Ny. CV, 57 tahun, No.RM : 11.12.

78, TB : 157 cm, BB : 71 kg

S : Mual dan muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 3 kali, berisi cairan dan
sisa makanan. Nyeri ulu hati (-), nyeri kepala (+) tapi masih bisa ditahan. Keluhan disertai kram-
kram pada kedua kaki. BAB dan BAK biasa.
RPD : Hipertensi (pasien minum amlodipine 5 mg, namun tidak diminum dengan rutin),
diabetes mellitus tipe 2 (pasien Riwayat menggunakan insulin, namun saat ini pasien tidak
memakai insulin maupun obat antihiperglikemik oral), dan kolesterol (pasien minum
simvastatin 20 mg 1 hari yang lalu)

O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4M6V5
TD : 172/120 mmHg
N : 100 x/m
P : 20 x/m
S : 36.5
Kepala : wajah simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : SI/II murni regular, murmur (-)
Paru : bunyi napa vesikuler, rhonki -/-, whezing -/-
Perut : cembung, peristaltic kesan normal, tympani, soepel
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Anus-genitalia : tidak dilakukan evaluasi
Ekstremitas : edema -/-
Kulit : hiperemis (-), purpura (-)

EKG : sinus ritme

Laboratorium :
-Hb : 15.1
-WBC :7.96
-PLT : 237
-GDP : 297
-GDS : 413
-HbA1c : 11.2
-Kolesterol total : 289
-LDL : 201
-HDL 80
-TGL : 205
-Asam urat : 7.1
-Na/K/Cl : 130/4.0/101
A : Hipertensi tidak terkontrol + DM Tipe 2 + Hiperkolestrolemia + electrolyte imbalance

-IVFD NaCl 0.9% 500 ml  guyur

2 28/1
Ny. OR, 68 tahun, No.RM : 17.00.82, TB : 150 cm, BB : 49 kg

S : Mual Nyeri ulu hati sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, memberat 1
hari yang lalu. Mual (+), muntah (+), frekuensi 1 kali berisi cairan dan sisa makanan. Keluhan
mual dan muntah dirasakan terutama saat pasien makan. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPD : Hipertensi (pasien minum amlodipine 5 mg)

O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4M6V5
TD : 113/70mmHg
N : 78 x/m
P : 20 x/m
S : 36.5
Kepala : wajah simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : SI/II murni regular, murmur (-)
Paru : bunyi napa vesikuler, rhonki -/-, whezing -/-
Perut : cembung, peristaltic kesan normal, tympani, nyeri tekan epigastric (+)
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Anus-genitalia : tidak dilakukan evaluasi
Ekstremitas : edema -/-
Kulit : hiperemis (-), purpura (-)

EKG : sinus ritme

A : Sindrom dispepsia

-IV stopper
-Omeprazole 40 mg iv
-Ketorolac 30 mg iv
-Ondancentron 8 mg iv

Obat pulang :
-Ketorolac tablet 3x1
-Omeprazole kapsul 20 mg 2x1
-Domperidone tablet 3x1

3 29/12
Ny. MHS, 20 tahun, No.RM : 116.98.96, TB : 155 cm, BB : 40 kg

S : Mual Nyeri ulu hati sejak kurang lebih 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Mual (+), muntah
(+), frekuensi 2 kali berisi cairan dan sisa makanan, sendawa (+), pasien sering terlambat makan
akhir-akhir ini. BAB dan BAK dalam batas normal.

O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4M6V5
TD : 107/64 mmHg
N : 78 x/m
P : 22 x/m
S : 36.6
Kepala : wajah simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : SI/II murni regular, murmur (-)
Paru : bunyi napa vesikuler, rhonki -/-, whezing -/-
Perut : cembung, peristaltic kesan normal, tympani, nyeri tekan epigastric (+)
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Anus-genitalia : tidak dilakukan evaluasi
Ekstremitas : edema -/-
Kulit : hiperemis (-), purpura (-)

EKG : sinus ritme

A : Sindrom dispepsia

-IV stopper
-Omeprazole 40 mg iv
-Ketorolac 30 mg iv
-Ondancentron 8 mg iv

Obat pulang :
-Omeprazole kapsul 20 mg 2x1
-Antasida sirup 3x1 cth
4 29/12
Ny. AK, 71 tahun, No.RM : 17.03.22, TB : 147 cm, BB : 46 kg

S : Lemah bada sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit memberat 3 hari yang lalu. Pasien
sulit makan sejak beberapa hari seblumnya. Mual (-), muntah (-). BAB keras, terakhir hari ini.
BAK biasa.
RPD : DM Tipe 2 (pasien rutin konsumsi glimipirid 1x1, metformin 3x500 mg)
O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4M6V5
TD : 125/80 mmHg
N : 11 x/m
P : 18 x/m
S : 36.4
Kepala : wajah simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : SI/II murni regular, murmur (-)
Paru : bunyi napa vesikuler, rhonki -/-, whezing -/-
Perut : cembung, peristaltic kesan normal, tympani, soepel
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Anus-genitalia : tidak dilakukan evaluasi
Ekstremitas : edema -/-
Kulit : hiperemis (-), purpura (-)

EKG : sinus ritme

Laboratorium :
-GDS : 275
-Na/K/Cl : 132/3.4/95

A : General weakness ec electrolyte imbalance + DM Tipe 2

-IVFD NaCl 0.9% 500 ml 20 tpm

-KSR tablet 3x1
-Kapsul garam 3x1

5 29/12
Tn. MMWW, 51 tahun, No.RM : 16.92.10, TB : 161 cm, BB : 57 kg
S : Nyeri ulu hati sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai mual, muntah (-).
Rasa pahit di lidah (+), rasa panas di dada dan kerongkongan (+). Pasien memiliki kebiasaan
baring segera setelah makan. BAB dan BAK biasa.

O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4M6V5
TD : 128/73 mmHg
N : 91 x/m
P : 22x/m
S : 36.5
Kepala : wajah simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : SI/II murni regular, murmur (-)
Paru : bunyi napa vesikuler, rhonki -/-, whezing -/-
Perut : cembung, peristaltic kesan normal, tympani, nyeri tekan epigastric (+)
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Anus-genitalia : tidak dilakukan evaluasi
Ekstremitas : edema -/-
Kulit : hiperemis (-), purpura (-)

EKG : sinus ritme

A : Sindrom dyspepsia + GERD

-Ketorolac 30 mg iv
-Omeprazole 40 mg iv

6 29/12
Tn. HL, 59 tahun, No.RM : 16.98.88, TB : 169 cm, BB : 70 kg

S : Nyeri pada kemaluan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai bengkak dan
kemerahan pada kemaluan. Buang air kecil menetes-netes dari kemaluan. Pasien Riwayat
sistektomi 4 hari yang lalu karena kencing tidak bisa keluar melalui saluran kemih. BAK kecil
lancer via sistektomi. BAB biasa.
Riwayat penggunaan obat : cefixime 2x1, paracetamol 3x1, lansoprazole 2x1, arief salidosit 2x1,
KSR 3x1
O:
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : E4M6V5
TD : 128/73 mmHg
N : 91 x/m
P : 22x/m
S : 36.5
Kepala : wajah simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : SI/II murni regular, murmur (-)
Paru : bunyi napa vesikuler, rhonki -/-, whezing -/-
Perut : cembung, terpasang sistostomi di suprapubic, peristaltic kesan normal, tympani, nyeri
tekan epigastric (+)
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Anus-genitalia : penis edema (+), hiperemis (+), discharge (+) di ostium uretra externa
Ekstremitas : edema -/-
Kulit : hiperemis (-), purpura (-)

A : Infeksi saluran kemih

-Ketorolac 30 mg iv
-Omeprazole 40 mg iv

7 29/12
Tn. FBW, 53 tahun, No.RM : 07.22.83 TB : 161 cm, BB : 70 kg

S : Nyeri pada pergelangan kaki kanan sejak 1 hari sebelumnya. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk, tidak menjalar. Pasien sebelumnya memakan daging. Riwayat trauma (+), keseleo
pada kaki kanan 2 hari yang lalu. BAB dan BAK biasa.
RPD : asam urat

O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4M6V5
TD : 30/73 mmHg
N : 91 x/m
P : 18x/m
S : 36.9
Kepala : wajah simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : SI/II murni regular, murmur (-)
Paru : bunyi napa vesikuler, rhonki -/-, whezing -/-
Perut : cembung, peristaltic kesan normal, tympani, soepel
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Anus-genitalia : tidak dilakukan evaluasi
Ekstremitas : regio ankle dextra : edema (+), hiperemis (+), teraba hangat (+), nyeri tekan (+)
Kulit : hiperemis (-), purpura (-)

X ray ankle dextra : soft tissue swelling

A : Gout arthritis ankle dextra dd ankle sprain

-Ketorolac 30 mg iv
-Omeprazole 40 mg iv
-Methylprednisolon 125 mg iv

Obat pulang :
-Ketorolac tablet 3x1
-Methylprednisolon 4 mg 3x1
-Omeprazole 20 mg 2x1

8 3/1
Ny. AR, 80 tahun, No.RM : 04.15.83, TB : 161 cm, BB : 70 kg

S : Lemah pada tangan dan kaki sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai
mulut miring kea rah kanan. Bicara pelo (-). Riwayat terjatuh 1 tahun yang lalu dan tangan
kanan patah sehingga tidak dapat digunakan dengan baik. BAB dan BAK biasa.
RPD : Hipertensi dan stroke 2 bulan lalu.
Riwayat penggunaan obat : neurdio 1x1, miozidin 1x1, neurobion 2x1, clopidogrel 2x1, spirola
1x1/2, farsorbid 10 mg 2x1, Lipitor 20 mg 2x1

O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4M6V5
TD : 141/87mmHg
N : 91 x/m
P : 18x/m
S : 36.9
Kepala : parese N. cranialis VII dextra
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : SI/II murni regular, murmur (-)
Paru : bunyi napa vesikuler, rhonki -/-, whezing -/-
Perut : cembung, peristaltic kesan normal, tympani, soepel
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Anus-genitalia : tidak dilakukan evaluasi
Ekstremitas : kekuatan otot 4 5/ 4 5
Kulit : hiperemis (-), purpura (-)

A : Iskemik stroke

-Brainact 500 mg iv
-Atorvastatin 20 mg PO

9 4/1
Tn. BM, 57 tahun, No.RM : 04.15.83, TB : 161 cm, BB : 70 kg

S : Lemah badan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK
biasa. Pasien mengeluhkan sulit untuk tidur sejak beberapa hari.
Riwayat penggunaan obat : lansoprazole 2x1, B complex 3x1, alprazolam 1 mg 0-0-1, cefixime
2x1

O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4M6V5
TD : 111/67mmHg
N : 86 x/m
P : 20x/m
S : 36.2
Kepala : wajah simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : SI/II murni regular, murmur (-)
Paru : bunyi napa vesikuler, rhonki -/-, whezing -/-
Perut : cembung, peristaltic kesan normal, tympani, soepel
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Anus-genitalia : tidak dilakukan evaluasi
Ekstremitas : edema -/-
Kulit : hiperemis (-), purpura (-)
A : General weakness

-IVFD NaCl 0.9% 100 ml + cernevit drips

-Alprazolam 0.5 mg 0-0-1

10 4/1
Ny. ST, 51 tahun, No.RM : 16.92.10, TB : 161 cm, BB : 57 kg

S : Nyeri ulu hati sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai mual, muntah (-).
Keluhan disertai pusing berputar sejak 1 hari. BAB dan BAK biasa.

O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4M6V5
TD : 113/70 mmHg
N : 118 x/m
P : 19 x/m
S : 37.1
Kepala : wajah simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : SI/II murni regular, murmur (-)
Paru : bunyi napa vesikuler, rhonki -/-, whezing -/-
Perut : cembung, peristaltic kesan normal, tympani, nyeri tekan epigastric (+)
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Anus-genitalia : tidak dilakukan evaluasi
Ekstremitas : edema -/-
Kulit : hiperemis (-), purpura (-)

A : Sindrom dyspepsia

-Esofer 40 mg iv
-Ketorolac 30 mg iv

11 4/1
Tn. MJG, 45 tahun, No.RM : 17.09.60, TB : 171 cm, BB : 72kg
S : Lengan kiri sulit digerakkan setelah kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Pasien terjatuh dari motor dengan posisi miring ke kiri dan bahu kiri terbentur di trotoar. Nyeri
(-), benturan di tempat lain (-).

O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4M6V5
TD : 137/90 mmHg
N : 94 x/m
P : 20 /m
S : 36.4
Kepala : wajah simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : SI/II murni regular, murmur (-)
Paru : bunyi napa vesikuler, rhonki -/-, whezing -/-
Perut : cembung, peristaltic kesan normal, tympani, soepel
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Anus-genitalia : tidak dilakukan evaluasi
Ekstremitas : glenohumeral joint sinistra deformity (+), adduksi (+), internal rotasi (+), hematom
(+)
Kulit : hiperemis (-), purpura (-)

A : Suspek dislokasi posterior glenohumeral joint sinistra

-Ketorolac tablet 3x1

-Rencana reduksi tertutup
-Pasien menolak untuk x ray sholder sinistra dan reduksi

12 4/1
Ny. DGT, 76 tahun, No.RM : 17.09.30, TB : 160 cm, BB : 85 kg

S : lemah bada sejak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual (-), muntah (-).
Penurunan nafsu makan (+).
RPD : kolesterol, diabetes mellitus tipe 2, hipertensi, stroke.
Riwayat penggunaan obat : lyrica 1x1, simvastatin 1x1, allopurinol 1x1

O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E2M5V2
TD : 115/53 mmHg
N : 122 x/m
P : 20x/m
S : 36.8
Kepala : wajah simetris
Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
THT : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : SI/II murni regular, murmur (-)
Paru : bunyi napa vesikuler, rhonki -/-, whezing -/-
Perut : cembung, peristaltic kesan normal, tympani, soepel
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Anus-genitalia : tidak dilakukan evaluasi
Ekstremitas : edema -/-
Kulit : hiperemis (-), purpura (-)

EKG : sinus ritme

Laboratorium :
-Hb : 3.6
-WBC :9.6
-PLT : 397
-GDS : 153
-SGOT : 21
-SGPT : 31
-Ureum : 58
-Creatinin : 1.66
-Asam urat : 7.1
-Na/K/Cl : 136/3.8/109

A : General weakness + anemia berat

-IVFD NaCl 0.9% 14 tpm

-Rencana transfuse PRC hingga Hb>=10