LAPORAN PENDAHULUAN INJEKSI INTRAVENA IV

Laporan Pendahuluan INTRAVENA

Pengertian Memasukkan cairan obat langsung kedalam pembuluh darah vena

waktu cepat sehingga obat langsung masuk dalam sistem sirkulasi
darah
Tujuan
1. Memasukkan obat secara cepat

2. Mempercepat penyerapan obat

3. Untuk memperoleh reaksi obata yang cepat diabsorpsi dari pada
dengan injeksi perenteral lain
4. Untuk menghindari terjadinya kerusakan jaringan
5. Untuk memasukkan obet dalam jumlah yang lebih besar

Indikasi 1. Pada seseorang dengan penyakit berat

2. Obat tersebut memiliki bioavailabilitas oral yang terbatas
(efektivitas dalam darah jika dimasukkan melalui mulut).
3. Pasien tidak dapat minum karena muntah
Kontraindikasi 1.    Pasien alergi terhadap obat (misalnya mengigil, urticaria, shock,
collaps dll)
2.    Pada bekas suntikan dapat terjadi apses, nekrose atau hematoma
3.    Dapat menimbulkan kelumpuhan
Alat dan bahan 1. Buku catatan pemberian obat atau kartu obat
2. Kapas alkohol
3. Sarung tangan  
4. Obat yang sesuai
5. Spuit 2ml – 5 ml
6. Bak spuit
7. Baki obat
8. Plester
9. Perlak pengalas
10. Karet pembendung ( tourniquet )
11. Kasa steril ( bila perlu )
Persiapan pasien 1. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
2. Atur posisi pasien
3. Jaga privasi pasien
Persiapan lungkungan 1. Jaga privasi pasien
2. Ciptakan lingkungan yang aman dan aman
Prosedur pelaksanaan 1. Cuci tangan
2. Siapkan obat dengan prinsip enam benar
 3. Indentifikasi klien
4. Beri tahu klien dan jelaskan prosedur yang akan diberikan
5. Atur klien pada posisi yang nyaman
6. Pasang perlak pengalas
7. Bebaskan lengan klien dari baju atau kemeja
8. Letakkan karet pembendung ( torniquet )
9. Pilih area penususkan yang bebas dari tangda kekakuan,
peradangan atau rasa gatal. Menghindari gangguan absorpsi obat
atau cidera dan nyeri yang berlebihan
10. Pakai sarung tangan
11. Bersihkan area penusukan dengan menggunakan kapas alkohol ,
dengan gerakan sirkuler dari arah dalah keluar dengan diameter
sekitar 5 cm. Tunggu sampai kering. Metodr oni dilakukan untuk
membuang sekresi dari kulit yang mengandung mikroorganisme
12. Pegang kapas alkohol dengan jari - jari tengah pada tangan non
dominan
13. Buka tutup jarum
14. Tarik kulit kebawah kurang lebih 2,5 cm dibawah area
penususkan dengan tangan
15. Non dominan. Membuat kulit lebih kencang dan vena tidak
befrgeser, memudahkan
16. Penusukan
17. Pegang jarum pada posisi 300 sejajar vena yang akn ditusuk
perlahan pasti
18. Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan jarum kedalam
vena
19. Lakukan aspirasi dengan tangan nono dominan menahan barel
dari spuit dan tangan
20. Dominan menarik plunger
21. Observasi adanya draah dalam spuit
22. Jika ada darah, lepaskan terniquet dan masukkan obat perlahan –
lahan
23. Keluarkan jarum dengan sudut yang sama seperti saat
dimasukkkan (300) , sambil
24. Melakukan penekanan dengan menggunakan kapas alkohol pada
area penusukan
25. Tutup area penusukkan dengan menggunakan kassa steril yang
diberi betadin
26. Kembalikan posisi klien
27. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan
28. Buka sarung tangan  
29. Cuci tangan
30. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

Evaluasi
Dokumentasi 1. Mencatat hasil kegiatan dan reaksi klien.
 2. Mencatat waktu pemberian obat.
3. Jenis obat yang diberikan.
4. Nama perawat yang melakukan tindakan

LAPORAN PENDAHULUAN INJEKSI INTRAMUSKULAR

Lapora pendahuluan INTRAMUSKULAR

Pengertian Merupakan cara memasukkan obat ke dalam jaringan otot.

Tujuan pemberian obat dengan absorbsi lebih cepat dibandingkan dengan

subcutan, dan mampu menyerap dalam dosis yang besar.

Indikasi 1. Pada pasien yang memerlukan penyuntikan IM

2. Atas perintah dokter

Kontraindikasi 1. Infeksi
2. Lesi kulit
3. Jaringan parut
4. Tonjolan tulang
5. Otot atau saraf besar dibawahnya
Alat dan bahan 1. Bak instrument kecil yang telah berisi alas.
2. Sarung tangan bersih yang bersih satu pasang.
3. Jarum pengambil obat.
4. Spuit 3 cc
5. Obat yang sudah ditentukan.
6. Kapas alkohol dalam tempatnya.
7. Bengkok.
8. Buku catatan injeksi.
9. Alat tulis.
10. Safety box (Jarum dan spuit).
11. Larutan klorin0,5 % dalam tempatnya.
12. Handuk kecil cuci tangan.

Persiapan pasien 1. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan

2. Atur posisi pasien
3. Jaga privasi pasien

Persiapan lungkungan 1. Jaga privasi pasien

2. Ciptakan lingkungan yang aman dan aman

Prosedur pelaksanaan 1. Mengambil obat yang benar, membaca lebel dan kadaluarsa
2. Menghitung dosis obat
3. Melakukan double cek (oleh teman sejawat): nama obat, dosis
dan hasil perhitungan
4. Memilih suntikan dan jarum suntik yang sesuai
5. Menyiapkan obat, menarik obat dari ampul/vial
6. Membaca lebel obat sekali lagi
7. Menyakinkan bahwa semua obat ada di dasar ampul, ketuk-ketuk
dengan jari tangan, bila terlihat masih ada obat dikepala
ampul/vial
 8. Menggergaji leher ampul bila diperlukan, membuka tutup yang
melindungi vial tanpa menyentuh karet, membersihkan dengan
alkohol bila perlu.
9. Menggunakan kasa atau kapas alkohol, meletakkan di sekeliling
leher ampul lalu mematahkan leher ampul. Pada vial mengocok
obat bila diperlukan, sesuai aturan
10. Memegang ampul dengan tangan tidak dominan dan alat suntik di
tangan dominan. Masukkan jarum ke dalam ampul/vial dan
menarik sesuai dengan kebutuhan
11. Lepaskan jarum dari ampul/vial dan mengeluarkan gelembung-
gelembung udara yang ada di suntikan.
12. Membaca kembali lebel obat untuk ke tiga kalinya sebelum
mengembalikan obat ke dalam lemari penyimpanan
13. Membawa obat ke klien, memperkenalkan diri dan menjelaskan
tujuan pengobatan dan prosedur tindakan
14. Mengkaji identitas klien (cek nama/minta klien untuk
menyebutkan namanya)
15. Mengatur posisi yang nyaman dan membantu klien untuk
memperoleh posisi yang nyaman dan benar
16. Menggunakan sarung tangan dan melakukan pembersihan area
suntikan dengan cara berputar dengan arah dari dalam ke luar
17. Menggunakan tangan yang dominan untuk memegang spuit dan
memasukkan jarum dengan sudut 90 derajat dari permukaan
18. Melakukan aspirasi, bila ditemukan darah maka tarik jarum
keluar, bila tidak ada darah maka injeksikan obat ke dalam otot
19. Menarik suntikan, membuang pada tempat yang disediakan dan
aman
20. Memberikan plester bila diperlukan dan membantu klien pada
posisi yang nyaman
21. Melepaskan sarung tangan, cuci tangan dan kembalikan peralatan
Evaluasi

Dokumentasi 1. Mencatat hasil kegiatan dan reaksi klien.

2. Mencatat waktu pemberian obat.
3. Jenis obat yang diberikan.
4. Nama perawat yang melakukan tindakan
 LAPORAN PENDAHULUAN INJEKSI SUBCUTANT

Laporan pendahuluan SUBCUTANT

Pengertian pemberian obat melalui suntikan ke area bawah kulit yaitu pada
jaringan konektif atau lemak di bawah dermis
Tujuan Pemberian obat subcutan ialah untuk memasukkan sejumlah toksin
atau obat kepada jaringan subcuta di bawah kulit untuk proses di
 absorbsi
Indikasi 1. Bisa dilakukan kepada pasien yang tidak sadar
2. Tidak mau bekerja sama karna tidak memungkinkan untuk
diberikan obat secara oral
3. Tidak alergi
4. Lokasinya yang ideal adalah lengan bawah dalam dan punggung
bagian atas
Kontraindikasi 1. Luka
2. Berbulu
3. Alergi
4. Infeksi kulit
Alat dan bahan 1. Catatan pemberian obat
2. Obat dalam tempaatnya
3. Spuit insulin
4. Kapas alkohol dalam tempatnya
5. Bak injeksi
6. Bengkok
Persiapan pasien 1. Memberikan salam pada pasien
2. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
3. Atur posisi pasien
4. Jaga privasi pasien
Persiapan lungkungan 1. Jaga privasi pasien
2. Ciptakan lingkungan yang aman dan aman
Prosedur pelaksanaan 1. Jelaskan pada pasien tentang prosedur yang akaan dilakukan.
2. Cuci tangan
3. Pastikan identitas pasien
4. Bebaskan daerah yang akan dilakukan suntikan yaitu 1/3 bagian
bahu. Bebaskan daerah suntikan bila pasien menggunakan
pakaian berlengan.
5. Ambil obat dalam tempatnya sesuai dengan dosis yang akan
diberikan. Kemuadian tenpatkan pada bak injeksi
6. Desinfeksi dengaan kapas alkohol
7. Tegangkan dengan tangan kiri daerah yang akan dilakukan
suntikan subkutan
8. Lakukan penususkan dengan lubang jarum menghadap keatas
membentuk sudut 45 derajat terhadap permukaan kulit
9. Lakukan aspirasi. Bila tidak ada darah, masukkan obat perlahan
hingga habis
10. Tarik spuit dan tahan dengan kapas alkohol. Spuit bekas
suntikan dimasukkan kedalam bengkok.
11. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
12. Catat prosedur pemberian obat dan respon pasien.
Evaluasi
Dokumentasi 1. Mencatat tindakan yang telah di lakukan
2. Cara perdokumentasian pemberian obat
 LAPORAN PENDAHULUAN INJEKSI INTRACUTAN
Laporan pendahuluan intracutan
Pengertian Memasukan obat kedalam jaringan kulit.Pemberian obat melalui
jaringan intrakutan ini dilakukan di bawah dermis atau epidermis
Tujuan Memasukan obat kedalam jaringan kulit.Pemberian obat melalui
jaringan intrakutan ini dilakukan di bawah dermis atau epidermis
Indikasi 1.Pasien yang membutuhkan tes alergi
2.Pasien yang akan melakukan vaksinasi
3.Menegakkan diagnosa penyakit
Sebelum memasukkan obat
Kontraindikasi 1.Pasien mengalami infeksi pada kulit
2.Pasien denga kulit terluka
Pasien yang sudah di lakukan skin tes
Alat dan bahan 1. Vial atau ampul obat yang tepat.
2. Spuit steril 1 ml (spuit teberkulin) dan jarum berukuran
 25 – 27 yang panjangnya sampai inci.
3. Kapas alkohol.
4. Kassa segi empat steril berukuran 5×5 cm (pilihan).
5. Sarung tangan non steril (sesuai protokol institusi).
6. Plester (pilihan).
Persiapan
Persiapan pasien 1. Memberikan salam pada pasien
2. Cek keperencanaan klien
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Menanyakan kesiapan atau persetujuan klien
Persiapan lungkungan 1.Tutup pintu jendela atau pasang sketsel
2.Memberi penerangan yang cukup
Mengatur posisi pasien
Prosedur pelaksanaan 1. (misalnya sarung tangan bersih).
2. Persiapkan obat dari ampul atau vial untuk proses penarikan
obat.
3. Persiapan klien. Periksa gelang pengenal klien. Hal ini
memastikan bahwa obat diberikan kepada klien yang benar.
4. Jelaskan kepada klien bahwa obat akan menimbulkan
gelembung kecil seperti lepuhan. Klien akan merasa sedikit
tusukan saat jarum menusuk kulit. Beberapa obat diabsorbsi secara
lambat melalui kapiler hingga kedalam sirkulasiumum dan
gelembung akan menghilang secara bertahap. Obat lain tetap
berada di area penyuntikan dan bereaksi dengan jaringan tubuh
untuk menghasilkan kemerahan dan indurasi (pengerasan), yang
perlu diinterprestasikan dalam waktu tertentu (misal dalam 24 atau
48 jam). Reaksi ini juga akan menghilang secara bertahap.
5. Berikan privasi klien.
6. Pilih dan bersihkan lokasi injeksi :

A. Pilih lokasi injeksi (misal pada lengan bawah sekitar satu tangan
diatas pergelangan tangan dan tiga atau empat jari dibawah ruang
antekubital).
B. Hindari menggunakan lokasi yang mengalami nyeri tekan,
inflamasi, atau bengkak dan terdapat lesi.
C. Pasang sarung tangan sesuai kebijakan institusi

Evaluasi
Dokumentasi 1. Mencatat hasil kegiatan dan reaksi klien.
2. Mencatat waktu pemberian obat.
3. Jenis obat yang diberikan.
4. Nama perawat yang melakukan tindakan
 PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

Standard operasional Pemeriksaan Tekanan Darah (TD)

prosedur
Pengertian Pengukuran tekanan jantung untuk melawan tahanan dinding
pembuluh darah saat systole dan diastole.
Tujuan Untuk mengetahui nilai tekanan darah
Indikasi 1. Pada saat pertama kali mencatat riwayat kx, sebagai data dasar
2. Pada kondisi klinis yang telah ditetapkan, misalnya syok dan
perdarahan, gejala – gejala seperti sakit kepala, penglihatan
kabur, proteinuria.
3. Hipertensi akibat kehamilan.
4. Bayi preterm atau bayi sakit
5. Tranfusi darah
6. Selama dan setelah pembedahan.
Kontraindikasi 1. Hindari penempatan manset pada lengan yang terpasang infus,
terpasang shun arterivena, lenan yg mengalami fistula, trauma
dan tertutup gip atau balutan
2. Pergelangan kaki bagian atas
3. Hipotensi akan terjadi bila kondisi tekanan darah klien berada di
bawah normal. Hipotensi dapat mengakibatkan stroke dan
bahkan mengakibatkan kematian.
 4. Tidak boleh melakukan pengukuran tekanan darah lebih dari 3
kali sehari
Alat dan bahan 1. Sphygmomanometerrn atau aneroid tensimeter
2. stetoskop
3. sarung tangan bersih
4. antiseptic
5. buku catatan
Persiapan pasien 1. Lakukan tindakan dengan 5S(Senyum,Salam,Sapa,Sopan dan
Santun)
2. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
3. tanyakan apakah pasien terbiasa memeriksakan tekanan
darahnya; jika pasien rutin, memeriksakan tekanan darahnya,
tanyakan berapa tekanan darahnya terakhir
Persiapan lungkungan 3. Jaga privasi pasien
4. Ciptakan lingkungan yang aman dan aman
Prosedur pelaksanaan 1. cuci tangan dan pakai sarung tangan
2. Posisikan px ( duduk, berbaring atau berdiri)
3. Letakkan tensimeter sejajar dengan jantung atau sedikit di bawah
jantung
4. Gulung lengan baju ke atas, lalu pasang manset tensimeter pada
lengan atas, 2-3 cm di atas fossa cubiti. Posisikan pipa karet
sejajar dengan arteri. Pemasangan manset tidak boleh terlalu
kenceng atau terlalu longgar.

5.Anjurkan px untk merilekskan lengannya. Raba denyut arteri

brakhialis dengan ketiga jari tengah.

Jika arteri sudah teraba, letakkan stetoskop di atasnya.

5. Tutup sekrop balon karet (putar ulir ke atas ), lalu buka pengunci
raksa. Manset dipompa hingga air raksa di gelas manometer naik.
Pemompaan dilakukan hingga raksa menunjukkan angka 20
mmHg diatas nilai systole hasil pemeriksaan terdahulu. Jika px
lupa hasil pemeriksaan terdahulu, pompa manset hingga air raksa
mencapai angka 20 mmHg diatas nilai systole normal ( jika nilai
normal systole 120 mmHg, pemompaan dilakukan hingga 140
mmHg).
6. Buka sekrup balon karet (putar ke bawah) perlahan – lahan (2-3
mmHg/detik) sambil mendengarkan denyutan arteri brakhialis.
7. Dengarkan bunyi denyutan nadi sambil melihat skala manometer.
Denyutan pertama adalah bunyi Korotkoff I (sistole) dan saat
denyutan menghilang sama sekali adalah bunyi Korotkoff V
( diastole). Setelah didaptakan systole dan diastole, kempiskan
manset lalu lepaskan manset
8. Rapikan px dan beritahukan hasil pemeriksaan.
 9. Alat – alat dirapikan dan disimpan di tempatnya
10. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
11. Catat hasil pengukuran ke lembar pemeriksaan atau buku catatan.
Evaluasi 1. Evaluasi respon pasien
2. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Mengakhiri kegiatan dengan baik
Dokumentasi 1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan
2. Catat respon klien
3. Dokumentasikan evaluasi tindakan
4. Tanda tangan dan nama perawat

PEMERIKSAAN NADI

Standard operasional Pemeriksaan Nadi

prosedur
Pengertian Pengukuran getaran / denyut darah di dalam pembuluh darah arteri
akibat kontraksi ventrikel kiri ke jantung.
Tujuan 1. Mengetahui denyut nadi
2. Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler
Indikasi 1. Secara rutin, yaitu di kerjakan bersama-sama pada waktu
mengambil suh badan dan tensi (tekanan darah).
2. Sewaktu-waktu apabila di periluhkan.
3. Atas intruksi dokter.
4. Pada waktu pasien akan, sedang, dan sesudah di operasi/
melahirkan
Kontraindikasi 5. Pengukuran Suhu Oral
6. Klien tidak kooperatif
7. Bayi atau toodler
8. Tidak sadar
9. Dalam keadaan menggigil
Alat dan bahan 1. Arloji
2. stetoskop
3. sarung tangan bersih
4. buku catatan
Persiapan pasien 1.Lakukan tindakan dengan 5S(Senyum,Salam,Sapa,Sopan dan
Santun)
2.Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
Persiapan lungkungan 1.Jaga privasi pasien
2.Ciptakan lingkungan yang aman dan aman
Prosedur pelaksanaan 1. cuci tangan dan pakai sarung tangan
2. Posisikan px ( duduk, berbaring atau berdiri)
3. Anjurkan px untuk rileks
4. Tempelkan 3 ujung jari tengah pada bagian dalam pergelangan
tangan untuk mencari denyutan A. radialis. Tekankan ujung
ketiga jari tengah supaya bisa merasakan denyutan A. radialis,
tetapi jangan terlalu kenceng karena akan menyakiti px.

5. Hitung frekuensi denyut nadi selama 1 menit penuh atau selama

30 detik lalu dikalikan dua.
6. Evaluasi ritme nadi.
7. Rapikan px dan beritahukan hasil pemeriksaan.
8. Alat – alat dirapikan dan disimpan di temaptnya
9. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
10. Catat hasil pengukuran ke lembar pemeriksaan atau buku catatan.
Evaluasi 1. Evaluasi respon pasien
2. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Mengakhiri kegiatan dengan baik
Dokumentasi 1.Catat kegiatan
2. Catat respon klien
3. Dokumentasikan evaluasi tindakan
4. Tanda tangan dan nama perawat
 PEMERIKSAAN SUHU TUBUH

Standard operasional Pemeriksaan Suhu Tubuh

prosedur
Pengertian Suhu tubuh adalah perbedaan antara panas yang dihasilkan tubuh
dengan jumlah panas yang dilepaskan ke lingkungan.
Tujuan Mengetahui suhu tubuh manusia.
Indikasi a.       Pengambilan suhu secara oral (mulut)
1)      Kebiasaan Rumah Sakit
2)      Pada pasien dewasa
3)      Bila tidak dapat dikerjakan pada bagian tubuh yang lain
4)      Atas instruksi dokter
b.      Pengambilan suhu secara Rectal (anus)
1)      Pada bayi, anak, dan pasien dalam keadaan parah
2)      Atas instruksi dokter
3)      Bila tidak dapat dikerjakan pada bagian tubuh yang lain
c.       Pengambilan suhu secara aksila (Ketiak)
1)      Bila tidak dapat dikerjakan pada bagian tubuh yang lain
2)      Atas instruksi dokter
Kontraindikasi a.       Pengambilan suhu secara oral (mulut).
1)      Tidak boleh di lakukan pada pasien yang tidak sadar atau
gelisah.
2)      10 menit sebelum suhu di ambil, pasien tidak boleh
minum atau makan yang panas / yang dingin (es).
3)      Selama thermometer adadi mulut, pasien di karang
berbicara.
4)      Berbahaya bila pecah didalam mulut, pecahnya dapat
melukai selaput lender mulut dan air raksanya dapat
tertelan (bila menggunakan thermometer raksa).
b.      Pengambilan suhu secara rectal (pelepasan).
1)      Pada pasien yan luka di daerah anus.
2)       Pada pasien yang  berpenyakit kelamin.
3)      Selama mengukur suhu pasien harus di jaga, untuk
menghindari bahaya pecahnya reservoir, untuk
mempertahankan reservoir selama waktu pengambilan suhu.
 c.       Pengambilan suhu secara aksila (ketiak)
1)      Bayi.
2)       Pasien yang sangat kurus.
3)      Pasien yang luka / kudis ketiak, operasi pada mammae
(payudara).
4)      Pasien harus tenang dan berada si tempat tidur.
5)      Ketiak harus kering dan tertutup rapat.
6)      Tidak boleh ada yang menghalangi antara ketiak dan
thermometer.
7)       Sebelum thermometer di gunakan, di periksa dahulu
apakah air raksa sudah di turunkan atau belum

Alat dan bahan 1. Thermometer sesuai kebutuhan (aksila, rectal, oral atau timpani)
2. Pelumas
3. Wadah yang berisi cairan desinfektan, air sabun dan air bersih
4. Tissue
5. Sarung tangan bersih
6. Baki
7. Alas baki
8. Buku untuk mencatat
Persiapan pasien 1.Lakukan tindakan dengan 5S(Senyum,Salam,Sapa,Sopan dan
Santun)
2.Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
Persiapan lungkungan 1.Jaga privasi pasien
2.Ciptakan lingkungan yang aman dan aman
Prosedur pelaksanaan Termometer Aksila.
1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
2. Buka dua kancing baju pasien pada bagian atas, atau jika pasien
memakai kaos gulung lengan kaos hingga bahu.
3. Berikan tisu pada px, minta px untuk membersihkan ketiak
dengan tisu. Jika px tidak sadar atau tidak memungkinkan
menekuk tangannya, perawat membantu px membersihkan ketiak
4. Jika menggunakan termometer raksa, periksa terlebih dahulu
apakah raksa sudah menunjukkan angka di bawah 35°C;
turunkan raksa hingga di bawah 35°C sebelum mengukur suhu
tubuh. Jika menggunakan thermometer digital, periksa terlebih
dahulu baterainya.
5. Letakkan bagian logam thermometer tepat di tengah ketiak.
Perhatikan jangan sampai berdesakan dengan baju pasien.

6. Setelah thermometer terpasang dengan tepat, minta pasien untuk

mengempit thermometer. Thermometer tetap di ketiak selama ±
 5 menit ( thermometer raksa) atau hingga alarm thermometer
berbunyi ( thermometer digital ).
7. Ambil thermometer dari ketiak px lalu baca hasil pengukuran
suhunya. Masukkan ke dalam cairan desinfektan selama 15
menit, lalu cuci dengan air sabun, dan bilas dengan air bersih.
Jika menggunakan thermometer digital, bersihkan ujung
thermometer dengan kapas alcohol. Segera keringkan setelah
termometer dibersihkan.
8. Turunkan air raksa hingga di bawah 35°C lalu kembalikan pada
tempatnya.
9. Rapikan pasien dan beritahukan hasilnya pada pasien
10. Kembalikan alat yang digunakan pada tempatnya
11. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
12. Dokumentasikan dalam lembar pemeriksaan atau buku catatan
px.

Termometer Rektal :

1. Cuci tangan
2. Buka tutup jelly, oleskan sedikit pada ujung thermometer rectal
3. Buka celana pasien atau singkapkan baju pasien ke atas lalu
bersihkan permukaan luar rectum pasien.
4. Gunakan tangan tidak dominan untuk mengangkat pantat bagian
atas pasien hingga perawat bisa melihat rectum pasien.

Dengan tangan dominan, masukkan thermometer rektal ke dalam

rectum sepanjang 5 – 7,5 cm untuk dewasa dan 1,5 – 2 cm untuk
bayi. Minta pasien untuk menarik napas panjang saat
thermometer dimasukkan dan anjurkan untuk tidak mengedan.
5. Diamkan thermometer selama 3 – 5 menit, lalu ambil
thermometer dari rectum pasien.
6. Baca hasil pengukuran suhu
7. Bersihkan ujung thermometer yang masuk ke dalam rectum
dengan tissue, lalu rendam dalam cairan desinfektan selama 15
menit. Setelah direndam, cuci dengan air sabun dan bilas
dengan air bersih lalu keringkan.
8. Turunkan air raksa hingga di bawah 35°C lalu kembalikan pada
tempatnya.
9. Rapikan pasien dan beritahukan hasilnya pada pasien.
10. Kembalikan alat yang digunakan pada tempatnya
11. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
12. Dokumentasikan dalam lembar pemeriksaan atau buku catatan
 pasien.

Termometer Oral

1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan

2. Minta pasien untuk mengangkat lidah ke atas. Letakkan ujung
logam thermometer oral tepat di bawah lidah ( di salah satu
frenulum)

3. Minta px untuk mengatupkan bibir dan menahan thermometer

dengan bibir selama 3 – 5 menit, dan tidak berbicara selama
thermometer masih di mulut.
4. Setelah 3-5 menit, ambil thermometer lalu lihat hasilnya. Baca
thermometer dengan cara meletakkan thermometer sejajar
dengan mata.
5. Bersihkan ujung thermometer yang masuk ke dalam mulut
denagn tissue, lalu rendam dalam cairan desinfektan selam 15
menit. Setelah direndam, cuci dengan air sabun dan bilas
denagn air bersih lalu keringka.
6. Turunkan air raksa hingga dibawah 35°C lalu kembalikan pada
tempatnya.
7. Rapikan px dan beritahukan hasilnya pada pasien
8. Kembalikan alat yang digunakan pada tempatnya
9. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
10. Dokumentasikan dalam lembar pemeriksaan atau buku caatan
px.
Evaluasi 1. Evaluasi respon pasien
2. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Mengakhiri kegiatan dengan baik
Dokumentasi 1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan.
2. Catat respon klien
3. Dokumentasikan evaluasi tindakan
4. Tanda tangan dan nama perawat
 PEMERIKSAAN FREKUENSI PERNAFASAN

Standard operasional Pemeriksaan Frekuensi Pernafasan

prosedur
Pengertian Seseorang dikatakan bernafas bila menghirup oksigen (O2) dan
mengeluarkan karbondioksida (CO2) melalui sistem pernafasan.
Tujuan 1. Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan
2. Menilai kemampuan fungsi pernafasan.
Indikasi 1. Maternal
a. Masuk RS dengan keluhan pernafasan, misalnya asma, nyeri
dada, tuberkolosis dll. Nyeri dada, sesak nafas, sianosis,
kecelakaan lalu lintas atau gannguan serius lainnya, seperti
perdarahan hebat atau pre eklamsi
b. Selama dan setelah pembedahan
c. Adanya tanda2 perubahan pola nafas yang berkaitan dengan
kesedihan psikologis
2. Bayi
a. Pada saat lahir, sebagai bagian dari skor APGAR
b. Adanya tanda2 sianosis, retraksi strernum, pernafasan cuping
hidung, bunyi nafas sing, misalnya mendengkur atau
pernafasan yang berat / sulit, saat bayi menggunakan energy
yang besar untuk bernafas.
Kontraindikasi -
Alat dan bahan 1. Arloji
2. Jam tangan
3. sarung tangan bersih
4. buku catatan
Persiapan pasien 1.Lakukan tindakan dengan 5S(Senyum,Salam,Sapa,Sopan dan
Santun)
2.Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
Persiapan lungkungan 1.Jaga privasi pasien
2.Ciptakan lingkungan yang aman dan aman
Prosedur pelaksanaan 1. lakukan prosedur ini setelah menghitung frekuensi nadi pasien,
dengan tangan perawat tetap memegang arteri radialis. Alternatif
lainnya, lakukan prosedur ini saat px tidur, sebelum melakukan
pengukuran TTV lainnya. Jika px tampak menahan nafas, tepuk
perlahan bahu atau kakinya untuk merangsang pernafasan
kembali normal.
2. Observasi pergerakan dinding dada, atau rasakan gerakan dinding
dada px. Observasi juga adanya kesulitan bernafas atau
 penggunaan otot bantu pernafasan.
3. Hitung frekuensi pernafasan px ( satu kali respirasi adalah satu
inspirasi dan satu ekspirasi) selama satu menit penuh jika
pernafasan tampak ireguler atau sangat lembut. Jika pernafasan
tampak teratur, bisa dihitung selama 30 detik lalu dikalikan 2.
4. Catat ritme, kedalaman dan pola pernafasan ke dalam lembar
pencatatan.
5. Rapikan px dan beritahukan hasil pemeriksaan.
6. Alat – alat dirapikan dan disimpan di temaptnya
7. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
8. Catat hasil pengukuran ke lembar pemeriksaan atau buku catatan.
Evaluasi 1. Evaluasi respon pasien
2. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Mengakhiri kegiatan dengan baik
Dokumentasi 1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan.
2. Catat respon klien
3. Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP
4. Tanda tangan dan nama perawat
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
TINDAKAN KEPERAWATAN : PEMASANGAN INFUS
Pengertian Pemasangan infuse merupakan tindakan yang dilakukan pada pasien
yang memerlukan masukan cairan atau obat langsung ke dalam
pembuluh darah vena dalam jumlah dan waktu tertentu dengan
menggunakan infus set (Potter, 2005).
Tujuan 1. Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh cairan elektrolit,
vitamin, protein, kalori dan nitrogen. Pada klien yang tidak mampu
mempertahankan masukan yang adekuat melalui mulut.
2. Memulihkan keseimbangan asam-asam.
3. Memulihkan volume darah dan,
4. Menyediakan saluran terbuka untuk pemberian obat-obatan
Indikasi 1. Pasien Syok
2. Pasien yang mengalami pengeluaran cairan berlebih
3. Intoksikasi berat
4. Sebelum tranfusi darah
5. Pasien yang membutuhkan pengobatan tertentu
kontraindikasi 1. Daerah yang memiliki tanda-tanda infeksi, infiltrasi atau
thrombosis.
2. Daerah yang berwarna merah, kenyal, bengkak dan hangat saat
disentuh
3. Vena di bawah infiltrasi vena sebelumnya atau di bawah area
flebitis
4. Vena yang sklerotik atau bertrombus
5. Lengan dengan pirai arteriovena atau fistula
6. Lengan yang mengalami edema, infeksi, bekuan darah, atau
kerusakan kulit
7. Lengan pada sisi yang mengalami mastektomi (aliran balik vena
terganggu)
8. Lengan yang mengalami luka bakar
Persiapan Alat Alat steril
1.      Bak instrument berisi hand scon dan kasa steril
2.      Infus set steril
3.      Jarum / wingnedle / abocath dengan nomer yang sesuai
4.      Korentang dan tempatnya
5.      Kom tutup berisi kapas alcohol

Alat tidak steril

1.      Standart infus
2.      Bidai dan pembalut jika perlu
3.      Perlak dan alasnya
4.      Pembendung (tourniquet)
5.      Plester
6.      Gunting verban
7.      Bengkok
8.      Sarung tangan bersih
 Obat-obatan
1.      Alcohol 70%
2.      Cairan sesuai advis dokter, misal NaCl 0,9%, Dextrose 5% dll.
Persiapan Pasien 1. Memperkenalkan diri
2. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan
3. Meminta kesediaan pasien untuk di rawat
4. Atur posisi yang nyaman bagi klien
Persiapan 1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan aman
Lingkungan 2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
3. Membawa alat ke dekat pasien
Prosedur Kerja 1. Mencuci tangan
2. Memakai sarung tangan
3. Membuka daerah yang akan dipasang infus
4. Memasang alas dibawah anggota badan yang akan dipasang infus
5. Membuka set infus dan meletakkannya pada bak instrumen steril
6. Menusukkan jarum set infus ke dalam botol infus kemudian
mengalirkan cairan ke selang infus berakhir di bengkok untuk
mengeluarkan udara dan mengisi selang infus
7. Isi tempat tetesan infus kurang lebih separuhnya
8. Pastikan roller selang infus dalam keadaan menutup (ke arah
bawah)
9. Menggantungkan selang infus pada standar infus
10. Buka abocath dari bungkusnya
11. Potong 3 lembar plester
12. Pilih pembuluh darah yang akan dipasang infus, dengan syarat :
pembuluh darah berukuran besar, pembuluh darah tidak bercabang,
pembuluh darah tidak di area persendian
13. Bendung bagian proksimal/atas dari pembuluh darah yang akan
dipasang infus dengan torniquet
14. Minta pasien menggenggamkan tangan, dengn ibu jari pasien di
dalam genggaman
15. Mendesinfeksi daerah yang akan dipasang infus
16. Menusukkan jarum infus ke vena dengan lubang jarum menghadap
keatas. Pastikan darah mengaliri jarum dan abocath. Jika belum
teraliri oleh darah, temukan pembuluh darah sampai darah
mengaliri jarum dan abocath
17. Tourniket dilepas bila darah sudah masuk
18. Lepas jarum sambil meninggalkan abocath di dalam pembuluh
darah
19. Tekan pangkal abocath untuk mencegah darah keluar dan
masukkan ujung sela infus set ke abocath
20. Fixasi secara menyilang menggunakan plester abocath yang sudah
terpasang
21. Alirkan cairan dari botol ke pembuluh darah dengan membuka
roller. Bila tetesan lancar, jarum masuk di pembuluh darah yang
 benar
22. Fixasi dengan cara kupu-kupu. Meletakkan plester dengan cara
terbalik di bawah selang infus, kemudian disilangkan
23. Menutup jarum dan tempat tusukan dengan kassa steril dan
diplester
24. Mengatur/menghitung jumlah tetesan
25. Mengatur posisi pada anggota tubuh yang diinfus bila perlu diberi
spalk
26. Menuliskan tanggal pemasangan infus pada plester terakhir
27. Merapikan alat dan pasien
28. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
Evaluasi 1. Aliran dan tetesan infus lancar
2. Tidak terjadi hematom
3. Sterilitas terjaga
4. Infus terpasang rapi
5. Pasien nyaman
6. Lingkungan bersih
Dokumentasi 1. Tipe cairan
2. Respon terhadap pemberian cairan IV
3. Tempat insersi
4. Jumlah yang diinfuskan
5. Kecepatan aliran
6. Integritas kulit
7. Ukuran dan tipe kateter atau jarum
8. Kepatenan sistem IV
9. Waktu infus dimulai
10. Respon terhadap pemberian cairan IV
Unit terkait Unit Stroke dan Ruang Rawat Inap
Referensi Nursalam. 2008. Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Praktik
Keperawatan Profesional. Jakarta: Salemba Medika.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
TINDAKAN KEPERAWATAN : OKSIGENASI
Standar Operasional Oksigenasi
Prosedur
Pengertian Memberikan oksigen untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi pasien.
Tujuan 1. Mengatasi kondisi hipoxia
2. Membantu pernafasan menjadi normal
3. Meningkatkan kenyamanan pasien, efisiensi bernafas, dan toleransi
aktivitas
Indikasi 1. Gagal nafas
2. Gangguan jantung (gagal jantung)
3. Kelumpuhan alat pernafasan
4. Perubahan pola napas
5. Keadaan gawat (misalnya : koma)
6.   Trauma paru
7. Metabolisme yang meningkat : luka bakar
Kontraindikasi 1. Pada klien dengan PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun) yang
mulai bernafas spontan maka pemasangan masker partial
 rebreathing dan non rebreathing dapat menimbulkan tanda dan
gejala keracunan oksigen. Hal ini dikarenakan jenis masker
rebreathing dan non-rebreathing dapat mengalirkan oksigen dengan
konsentrasi yang tinggi yaitu sekitar 90-95%
2. Face mask tidak dianjurkan pada klien yang mengalami muntah-
muntah
3. Jika klien terdapat obstruksi nasal maka hindari pemakaian nasal
kanul.
Alat dan bahan 1. Tabung Oksigen
2. Flow meter oksigen
3. Slang dan Nasal kanul
Persiapan pasien
Persiapan lungkungan 1. Mengecek order dokter dalam pemberian oksigen (flow rate)
2. Menyiapkan alat-alat yang digunakan
3. Memasang flow meter oksigen ke tabung oksigen atau pada dinding
oksigen sentral. Memasang nasal kanul ke flow meter
4. Memasang disposable humidifier diantara flow meter dan slang
kanul jika humidifikasi dianjurkan.
Prosedur pelaksanaan 1. Menjelaskan tujuan dan tindakan penggunaan oksigen untuk pasien
2. Bersihkan lubang hidung pasien
3. Memasang lubang ujung nasal kanul pada lubang hidung pasien
4. Mengencangkan slang kanul pada daun telinga dan mengatur ikatan
slang dibawah dagu pasien
5. Mengatur aliran oksigen. Harus dibatasi sampai 6L/menit / kurang.
Rasional: ketika udara atmosfer bercampur dengan konsentrasi
oksigen seharusnya diinspirasi atau dihisap oleh pasien, Fio2
bervariasi tergantung pada aliran dan pernafasan pasien yang
sebenarnya. Nafas dalam lebih banyak menurunkan daripada
meningkatkan Fio2 sebab lebih banyak udara ruangan yang dihirup.
6. Memonitor TTV dan mengecek kondisi pasien secara teratur.
7. Melakukan perawatan lubang hidung setiap 4 jam.
8. Memonitor tekanan slang sekitar telinga dan mengatasi kanul untuk
kenyamanan pasien jika diindikasikan

Evaluasi -
Dokumentasi 1. Jenis alat yang dipergunakan dalam pemberian oksigen
2. TTV
3. Daya tahan pasien terhadap alat yang digunakan
4. Pembelajaran pada pasien dan keluarga dan tingkat pemahamannya
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
TINDAKAN KEPERAWATAN : PEMASANGAN KATETER

Laporan pendahuluan Pemasangan kateter

Pengertian Tindakan memasukkan slang karet atau plastik melalui uretra dan
masuk kedalam kandung kemih.
Tujuan 1.Menjaga kebersihan saluran kencing
2.Mempertahankan kepatenan (fiksasi) kateter
3.Mencegah terjadinya infeksi
4.Mengendalikan infeksi

Indikasi Dilakukan pada pasien yang terpasang kateter permanent.

Kontraindikasi
Alat dan bahan 1. Kapas sublimat / kapas savlon steril dalam tempatnya
2. Kassa (bila Perlu)
3. Korentang steril
4. Cairan pelumas
5. Perlak dan alasnya
6. Bengkok 2 (Satu untuk kapas kotor, satu untuk menampung
urinebag)
7. Pinset anatomi steril atau sarung tangan steril
8. Botol steril (bila perlu)
Persiapan pasien 1. Memberitahukan pasien dan menjelaskan tujuan
2. Menjelaskan prosedur kepada pasien
3. Memberikan privacy kepada pasien dengan cara menutup pintu
atau pasang tirai
Persiapan lungkungan 1. Menyiapkan pasien dalam posisi Dorsal Recumbent
2. Memasang sampiran dan menutup pintu
Prosedur pelaksanaan 1. Siapkan alat dan bahan
2. Beritahu pasien maksud dan tujuan tindakan
3. Dekatkan alat dan bahan yang sudah disiapkan
4. Pasang tirai, gorden yang ada
5. Cuci tangan
6. Oles bensin pada plester dan buka dengan pinset
7. Buka balutan pada kateter
8. Pakai sarung tangan steril
9. Perhatikan kebersihan dan tanda-tanda infeksi dari ujung penis
serta kateter
10. Oles ujung uretra dan kateter memakai kapas steril yang telah
dibasahi dengan aquadest / air hangat dengan arah menjauhi
uretra
11. Oles ujung uretra dan kateter memakai lidi waten + bethadin
dengan arah menjauhi uretra
12. Balut ujung penis dan kateter dengan kasa steril kemudian
plester
13. Posisikan kateter ke arah perut dan plester
14. Rapikan klien dan berikan posisi yang nyaman bagi pasien
15. Kembalikan alat ke tempatnya
16. Cuci tangan
17. Dokumentasikan tindakan

Evaluasi -
Dokumentasi 1. Mencatat hasil pemerikasaan kedalam catatan keperawatan
Laporan pendahuluan PERAWATAN LUKA
Pengertian Merupakan tindakan untuk merawat luka dan melakukan
pembalut dengan tujuanmencegah infeksi silang (masuk melalui
luka) dan mempercepat proses penyembuhan luka.
Tujuan 1. Meningkatkan penyembuhan luka dengan mengabsorbsi cairan
dan dapat menjaga kebersihan luka 
2. Melindungi luka dari kontaminasi
3. Dapat menolong hemostasis (bila menggunakan elastis verban)
4. Membantu menutupnya tepi luka secara sempurna
5. Menurunkan pergerakan dan trauma
6. Menutupi keadaan luka yang tidak menyenangkan 
Indikasi 1. Luka kronis dan banyak pus
2. Luka yang banyak kehilangan jaringan kulit
Kontraindikasi
Alat dan bahan ALAT ALAT STERIL
1. Pinset anatomis 1 buah 
2. Pinset sirugis 1 buah
3. Gunting bedah/ jaringan 1 buah
4. Kassa kering dalam kom tertutup secukupnya
5. Kassa desinfektan dalam kom tertutup
6. Sarung tangan (Handschoon) 1 pasang
7. Korentnag/ forcep 
ALAT ALAT NON STERIL
1. Gunting verban 1 buah
2. Plester
3. Pengalas
4. Pinset anatomi 1 buah
5. Kom kecil 2 buah bila dibutuhkan
6. Nierbeken 2 buah
7. Kapas alkohol
8. Aceton/bensin
9. Larutan NaCl 0,9%
10. Larutan savlon
11. Larutan H2O2
 12. Larutan Boor Water (BWC)
13. Bethadine
14. Sarung tangan 1 pasang
15. Masker
16. Kantong plastik/baskom untuk tempat sampah
Persiapan pasien 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan 
3. Menempatkan alat didekat pasien dengan benar
Persiapan lungkungan
Prosedur pelaksanaan 1. Menutup sampiran
2. Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril
3. Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
4. Letakkan pengalas dibawah area luka
5. Letakkan nierbeen didekat pasien 
6. Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh
luka) dengan menggunkan pinset anatomi, Buang balutan
bekas kedalam nierbeken. Jika menggunakan plester lepaskan
plester dengan cara melepaskan ujungnya dan menahan kulit di
bawahnya, setelah itu tarik secara perlahan sejajar dengan kulit
dan kearah balutan. Bila masih terdapat sisa perekat dikulit,
dapat dihilangkan dengan aceton/ bensin
7. Bila balutan melekat pada jaringan dibawah, jangan
dibasahi, tapi angkat balutan dengan berlahan
8. Letakkan balutan kotor ke nierbeken lalu buang ke kantong
plastik, hindari kontaminasi dengan permukaan luar wadah
9. Kaji lokasi, tipe, jumlah jahitan atau bau dari luka
10. Buka sarung tangan ganti dengan sarung tangan steril
11. Membersihkan luka sesuai denganjenis lukanya apakah
luka bersih atau kotor serta sejenisnya.*
12. Menutup luka dengan cara tertentu sesuai keadaan luka*
13. Plester dengan rapi
14. Buka sarung tangan dan masukkan kedalam nierbeken
15. lepaskan masker
16. Atur dan rapikan posisi pasien
17. Buka sampiran
18. Evaluasi keadaan umum pasien
19. Rapikan peralatan dan kembalikan ketempatnya dalam
keadaan bersih, kering dan rapi
Evaluasi
Dokumentasi