/ II d BULAN/TAHUN : MEI /2018

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) 1 1
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1 1
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) -
kali
Laporan per
kali

8 Per kali 24 24
**)

10
pelayanan
post conference) *)
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kegiatan -
Per kegiatan -
d Per kali -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 24 24
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali -
ruangan ***)

12 Per pasien 24 24

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 24 24

Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien -
Per pasien -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 30 1 31
g Per pasien -
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien 25 25
i Per pasien -
calculus index ***)
k Per pasien -
***)

m Per pasien -
-T ***)
o Per pasien -
CPITN ***)
q Per pasien -
RTI ***)
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4
gigi dan mulut:


g Per kali 30 30
kelompok *)

1) Per kali 1 1
*)
3) Per kali -
i Per pasien 2 2
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)


a Per kali 50 50
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kali -
Per kali -
b Per kali 1 1
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)
2 Per kali 1 1
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali -
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

b Naskah -
oleh LIPI *)))



b Naskah -
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))

dan mulut

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Buku -
nasional *)))

b Majalah -
a Buku *)))
bentuk: Buku -

1 Pedoman -

2 Juklak -

-

Jpl -

a Ketua *))) Kali -

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK -
*)))


NIP. 196704241988031000 NIP. 198812302011012000

PANGKAT/GOL : Pengatur TK 1/ II d BULAN/TAHUN : JUNI /2018

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN

Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1 1
Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
kali
Laporan per
Harian **) 3 3 6
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) 1 1
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1 1
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) 16 16
kali
Laporan per
kali
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali -

8 Per kali -
**)

10
pelayanan
post conference)
Melakukan *)
koordinasi(pre conference dan
Per kegiatan -
Per kegiatan -
d Per kali -
bahan ***)
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali -
ruangan ***)

12 Per pasien 16 16

13

a Per pasien 90 90
Per pasien -
Per pasien -
b Per pasien 90 90
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien 90 90
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien -
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien 20 20
i Per pasien -
calculus index ***)
k Per pasien -
***)

m Per pasien -
-T ***)

o Per pasien -
CPITN ***)
q Per pasien -
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan Per pasien 50 50
diagnosa keperawatan
Melaksanakan gigi dan
identifikasi padapenegakan
individu, Per pasien -
kelompok /masyarakat
diagnosa keperawatan
Melaksanakan *) dan
gigi
identifikasi padapenegakan
individu, Per pasien -
kelompokkeperawatan
diagnosa
3 Melakukan /masyarakat **)
penyusunangigi pada individu,
rencana pelayanan asuhan Per kali 90 90
kelompok
Melakukan /masyarakat
keperawatan penyusunan ***)
gigi dan mulut padapelayanan
rencana individu, asuhan Per kali -
kelompok/masyarakat
keperawatan
Melakukan penyusunan *)rencana
gigi dan mulut padapelayanan
individu, asuhan Per kali 1 1
kelompok/masyarakat
keperawatan **) pada individu,
Melaksanakangigi dan mulut
implementasi asuhan keperawatan
4 kelompok/masyarakat ***)
gigi dan mulut:


g Per kali 30 30
kelompok *)

1) Per kali 1 1
*)
3) Per kali -
i Per pasien 10 10
kesehatan lainkonsultasi
Memberikan *) kepada tenaga
Per pasien -
kesehatan
Memberikanlainkonsultasi
**) kepada tenaga
Per pasien -
kesehatan lain ***)

a Per kali 20 20
Per kali -
Per kali -
b Per kali 1 1
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien 2 2
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)
2 Per kali 1 1
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali 1 1

b Naskah -
oleh LIPI *)))



b Naskah -
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))

dan mulut

a Buku -
nasional *)))

b Majalah -
bentuk:
a Buku *))) Buku -

1 Pedoman -
2 Juklak -

-

Jpl -

a Ketua *))) Kali -

2 Anggota aktif *))) Kali 4 1 5
Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 1
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 1 1
bidang tugasnya :
SK -
*)))


NIP. 196704241988031000 NIP. 198812302011012000
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT2

PANGKAT/GOL : Pengatur TK 1/ II d
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

SATUAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
HASIL JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 60 60 60 60 60 60 360
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat 2 2 2 2 2 2 12
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat - 0 0 0 0 1 1
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
Laporan
a Harian *) 26 22 25 20 24 16 133
per kali
Laporan
Harian **) - - - - - 6 6
per kali
Laporan
Harian ***) -
per kali
SATUAN JUMLAH
Laporan
b Bulanan *) 1 1 1 1 1 1 6
per kali
Laporan
Bulanan **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Bulanan ***) -
per kali
Laporan
c Tahunan *) 1 - - - 1 1 3
per kali
Laporan
Tahunan **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Tahunan ***) -
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) 1 - - 1 - 1 3
per kali
Laporan
Matrik kegiatan **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Matrik kegiatan ***)
per kali
Laporan
a Bulanan **) 1 1 1 1 1 - 5
per kali
Laporan
b Tahunan ***)
per kali
3
bahan
Laporan
a Bulanan *) 2 1 1 1 1 1 7
per kali
Laporan
b Tahunan **) - 1 1 1 1 1 5
per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan
4
bahan bulanan ***) per kali
Laporan
a Alat *) 24 24 24 24 - 16 112
per kali
Laporan
b Obat dan bahan *) 24 22 22 24 22 16 130
per kali
SATUAN JUMLAH
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24 24 24 24 24 16 136
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24 24 24 - 24 - 96

8 Per kali 24 24 24 24 24 - 120
**)
a Ruangan *) Per kali 24 24 24 24 24 16 136

b Instrument/ alat *) Per kali 23 23 23 24 24 16 133
c Dokumen *) Per pasien 24 24 24 24 24 16 136
d Obat dan bahan **) Per kali 24 24 24 - 24 16 112
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per
a 24 24 24 1 24 16 113
conference) *) kegiatan
- - - - - - -
conference) **) kegiatan
conference) ***) kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1 1 1 2 1 2 8
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - - - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien

a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24 24 24 24 24 16 136
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24 24 24 24 24 16 136
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24 24 24 24 24 16 136
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 25 25 25 25 24 17 141
SATUAN JUMLAH

f Per kali - - - - - - -
limbah medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24 24 25 24 24 24 145

i Per kali
ruangan ***)

12 Per pasien 24 24 24 24 24 16 136

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 25 25 25 24 24 17 140
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - - - - - - -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali

a Per pasien 130 100 100 110 130 90 660
Per pasien - - - - - - -
Per pasien -
b Per pasien 130 100 100 110 130 90 660
Per pasien - - - - - - -
Per pasien -
c Per pasien 130 100 100 110 130 90 660
Per pasien - - - - - - -
Per pasien -
SATUAN JUMLAH
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - 1 2 2 - 2 7
Pada individu/ kelompok **) Per kali - - - - - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - - - - - - -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien 2 - 20 - 1 15 38
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien - 1 1 1 31 20 54

g Per pasien
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - - - - 25 20 45
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - - - 25 - - 25
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 60 30 28 30 30 10 188
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - - - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN

o Per pasien
***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - - - - - - -
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien 50 15 50 25 25 50 215
/masyarakat *)
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien - - - - - - -
/masyarakat **)
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat ***)
SATUAN JUMLAH

keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 100 1 100 25 1 90 317
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
SATUAN JUMLAH

4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 200 100 100 110 130 90 730
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - - - - - - -
b Aplikasi fluor **) per pasien - - - - - - -
c Fissure silent **) per pasien - - - - - - -
d Penambalan ART **) per pasien 5 - 3 - 5 2 15

Per
e Pembersihan karang gigi *) 5 2 - 3 5 2 17
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi **) - - - - - - -
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi ***)
Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali - - - 1 - - 1

g Per kali 30 25 30 30 30 30 175
kelompok *)
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali 2 1 1 1 1 1 7

2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - - - - - - -
3) Per kali
individu/ kelompok ***)
i Per pasien 20 10 10 15 2 10 67
kesehatan lain *)
Per pasien - - - - - - -
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)
a. Program UKGS **) Per kali - - - - - - -

b. Program UKGM ***) Per kali
SATUAN JUMLAH
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan

a Per kali 50 10 30 5 50 20 165
Per kali - - - - - - -
Per kali
b Per kali 50 1 30 2 1 1 85
Per kali - - - - - - -
Per kali
1 Per pasien 10 100 - 1 - 2 113
dasar *)
2 Setiap kali - - - - - - -
dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien - - - - - - -
4 Melaksanakan penambalan sementara: -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus - - 25 25 25 25 100
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20 - 20 20 23 12 95
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10 10 15 12 19 15 81
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus - - - - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun 1 1 1 - 1 1 5
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - - - - - - -
SATUAN JUMLAH
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali 1 - 1 - 1 1 4

Per kali - - - - - - -
**)
Per kali -
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali 1 1 1 - - 1 4
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali - - - - - - -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali
dipublikasikan :
diedarkan secara nasional *))) Buku - - - - - - -

b Naskah - - - - - - -
LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - - - - - - -
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan :

diedarkan secara nasional *))) Buku - - - - - - -

b Naskah - - - - - - -
LIPI *)))
SATUAN JUMLAH

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah - - - - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah - - - - - - -
disebarluaskan melalui media massa *)))
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah - - - - - - -
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut


a Buku - - - - - - -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi

b Majalah - - - - - - -
yang berwenang *)))
bentuk:
a Buku *))) Buku - - - - - - -
b Makalah *))) Naskah - - - - - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah - - - - - - -
dalam penerbitan *)))
SATUAN JUMLAH

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan

1 Pedoman - - - 1 - - 1

2 Juklak - - - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis - - - - - - -

- - - - - - -
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut

Jpl - - - - - - -

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - - - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - - - - - - -
c Peserta *))) Kali - - - 1 1 1 3
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali - - - - - - -
b Anggota *))) Kali - - 4 4 4 4 16

1 Pengurus aktif *))) Kali - - - - - - -
2 Anggota aktif Kali 4 4 4 - 4 5 21
SATUAN JUMLAH

Perawat Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - - - - - 1 1
2 Anggota *))) Tahun 4 4 4 4 4 4 24
E -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - - - - - 1 1
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah 1 1 1 1 1 1 6
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - - - - - - -
3 Magister (S2) *))) Ijazah - - - - - - -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - - - - - - -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - - - - - - -
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Ciikidang
Asep Gumelar, SKM, M.Si

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : Asep Gumelar, SKM, M.Si

NIP. : 196704241988031000
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Ciikidang
Unit Kerja : Puskesmas Cikidang
Menyatakan Bahwa :
Nama : Amelia Diantyni Supriatni, AMKG
NIP. : 198812302011012000
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur TK 1/ II d
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
sebagai berikut:
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
21625.5
Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi

1
*)))
Ijazah 360 60 21600
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
B dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat 24
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 0 15 0

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 0 9 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0 0.5 0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
II
Sertifikat 1 1.5 1.5
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kabupaten Sukabumi

NIP: 196704241988031000
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT

NIP. : 196704241988031000
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 198812302011012000
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Volume Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Angka Kredit n/ Bukti
Hasil AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 1,667.48

Laporan
a Harian *) 133 0.10 12.77
per kali
Laporan
Harian **) 6 0.24 1.15
per kali
Laporan
Harian ***) - 0.48 -
per kali
Laporan
b Bulanan *) 6 0.02 0.14
per kali
Laporan
Bulanan **) - 0.06 -
per kali
Laporan
Bulanan ***) - 0.12 -
per kali
Laporan
c Tahunan *) 3 0.012 0.04
per kali
Laporan
Tahunan **) - 0.03 -
per kali
Laporan
Tahunan ***) - 0.06 -
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) 3 0.04 0.12
per kali
Laporan
Matrik kegiatan **) - 0.10 -
per kali
Laporan
Matrik kegiatan ***) - 0.19 -
per kali
Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan
2 -
bahan
Laporan
a Bulanan **) 5 0.12 0.48
per kali
Laporan
b Tahunan ***) - 0.02 -
per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat
3
dan bahan
Laporan
a Bulanan *) 7 0.02 0.15
per kali
Laporan
b Tahunan **) 5 0.01 0.04
per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan
4 - 0.12 -
bahan bulanan ***) per kali
Laporan
a Alat *) 112 0.15 16.65
per kali
Laporan
b Obat dan bahan *) 130 0.15 19.76
per kali
Jumlah Keteranga
Hasil AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 136 0.39 52.39
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 96 0.85 65.28
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan
8 Per kali 120 0.78 74.67
bahan **)
a Ruangan *) Per kali 136 0.24 32.64
b Instrument/ alat *) Per kali 133 0.37 49.31
c Dokumen *) Per pasien 136 0.45 60.72
d Obat dan bahan **) Per kali 112 0.48 43.01
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan Per
a 113 0.06 6.51
post conference) *) kegiatan
- 0.14 -
post conference) **) kegiatan
- 0.14 -
post conference) ***) kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 8 0.10 0.77
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - 0.24 -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien - 0.24 -

Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
a Per kali 136 0.12 15.96
*)
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 136 0.33 45.33
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 136 0.48 65.28
d Per kali - 0.96 -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 141 0.43 61.29
f Per kali - 0.29 -
limbah medis **)
Melaksanakan pengelolaan limbah medis
g Per kali - 0.96 -
***)
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 145 0.48 55.68
i Per kali - 0.96 -
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan
12 Per pasien 136 0.48 65.28
gigi dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan
13
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 140 0.30 42.47
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - 0.06 -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali - 0.04 -


a Per pasien 660 0.15 97.63

Per pasien - 0.37 -

Per pasien - 0.74 -
Jumlah Keteranga
Hasil AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
b Per pasien 660 0.13 84.00

Per pasien - 0.32 -

Per pasien - 0.64 -

c Per pasien 660 0.14 93.43

Per pasien - 0.35 -

Per pasien - 0.71 -
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali 7 0.15 1.05
Pada individu/ kelompok **) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali - 0.75 -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - 0.06 -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien 38 0.20 7.77
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 54 0.96 51.84
g Per pasien - 0.80 -
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien 45 0.96 43.20
i Per pasien - 0.80 -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien 25 0.96 24.00
k Per pasien - 0.80 -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 188 0.96 180.48
m Per pasien - 0.80 -
DMF -T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - 0.75 -
o Per pasien - 0.70 -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - 0.75 -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan
q Per pasien - 0.70 -
PTI/ RTI ***)
diagnosa keperawatan gigi pada individu,
Per pasien 215 0.19 41.28

Per pasien - 0.48 -

Per pasien - 0.96 -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
Per kali 317 0.14 44.38
individu, kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan

Per kali - 0.35 -
individu, kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan

Per kali - 0.70 -
individu, kelompok/masyarakat ***)
Jumlah Keteranga
Hasil AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Melaksanakan implementasi asuhan
4 -
keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 730 0.11 79.08
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - 0.27 -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - 0.54 -
b Aplikasi fluor **) per pasien - 0.38 -
c Fissure silent **) per pasien - 0.32 -
d Penambalan ART **) per pasien 15 0.33 4.00
Per
e Pembersihan karang gigi *) 17 0.10 1.63
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi **) - 0.24 -
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi ***) - 0.48 -
Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali 1 0.33 0.33
g Per kali 175 0.22 38.50
kelompok *)
1) Per kali 7 0.01 0.08
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - 0.23 -

3) Per kali - 0.31 -
i Per pasien 67 0.01 0.90
kesehatan lain *)
Per pasien - 0.03 -
kesehatan lain **)
Per pasien - 0.07 -
kesehatan lain ***)
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j
mulut:
a. Program UKGS **) Per kali - 0.08 -
b. Program UKGM ***) Per kali - 0.15 -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - -
Pendokumentasian kegiatan pelayanan

a Per kali 165 0.14 23.08
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali - 0.35 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali - 0.70 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

b Per kali 85 0.02 1.54

Per kali - 0.05 -

Per kali - 0.09 -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut -
Melakukan transfering alat dan bahan medik
1 Per pasien 113 0.36 40.43
gigi dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2 Setiap kali - 0.31 -
medik gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien - 0.48 -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 100 0.16 13.07
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus - 0.32 -

5 Melakukan pencabutan gigi sulung : -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 95 0.09 6.52
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi - 0.37 -
Jumlah Keteranga
Hasil AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
6 Per kasus 81 0.01 1.06
*)
Per kasus - 0.03 -
**)
Per kasus - 0.07 -
***)
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun 5 0.03 0.16
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - 0.08 -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun - 0.16 -

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
2 Per kali 4 0.02 0.08
daruratan *)
Per kali - 0.05 -
daruratan **)
Per kali - 0.10 -
daruratan ***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi
3 dan mulut pada situasi tertentu *) Per kali 4 0.02 0.08

dan mulut pada situasi tertentu **) Per kali - 0.05 -

dan mulut pada situasi tertentu ***) Per kali - 0.10 -
Kabupaten Sukabumi

NIP: 196704241988031000
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

NIP. : 196704241988031000
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 198812302011012000
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan Volume ANGKA Jumlah
No. Tanggal n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI 2
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional *))) Buku - 12.5 -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang

b Naskah - 6 -
diakui oleh LIPI *)))
penelitian, pengkajian survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan -
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - 8 -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa -
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku yang dengan
diterbitkan Buku - 8 -
gagasan
Dalam
dan sendiri
bentuk
diedarkan di secara
bidangnasional
majalah pelayanan
ilmiah yang
*)))
b
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah - 4 -
diakui oleh LIPI *)))
dipublikasikan
4 Membuat karya: tulis/karya ilmiah berupa - -
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku *)))dengan Buku - 7 -
gagasan sendiri di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan*)))
b Dalam bentuk makalah mulut yang Makalah - 4 -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah - 2 -
6 pelayanan
Menyampaikan asuhan keperawatan
prasaran berupagigi dan
tinjauan, Naskah - 2.5 -
mulut
gagasan yang
dan disebarluaskan
atau ulasan melalui
ilmiah di media
bidang
B Penerjemahan/penyaduran
massa buku dan bahan-
*))) asuhan keperawatan
pelayanan
bahan lainnya di gigi dan
bidang pelayanan asuhan -
keperawatan gigi dan mulutilmiah *)))
mulut pada pertemuan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan

bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang -
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan

a Buku - 7 -
secara nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Majalah - 3.5 -
oleh instansi yang berwenang *)))
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan Volume ANGKA Jumlah
No. Tanggal n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang -
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - 3 -

b Makalah *))) Naskah - 1.5 -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) Naskah - 2 -

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut -
Membuat buku pedoman di bidang

1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Pedoman 1 2 2
mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di

2 bidang pelayanan asuhan keperawatan Juklak - 2 -
gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang Juknis 2
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - -
mulut *)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di
Produk
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - 5 -
teknologi
dan mulut *)))
Kabupaten Sukabumi

NIP: ###
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

NIP. : 196704241988031000
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 198812302011012000
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Volume Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal n/ Bukti
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 81
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
Jpl - 0.3 -
dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut -
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

-
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - 3 -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - 2 -
c Peserta *))) Kali 3.000 1 3
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali - 2 -
b Anggota *))) Kali 16.000 1 16
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi -
1 Pengurus aktif *))) Kali - 1 -
2 Anggota aktif Kali 21.000 0.75 16
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat -
Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,
-
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1.000 1 1
2 Anggota *))) Tahun 24.000 0.75 18
E -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 1.000 3 3
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
-
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah 6.000 4 24
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - 5 -
3 Magister (S2) *))) Ijazah - 10 -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - 15 -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - 0.5 -
Kabupaten Sukabumi

NIP: ###
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FORMULIR PGT3
INSTANSI: Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN : Bulan …..…...…… s/d Bulan …….……..…Tahun 20….
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Amelia Diantyni Supriatni, AMKG
2 NIP 1.98812E+17
3 Nomor Seri KARPEG. 00.32.02.00057
4 Tempat dan Tanggal Lahir Tasikmalaya, 30 Desember 1988
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Pengatur TK 1/ II d
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Pelaksana
9 Masa kerja Golongan Lama 07
: Tahun 03 Bulan
Baru 10
: Tahun 09 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Cikidang
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN 21625.5
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) 21600 21,600 0 21600 21600
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B 0 24 24 0 24 24
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) 0 - 0 0 0
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) 0 - 0 0 0
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) 24 24 0 24 24
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1.5 1.5 0.0 1.5 1.5
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
- 1,667.481 1,667 - 1,667.481 1,667.481
MULUT
a Harian *) 12.768 12.768 - 12.768 12.768
Harian **) 1.152 1.152 - 1.152 1.152
Harian ***) - - - - -
b Bulanan *) 0.144 0.144 - 0.144 0.144
Bulanan **) - - - - -
Bulanan ***) - - - - -
c Tahunan *) 0.036 0.036 - 0.036 0.036
Tahunan **) - - - - -
Tahunan ***) - - - - -
d Matrik kegiatan *) 0.117 0.117 - 0.117 0.117
Matrik kegiatan **) - - - - -
Matrik kegiatan ***) - - - - -
a Bulanan **) 0.480 0.480 - 0.480 0.480
b Tahunan ***) - - - - -
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan *) 0.151 0.151 - 0.151 0.151

b Tahunan **) 0.040 0.040 - 0.040 0.040
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4 - - - - -
bulanan ***)
a Alat *) 16.651 16.651 - 16.651 16.651
b Obat dan bahan *) 19.760 19.760 - 19.760 19.760
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) 52.387 52.387 - 52.387 52.387
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) 65.280 65.280 - 65.280 65.280
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) 74.667 74.667 - 74.667 74.667

a Ruangan *) 32.640 32.640 - 32.640 32.640
b Instrument/ alat *) 49.309 49.309 - 49.309 49.309
c Dokumen *) 60.724 60.724 - 60.724 60.724
d Obat dan bahan **) 43.008 43.008 - 43.008 43.008
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

a 6.509 6.509 - 6.509 6.509
conference) *)
- - - - -
conference) **)
1 2 3 4 5 6 7 8
- - - - -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) 0.768 0.768 - 0.768 0.768
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) - - - - -
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) 15.957 15.957 - 15.957 15.957
b Melaksanakan sterilisasi alat *) 45.333 45.333 - 45.333 45.333
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) 65.280 65.280 - 65.280 65.280
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
d - - - - -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) 61.288 61.288 - 61.288 61.288
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah
f - - - - -
medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) - - - - -
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) 55.680 55.680 - 55.680 55.680

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
i - - - - -
***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan

12 65.280 65.280 - 65.280 65.280
mulut di klinik gigi *)

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) 42.467 42.467 - 42.467 42.467
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) - - - - -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) - - - - -
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a 97.627 97.627 - 97.627 97.627
- - - - -
- - - - -
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
b 84.000 84.000 - 84.000 84.000
- - - - -
- - - - -
c 93.427 93.427 - 93.427 93.427
- - - - -
- - - - -
1) Pada individu/ kelompok *) 1.050 1.050 - 1.050 1.050
Pada individu/ kelompok **) - - - - -
Pada individu/ kelompok ***) - - - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) - - - - -
e Pengolesan disclosing solution *) 7.769 7.769 - 7.769 7.769
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) 51.840 51.840 - 51.840 51.840
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak
g - - - - -
indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) 43.200 43.200 - 43.200 43.200
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
i - - - - -
index ***)
j Pemeriksaan def *) 24.000 24.000 - 24.000 24.000
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) - - - - -
l Pemeriksaan DMF - T *) 180.480 180.480 - 180.480 180.480

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
m - - - - -
***)
n Pemeriksaan CPITN **) - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
o - - - - -
***)
1 2 3 4 5 6 7 8
p Penghitungan PTI/ RTI **) - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI
q - - - - -
***)
2 keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat 41.280 41.280 - 41.280 41.280
*)
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat - - - - -
**)
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat - - - - -
***)
3 keperawatan gigi dan mulut pada individu, 44.380 44.380 - 44.380 44.380
keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - - - -
keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - - - -
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) 79.083 79.083 - 79.083 79.083
Komunikasi therapeutik **) - - - - -
Komunikasi therapeutik ***) - - - - -
b Aplikasi fluor **) - - - - -
c Fissure silent **) - - - - -
d Penambalan ART **) 4.000 4.000 - 4.000 4.000
e Pembersihan karang gigi *) 1.632 1.632 - 1.632 1.632
Pembersihan karang gigi **) - - - - -
Pembersihan karang gigi ***) - - - - -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) 0.330 0.330 - 0.330 0.330
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) 38.500 38.500 - 38.500 38.500

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 0.084 0.084 - 0.084 0.084
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) - - - - -
3) - - - - -
individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
i 0.897 0.897 - 0.897 0.897
lain *)
- - - - -
lain **)
- - - - -
lain ***)
a. Program UKGS **) - - - - -
b. Program UKGM ***) - - - - -
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
5
a 23.083 23.083 - 23.083 23.083
- - - - -
- - - - -
b 1.541 1.541 - 1.541 1.541
- - - - -
- - - - -
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
1 40.429 40.429 - 40.429 40.429
*)
2 - - - - -
dasar *)
3 Melakukan suction **) - - - - -
a 1 (satu) bidang **) 13.067 13.067 - 13.067 13.067
b 2 (dua) bidang ***) - - - - -
a Dengan topikal anastesi **) 6.523 6.523 - 6.523 6.523
b Dengan infiltrasi anastesi ***) - - - - -
1 2 3 4 5 6 7 8
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) 1.061 1.061 - 1.061 1.061
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) - - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) - - - - -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) 0.164 0.164 - 0.164 0.164
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) - - - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) 0.079 0.079 - 0.079 0.079
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) - - - - -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut

3 0.080 0.080 - 0.080 0.080
pada situasi tertentu *)
- - - - -
pada situasi tertentu **)
- - - - -
pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI - 2.000 2.000 - 2.000 2.000
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
1
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a - - - - -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b - - - - -
*)))
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
2
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
3
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a - - - - -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b - - - - -
*)))
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
4
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - - - -
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
5 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan - - - - -
melalui media massa *)))
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

6 atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan - - - - -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

B
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
a - - - - -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b - - - - -
yang berwenang *)))
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) - - - - -
b Makalah *))) - - - - -
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
3 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam - - - - -
penerbitan *)))
1 2 3 4 5 6 7 8
Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
C teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan
1 2.000 2.000 - 2.000 2.000
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
2 - - - - -
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan

3 - - - - -
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
D - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 23,294.981 23,294.981 - 23,294.981 23,294.981
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
A
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
- - - - -
gigi dan mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
B
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1
sebagai:
a Pemasaran *))) - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) - - - - -
c Peserta *))) 3.000 3.000 - 3.000 3.000
a Ketua *))) - - - - -
b Anggota *))) 16.000 16.000 - 16.000 16.000
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) - - - - -
2 Anggota aktif *))) 15.750 15.750 - 15.750 15.750
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
D
Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) 1.000 1.000 - 1.000 1.000
2 Anggota *))) 18.000 18.000 - 18.000 18.000
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) 3.000 3.000 - 3.000 3.000
2 20 (dua puluh) tahun *))) - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) - - - - -
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) 24.000 24.000 - 24.000 24.000
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) - - - - -
3 Magister (S2) *))) - - - - -
4 Doktor (S3) *))) - - - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) - - - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 80.750 80.750 - 80.750 80.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 23,375.731 23,375.731 - 23,375.731 23,375.731
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Kabupaten Sukabumi
3 Pejabat pengusul

NIP: 196704241988031000
Catatan tim penilai
Kabupaten Sukabumi
Ketua Tim Penilai
0
NIP: 0
Catatan Pejabat Penilai
Kabupaten Sukabumi
Pejabat Penilai
0
NIP: 0
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: Dinas Kesehatan Masa Penilaian: Bulan …..…...…… s/d Bulan …….……..…
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Amelia Diantyni Supriatni, AMKG
2 NIP 198812302011012000
3 Nomor Seri KARPEG 00.32.02.00057
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Pengatur TK 1/ II d
5 Tempat dan Tanggal lahir Tasikmalaya, 30 Desember 1988
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Gigi Pelaksana
9 Unit Kerja Puskesmas Cikidang
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal - 21,600 21,600
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat Gigi - 24.00 24.00
3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - 1.50 1.50

B Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - 1,667.481 1,667.481
C Pengembangan Profesi - 2.00 2.00
Jumlah Unsur Utama - 23,294.981 23,294.981
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi - 80.75 80.75
Jumlah Unsur Penunjang - 80.75 80.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 23,375.731 23,375.731
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ………................................... / PANGKAT ………..

III
…………….. / TMT…………………
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.

Dupak Amel Jan-Jun 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Amel Jan-Jun 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali 0.01 Terampil

2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali 0.23 Penyelia

IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang

B Keikutsertaan dalam seminar 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

INSTANSI : Dinas Kesehatan

NAMA : Amelia Diantyni Supriatni, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikidang

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24 24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24 24

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali -

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24 24

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 5 5

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

Membimbing sikat gigi pada individu/

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -

a Dalam bentuk buku *))) Buku -

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk

Mengetahui : Kabupaten Sukabumi

Asep Gumelar, SKM, M.Si Amelia Diantyni Supriatni, AMKG

NAMA : Amelia Diantyni Supriatni, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikidang

JUMLAH PRESTASI KERJA

NAMA : Amelia Diantyni Supriatni, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikidang

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24 24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24 24

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

a Ruangan *) Per kali 24 24

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 25 25

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan subjektif pada pasien di

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan

c Fissure silent **) per pasien -

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

Membimbing sikat gigi pada individu/

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a. Program UKGS **) Per kali -

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus -

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -