PRESENTASI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN

GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN : NYERI KRONIS
DI WISMA PANDU UPT PSTW MAGETAN

OLEH :
MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
GELOMBANG 2

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
2021
 HALAMAN PERSETUJUAN

Setelah kami periksa dan amati, selaku pembimbing mahasiswa praktik klinik keperawatan
gerontik di UPT Pelayanan Sosial Tresna Werda Magetan serta perbaikan – perbaikan
sepenuhnya, maka kami menganggap dan dapat menyetujui bahwa proposal presentasi kasus
ini diajukan guna memenuhi penilaian penyelesaian :

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

Magetan, 11 Februari 2021

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN

MARWAN, SST, MPH Dra. Nenti Sarjanti, MM

0003117409 196812171994032010

MENGETAHUI

DIREKTUR AKPER PEMKAB NGAWI KEPALA UPT PSTW

Siti Maimunah, S.Kep.,Ns.,M.Kes Dra. Ucu Rubiasih, M.Si

8881670018 19650929 1992012 002

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah
memberikan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Presentasi Kasus
dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Gangguan Mobilitas Fisik Di Wisma
Pandu Upt Pstw Magetan ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Pada kesempatan ini
penulis menyampaikan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada:

1. Ibu Dra. Ucu Rubiasih, M.Si selaku Kepala UPT PSTW Magetan.
2. Ibu Siti Maimunah, S.Kep., Ns, M.Kes selaku Direktur Akper Pemkab Ngawi.
3. Bapak/Ibu dosen selaku pendamping untuk menyelesaikan presentasi kasus.
4. Bapak/Ibu pendamping dan staf selaku Pembimbing selama kegiatan yang dilakukan di
UPT PSTW Magetan.
5. Teman-teman yang kami sayangi yang telah membantu dalam menyelesaikan tugas
presentasi kasus.
Penulis menyadari bahwa Presentasi Kasus ini masih banyak kekurangan, oleh
karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan
penulisan ini.

Magetan, 08 Februari2021

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul .......................................................................................................................................i

BAB I.........................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN....................................................................................................................................1
1.1 Latar Belakang................................................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................................................3
1.3 Tujuan Penelitian............................................................................................................................3
1.4 Manfaat Penulisan..........................................................................................................................3
BAB II........................................................................................................................................................5
TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................................................................5
2.1 Laporan Pendahuluan Konsep Lansia.........................................................................................5
A. Definisi Lansia..................................................................................................................5
B. Klasifikasi Lansia..............................................................................................................5
C. Ciri-ciri Lansia.........................................................................................................5
D. Teori Penuaan................................................................................................................6
E. Tahap Proses Penuaan...................................................................................................7
F. Permasalahan Yang Sering Dihadapi Lansia................................................................7
2.2 Proses Menua..................................................................................................................................8
A. Teori proses menua.......................................................................................................8
B. Perubahan Fisik dan Psikososial Lansia......................................................................10
C. Pathway Proses Menua................................................................................................15
2.3 Laporan Pendahuluan Nyeri Kronis...........................................................................................16
A. Pengertian.......................................................................................................................16
B. Etiologi............................................................................................................................16
C. Tanda dan Gejala.............................................................................................................16
D. Komplikasi......................................................................................................................17
E. Pathway............................................................................................................................17
F. Pemeriksaan penunjang....................................................................................................18
G. Analisa Data....................................................................................................................18
H. Diagnosa Keperawatan....................................................................................................18
I. Intervensi dan Rasional.....................................................................................................18
2.4 Laporan Pendahuluan Gangguan Mobilitas...............................................................................19
A. Pengertian Gangguan Mobilitas......................................................................................19

iv
B. Etiologi........................................................................................................................20
C.Klasifikasi..................................................................................................................................20
D.Patofisiologi...............................................................................................................................21
F.Komplikasi.................................................................................................................................23
G. Pemeriksaan Penunjang`...........................................................................................................24
H.Analisa Data...............................................................................................................................26
I. Diagnosa Keperawatan...............................................................................................................27
2.5 Laporan Pendahuluan Risiko Jatuh............................................................................................27
A. Pengertian Risiko Jatuh................................................................................................................27
3.1 Identitas Klien..........................................................................................................................29
analisa Data..........................................................................................................................................39
Tindakan Keperawatan / Implementasi.........................................................................................47
BAB IV....................................................................................................................................................53
PENUTUP...............................................................................................................................................53
4.1 Kesimpulan....................................................................................................................................53

v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut World Health Organization(WHO), lansia adalah seseorang yang
telah memasuki usia 60 tahun keatas. Lansia merupakan kelompok umur pada
manusia yang telah memasuki tahapan akhir dari fase kehidupannya. Kelompok yang
dikategorikan lansia ini akan terjadi suatu proses yang disebut Aging Process atau
proses penuaan Seseorang dikatakan lansia ialah apabila berusia 60 tahun atau lebih,
karena faktor tertentu tidak dapat memenuhi kebutuhan dasarnya baik secara jasmani,
rohani maupun sosial (Nugroho, 2012).

Proses penuaan adalah siklus kehidupan yang ditandai dengan tahapan-tahapan

menurunnya berbagai fungsi organ tubuh, yang ditandai dengan semakin rentannya
tubuh terhadap berbagai serangan penyakit yang dapat menyebabkan kematian
misalnya pada sistem kardiovaskuler dan pembuluh darah, pernafasan, pencernaan,
endokrin dan lain sebagainya. Hal tersebut disebabkan seiring meningkatnya usia
sehingga terjadi perubahan dalam struktur dan fungsi sel, jaringan, serta sistem organ.
Perubahan tersebut pada umumnya mengaruh pada kemunduran kesehatan fisik dan
psikis yang pada akhirnya akan berpengaruh pada ekonomi dan sosial lansia. Sehingga
secara umum akan berpengaruh pada activity of daily living (Fatimah, 2010).

WHO pada 2014 menggolongkan lansia berdasarkan usia kronologis atau

biologismenjadi 4 kelompok yaitu middle age (usia 45-59 tahun), elderly (usia 60-74
tahun), old (usia 75-90 tahun), very old ( diatas 90 tahun) (Azizah, 2014). Menurut
Depkes RI (2013) menggolongkan lansia dalam kategori yaitu pralansia (usia 45-59
tahun), lansia (usia >60 tahun), lansia dengan resiko tinggi (usia 70 tahun atau lebih)
dengan masalah kesehatan, lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan yang
menghasilkan barang atau jasa, lansia tidak potensial lansia yang tidak berdaya
mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung padabantuan orang lain (Eka, 2015).

Nyeri adalah suatu fenomena yang kompleks, dialami secara primer sebagai
suatu pengalaman psikologis. Penelitian yang berlangsung selama bertahun-tahun ini
oleh ahli-ahli di bidang psikosomatik menunjukkan bahwa selain dipengaruhi oleh
kondisi nyata dari fisik itu sendiri dan kondisi jiwa, nyeri juga dipengaruhi secara kuat
oleh kondisi emosi, fungsi kognitif, dan faktor-faktor sosial yang menimbulkan serta
mempertahankan rasa nyeri. Penelitian juga menunjukkan bahwa respon setiap orang
sangat bervariasi dan sangat personal dalam menyikapi rasa nyeri.

Nyeri dapat tergolong menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronik.
Keduanya memiliki karakteristik yang berbeda yang juga membuat terapi untuk
kedua macam nyeri tersebut dibedakan. Nyeri kronis dapat berlangsung tiga bulan
vi
 atau lebih lama tanpa diketahui penyebabnya dan mempengaruhi aktivitas normal
pasien sehari-hari. Nyeri kronis dapat terjadi tanpa trauma yang mendahului, dan
seringkali tidak dapat ditentukan adanya gangguan sistem yang mendasari bahkan
setelah dilakukannya observasi dalam jangka waktu yang lama. Penilaian nyeri
merupakan hal yang penting untuk mengetahui intensitas dan menentukan terapi yang
efektif. Intensitas nyeri sebaiknya harus dinilai sedini mungkin dan sangat diperlukan
komunikasi yang baik dengan pasien. Penilaian intensitas nyeri dapat menggunakan
Visual Analogue Scale (VAS). Hasil survei Word Health Organization / WHO pada
2011 memperlihatkan bahwa dari 26.000 rawat primer di lima benua, 22% melaporkan
adanya nyeri persisten lebih dari setahun.

Mobilitas merupakan kebutuhan dasar manusia yang diperlukan individu untuk

melakukan aktivitas sehari-hari berupa pergerakan sendi, sikap, gaya berjalan, latihan
maupun kemampuan aktivitas (DeLaune & Ladner, 2011). Jika individu mengalami
keterbatasan pada gerakan fisik tubuh sehingga mengganggu Aktivity Daily Living
(ADL) maka individu tersebut mengalami gangguan mobilitas fisik (Direja, Ade H.S,
2011). Kondisi individu yang berisiko mengalami gangguan mobilitas fisik, antara lain
stroke, cedera trauma medula spinalis, trauma, fraktur, osteoarthritis, ostemalasia, dan
keganasan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Selain itu, individu yang dapat
mengalami atau berisiko mengalami gangguan mobilitas fisik, yaitu lansia, individu
dengan penyakit yang menyebabkan penurunan kesadaran tiga hari atau lebih,
individu yang kehilangan fungsi anatomic akibat perubahan fisiologik, seperti
kehilangan fungsi motorik, klien dengan stroke, klien pengguna kursi roda, pengguna
alat eksternal, yaitu gips tau traksi, pembatasan gerakan volunter, ataupun gangguan
fungsi motorik dan rangka (Kozier B, Erb G, & Snyder S.J, 2010).

Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang
melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring atau terduduk di lantai
atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.

1.2 Rumusan Masalah

“Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klein dengan diagnosa medis Nyeri
Kronis, Gangguan Mobilitas Fisik, dan Resiko Jatuh di Wisma Pandu UPT PSTW
Magetan?”

1,3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengidentifikasi asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa keperawatan

Nyeri Kronis, Gangguan Mobilitas Fisik, dan Resiko Jatuh di Wisma Pandu UPT
PSTW Magetan.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengkaji Asuhan keperawatan pada klien dengan diagnose keperawatan
berupa Nyeri Kronis, Gangguan Mobilitas Fisik, dan Resiko Jatuh di Wisma
Pandu UPT PSTW Magetan.
vii
 2. Merencanakan Asuhan Keperawatan pada klien dengan diagnose medis
Nyeri Kronis, Gangguan Mobilitas Fisik , dan Resiko jatuh di Wisma Pandu
UPT PSTW Magetan.
3. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa medis Nyeri
Kronis, Gangguan Mobilitas Fisik, dan Resiko jatuh di Wisma Pandu UPT
PSTW Magetan.
4. Mengavaluasi klien dengan diagnosa keperawatan berupa Nyeri Kronis,
Gangguan Mobilitas Fisik, dan Resiko Jatuh di Wisma Pandu UPT PSTW
Magetan.
5. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa
keperawatan berupa Nyeri Kronis, Gangguan Mobilitas Fisik, dan Resiko
Jatuh di Wisma Pandu UPT PSTW Magetan.

1.4 Manfaat Penulisan

Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini diharapkan dapat memberi manfaat:

1. Akademis

Hasil studi kasus ini merupakan sumbangan bagi ilmu pengetahuan Khususnya
dalam hal asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa keperawatan Nyeri
Kronis, Gangguan Mobilitas Fisik, dan Resiko Jatuh di Wisma Pandu UPT PSTW
Magetan.

2. Pelayanan UPT PSTW Magetan

Hasil studi ini, dapat menjadi masukan bagi pelayanan di UPT PSTW Magetan
agar dapat melakukan asuhan keperawatan klien Nyeri Kronis, Gangguan
Mobilitas Fisik dan Resiko Jatuh dengan baik.

3. Penelitian

Hasil penelitian ini dapat menjadi salah satu rujukan bagi penelitian
berikutnya, yang akan melakukan studi kasus pada asuhan keperawatan pada klien
Nyeri Kronis dan Gangguan Mobilitas Fisik.

4. Profesi Kesehatan

Sebagai tambahan ilmu bagi profesi keperawatan dan memberikan pemahaman

yang lebih baik tentang asuhan keperawatan pada klien Nyeri Kronis, Gangguan
Mobilitas Fisik, dan Resiko Jatuh.

viii
ix
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP LANSIA

A. Definisi Lansia
Lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas. Menua bukanlah
suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsur-angsur mengakibatkan
perubahan kumulatif, merupakan proses menurunnya daya tahan tubuh dalam
menghadapi rangsangan dari dalam dan luar tubuh, seperti didalam Undang-Undang
No 13 tahun 1998 yang isinya menyatakan bahwa pelaksanaan pembangunan nasional
yang bertujuan mewujudkan masyarakat adil dan makmur berdasarkan Pancasila dan
Undang- Undang Dasar 1945, telah menghasilkan kondisi sosial masyarakat yang makin
membaik dan usia harapan hidup makin meningkat, sehingga jumlah lanjut usia makin
bertambah. Banyak diantara lanjut usia yang masih produktif dan mampu berperan aktif
dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara. Upaya peningkatan
kesejahteraan sosial lanjut usia pada hakikatnya merupakan pelestarian nilai-nilai
keagamaan dan budaya bangsa.
Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaaan yang terjadi di dalam kehidupan
manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu
waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses
alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupan, yaitu anak, dewasa dan
tua (Nugroho, 2006).

B. Klasifikasi Lansia
a. WHO (1999) menjelaskan batasan lansia adalah sebagai berikut :
1) Usia lanjut (elderly) antara usia 60-74 tahun,
2) Usia tua (old) :75-90 tahun, dan
3) Usia sangat tua (very old) adalah usia > 90 tahun.
b. Depkes RI (2005) menjelaskan bahwa batasan lansia dibagi menjadi tiga katagori,
yaitu:
1) Usia lanjut presenilis yaitu antara usia 45-59 tahun,
2) Usia lanjut yaitu usia 60 tahun ke atas,
3) Usia lanjut beresiko yaitu usia 70 tahun ke atas atau usia 60 tahun ke atas
dengan masalah kesehatan.

C. Ciri-ciri Lansia

Ciri-ciri lansia adalah sebagai berikut :

1. Lansia merupakan periode kemunduran.
Kemunduran pada lansia sebagian datang dari faktor fisik dan faktor psikologis.
Motivasi memiliki peran yang penting dalam kemunduran pada lansia. Misalnya
lansia yang memiliki motivasi yang rendah dalam melakukan kegiatan, maka akan
mempercepat proses kemunduran fisik, akan tetapi ada juga lansia yang memiliki

x
 motivasi yang tinggi, maka kemunduran fisik pada lansia akan lebih lama terjadi.
2. Lansia memiliki status kelompok minoritas.
Kondisi ini sebagai akibat dari sikap sosial yang tidak menyenangkan terhadap
lansia dan diperkuat oleh pendapat yang kurang baik, misalnya lansia yang lebih
senang mempertahankan pendapatnya maka sikap sosial di masyarakat menjadi
negatif, tetapi ada juga lansia yang mempunyai tenggang rasa kepada orang lain
sehingga sikap sosial masyarakat menjadi positif.
3. Menua membutuhkan perubahan peran.
Perubahan peran tersebut dilakukan karena lansia mulai mengalami kemunduran
dalam segala hal. Perubahan peran pada lansia sebaiknya dilakukan atas dasar
keinginan sendiri bukan atas dasar tekanan dari lingkungan. Misalnya lansia
menduduki jabatan sosial di masyarakat sebagai Ketua RW, sebaiknya masyarakat
tidak memberhentikan lansia sebagai ketua RW karena usianya.
4. Penyesuaian yang buruk pada lansia.
Perlakuan yang buruk terhadap lansia membuat mereka cenderung mengembangkan
konsep diri yang buruk sehingga dapat memperlihatkan bentuk perilaku yang buruk.
Akibat dari perlakuan yang buruk itu membuat penyesuaian diri lansia menjadi buruk
pula. Contoh : lansia yang tinggal bersama keluarga sering tidak dilibatkan untuk
pengambilan keputusan karena dianggap pola pikirnya kuno, kondisi inilah yang
menyebabkan lansia menarik diri dari lingkungan, cepat tersinggung dan bahkan
memiliki harga diri yang rendah.

D. Teori Penuaan
Menurut Klatz dan Goldman (2007) Teori pokok dibagi menjadi 4 yaitu :

1. Teori Wear and Tear

Tubuh dan sel menngalami kerusakan karena telah banyak digunakan dan
disalahgunakan

2. Teori Neuroendokrin
Teori ini berdasarkan peranan berbagai hormon bagi fugsi organ tubuh yaitu
dimana hormon yang dikeluarkan oleh berbagai organ yang dikendalikan oleh
hipotalamus telah menurun

3. Teori Kontrol Genetik

Teori ini fokus pada genetik memprogram genetik DNA, dimana kita dilahirkan
dengan kode genetik yang unik, dimana penuaan dan usia hidup kita telah
ditentukan secara genetik.

4. Teori Radikal Bebas

Pada tahap ini terjadi penurunan bahkan hilangnya kemampuaan penyerapan
bahan makanan, vitamin dan mineral. Penyakit kronis menjadi lebih nyata, sistem

xi
 organ tubuh mulai mengalami kegagalan. Radikal bebas memiliki sifat reaktivitas
tinggi karena kecenderungan menarik elektron dan dapat mengubah suatu molekul
menjadi suatu radikal oleh karena hilangnya atau bertambahnya satu elektron pada
molekul lain.

E. Tahap Proses Penuaan

Ada 3 tahap proses penuaan menurut Pangkahila (2007)

1. Tahap sub klinik

Pada tahap ini sebagian hormon di dalam tubuh mulai menurun, yaitu hormon
testosteron, growth hormon, dan hormon estrogen. Pembentukan rasikal bebas
dapat merusak sel DNA. Kerusakan ini biasanya tidak tampak dari luar, karen aitu
pada usia ini dianggap usia muda dan normal.

2. Tahap Transisi
Pada tahap ini kadar hormon menurun sampai 25%. Masa otot berkurang sebanyak
1 kg tiap tahun. Pada tahap ini orang mulai merasa tidak muda lagi dan tampak
lebih tua.

3. Tahap Klinis (>45)

Pada tahap ini terjadi penurunan bahkan hilangnya kemampuan penyerapan bahan
makanan, vitamin dan mineral. Penyakit kronis lebih nyatadan sistem organ tubuh
mengalami kegagalan.

F. Permasalahan Yang Sering Dihadapi Lansia

Berdasarkan konsep lansia dan proses penuaan yang telah dijabarkan, maka lansia
rentan sekali menghadapi berbagai permasalahan baik secara fisik maupun psikologis.
Kane, Ouslander, dan Abrass (1999) menjabarkan permasalahan yang sering dihadapi lansia
ke dalam 14 masalah atau yang sering disebut 14i Sindrom Geriatri (Geriatric Syndrome).
Keempat belas masalah tersebut adalah:

1) Immobility (penurunan/ketidakmampuan mobilisasi).
2) Instability (ketidakseimbangan, risiko jatuh).
3) Incontinence  (inkontinensia urin, tidak mampu menahan buang air kecil/besar).
4) Intelectual Impairment (penurunan fungsi kognitif, demensia).
5) Infection (rentan mengalami infeksi).
6) Impairment of Sensory/Vision (penurunan penglihatan, pendengaran).
7) Impaction (sulit buang air besar).
8) Isolation (rentan depresi/stres sehingga lebih sering menyendiri).
9) Inanition (kurang gizi).
10) Impecunity (penurunan penghasilan).
11) Iatrogenesis  (efek samping obat-obatan).
12) Insomnia (sulit tidur).
13) Immunedeficiency (penurunan daya tahan tubuh).
14) Impotence (impotensi).

xii
2.2 PROSES MENUA
Tahap usia lanjut adalah tahap di mana terjadi penurunan fungsi tubuh. Penuaan
merupakan perubahan kumulatif pada makhluk hidup, termasuk tubuh, jaringan dan sel,
yang mengalami penurunan kapasitas fungsional. Pada manusia, penuaan dihubungkan
dengan perubahan degeneratif pada kulit, tulang jantung, pembuluh darah, paru-paru, saraf
dan jaringan tubuh lainya. Kemampuan regeneratif pada lansia terbatas, mereka lebih
rentan terhadap berbagai penyakit.

A. Teori proses menua

a) Teori – teori biologi
1. Teori genetik dan mutasi (somatic mutatie theory)
Menurut teori ini menua telah terprogram secara genetik untuk spesies – spesies
tertentu. Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokimia yang diprogram oleh
molekul – molekul / DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi.
Sebagai contoh yang khas adalah mutasi dari sel – sel kelamin (terjadi penurunan
kemampuan fungsional sel)
2. Pemakaian dan rusak
Kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel – sel tubuh lelah (rusak)
3. Reaksi dari kekebalan sendiri (auto immune theory)
Di dalam proses metabolisme tubuh, suatu saat diproduksi suatu zat khusus. Ada
jaringan tubuh tertentu yang tidak tahan terhadap zat tersebut sehingga jaringan
tubuh menjadi lemah dan sakit.
4. Teori “immunology slow virus” (immunology slow virus theory)
Sistem immune menjadi efektif dengan bertambahnya usia dan masuknya virus
kedalam tubuh dapat menyebabkan kerusakan organ tubuh.
5. Teori stres
Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan tubuh. Regenerasi
jaringan tidak dapat mempertahankan kestabilan lingkungan internal, kelebihan
usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah terpakai.
6. Teori radikal bebas
Radikal bebas dapat terbentuk dialam bebas, tidak stabilnya radikal bebas (kelompok
atom) mengakibatkan osksidasi oksigen bahan-bahan organik seperti karbohidrat dan
protein. Radikal bebas ini dapat menyebabkan sel-sel tidak dapat regenerasi.
7. Teori rantai silang
Sel-sel yang tua atau usang , reaksi kimianya menyebabkan ikatan yang kuat,
khususnya jaringan kolagen. Ikatan ini menyebabkan kurangnya elastis, kekacauan
dan hilangnya fungsi.
8. Teori program
Kemampuan organisme untuk menetapkan jumlah sel yang membelah setelah sel-sel
tersebut mati.

b) Teori kejiwaan sosial

xiii
1. Aktivitas atau kegiatan (activity theory)
Lansia mengalami penurunan jumlah kegiatan yang dapat dilakukannya. Teori ini
menyatakan bahwa lansia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak
dalam kegiatan sosial.
2. Ukuran optimum (pola hidup) dilanjutkan pada cara hidup dari lansia.
Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari
usia pertengahan ke lanjut usia.
3. Kepribadian berlanjut (continuity theory)
Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada lansia. Teori ini merupakan
gabungan dari teori diatas. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi
pada seseorang yang lansia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki.
4. Teori pembebasan (disengagement theory)
Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia, seseorang secara berangsur-
angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Keadaan ini mengakibatkan
interaksi sosial lanjut usia menurun, baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga
sering terjaadi kehilangan ganda (triple loss), yakni :
1) Kehilangan peran
2) Hambatan kontak sosial
3) Berkurangnya kontak komitmen

B. Perubahan Fisik dan Psikososial Lansia

a) Perubahan Fisik Lansia
1. Sel
Meliputi terjadinya penurunan jumlah sel, terjadi penurunan ukuran
sel,berkurangnya cairan dalam tubuh dan berkurangnya cairan intraseluler, otot
menjadi atrafis beratnya < 5-10%

2. Sistem Persyarafan
Perubahan persyarafan meliputi :berat otak yang menurun 10-20% (setiap
orang berkurang sel syaraf otaknya dalam setiap harinya), cepat
menurunnya hubungan persyarafan, lambat dalam respon dan waktu
untuk bereaksi khususnya dengan stress, mengecilnya syaraf panca indra, ber
kurangnya penglihatan, hilangnya pendengaran, mengecilnya syaraf  penciuman
danperasa lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan ketahanan terhadap
sentuhan, serta kurang sensitif terhadap sentuhan.

3. Sistem Pendengaran
Perubahan pada sistem pendengaran meliputi: terjadinya presbiakusis
(gangguan dalam pendengaran) yaitu gangguan dalam pendengaran pada telinga
dalam terutama terhadap bunyi suara, nada-nada yang tinggi, suara yang
tidak  jelas, sulit mengerti kata-kata, 50% terjadi pada umur diatas 65 tahun.
Terjadinya otosklerosis akibatatropi membran timpani. Terjadinya pengumpulan
serumen dapat mengeras karena meningkatnya keratinin. Terjadinya perubahan

xiv
 penurunan pendengaran pada lansia yang mengalami ketegangan jiwaatau
stress.

4. Sistem Penglihatan
Perubahan pada sistem penglihatan meliputi: timbulnya sklerosis dan
hilangnya respon terhadap sinar, kornea lebih berbentuk sferis (bola), terjadi
kekeruhan pada lensa yang menyebabkan katarak, meningkatnya
ambang, pengamatan sinar, daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat dan
susah melihat pada cahaya gelap, hilangnya daya akomodasi, menurunnya
lapang pandang, serta menurunnya daya untuk membedakan warna biru atau
hijau. Pada mata bagian dalam, perubahan yang terjadi adalah ukuran pupil
menurun danreaksi terhadap cahaya berkurang dan juga terhadap akomodasi,
lensa menguning dan berangsur-angsur menjadi lebih buram mengakibatkan
katarak,sehingga memengaruhi kemampuan untuk menerima dan membedakan
warna-warna. Kadang warna gelap seperti coklat, hitam,dan marun tampak sama.

5. Sistem Kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler meliputi:terjadinya penurunan
elastisitas dinding aorta, katup jantung menebaldan menjadi kaku,
menurunnya kemampuan jantung untuk memompa darah yang
menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya, kehilangan elastisitas
pembuluh darah, kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk
oksigenasi, perubahan posisi yang dapat mengakibatkan tekanan darah
menurun (dari tidur ke duduk dan dari duduk ke berdiri) yang
mengakibatkan resistensi pembuluh darahperifer.

6. Sistem Pengaturan Temperatur Tubuh

Perubahan pada sistem pengaturan tempertur tubuh meliputi:
pada pengaturan sistem tubuh, hipotalamus dianggap bekerja sebagai
thermostat, yaitu menetapkan suatu suhu tertentu, kemunduran
terjadiberbagai faktor yang mempengaruhinya, perubahan yang sering
ditemui antara lain temperature suhu tubuh menurun (hipotermia) secarafisiologik
kurang lebih 35°C, ini akan mengakibatkan metabolisme yang menurun.
Keterbatasan refleks mengigil dan tidak dapat memproduksipanas
yang banyak sehingga terjadi rendahnya aktivitas otot.

7. Sistem Respirasi
Perubahan sistem respirasi meliputi: otot pernapasan mengalami kelemahan
akibat atropi, aktivitas silia menurun, paru kehilangan elastisitas,
berkurangnya elastisitas bronkus, oksigen pada arteri menurun, karbon dioksida
pada arteri tidak berganti, reflek dan kemampuan batuk berkurang, sensitivitas
terhadap hipoksiadan hiperkarbia menurun, sering terjadi emfisema senilis,
kemampuan pegas dinding dada dan kekuatan otot pernapasan menurun seiring
pertambahan usia.

xv
8. Sistem Pencernaan
Perubahan pada sistem pecernaan, meliputi: kehilangan gigi, penyebab utama
periodontal disease yang bisa terjadi setelah umur 30 tahun, indra pengecap
menurun, hilangnya sensitivitas saraf pengecap terhadap rasa asin, asam
dan pahit, esofagus melebar,rasa lapar nenurun, asam lambung menurun, motilitas
dan waktu pengosongan lambung menurun, peristaltik lemah dan biasanya timbul
konstipasi, fungsi absorpsi melemah, hati semakin mengecil dan
tempat penyimpanan menurun, aliran darah berkurang.

9. Sistem Perkemihan
Perubahan pada sistem perkemihan antara lain ginjal yang merupakan alat
untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh melalui urine, darah masuk keginjal
disaring oleh satuan (unit) terkecil dari ginjal yang disebut nefron (tempatnya di
glomerulus), kemudian mengecil dan nefron menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal
menurun sampai 50% sehingga fungsi tubulus berkurang, akibatnya, kemampuan
mengkonsentrasi urine menurun, berat jenis urine menurun. Otot-otot vesika
urinaria menjadi lemah, sehingga kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau
menyebabkan buang air seni meningkat. Vesika urinaria sulit dikosongkan
sehingga terkadang menyebabkan retensi urine.

10. Sistem Endokrin

Perubahan yang terjadi pada sistem endokrin meliputi: produksi semua hormon
turun, aktivitas tiroid,  BMR (basa metabolicrate), dan daya pertukaran zat
menurun. Produksi aldosteron menurun. Sekresi hormon kelamin, misalnya
progesterone, estrogen, dan testoteron menurun.

11. Sistem Integumen

Perubahan pada sistem integumen, meliputi: kulit mengerut atau keriput akibat
kehilangan jaringan lemak, permukaan kulit cenderung kusam, kasar, dan
bersisi. Timbul bercak pigmentasi, kulit kepala dan rambut menipis dan berwarna
kelabu, berkurangnya elestisitas akibat menurunnya cairan dan vaskularisasi, kuku
jari menjadi keras dan rapuh, jumlah dan fungsi kelenjar keringat berkurang.

12. Sistem Muskuloskeletal

Perubahan pada sistem muskuloskeletal meliputi: tulang kehilangan densitas
(cairan) dan semakin rapuh, kekuatan dan stabilitas tulang menurun, terjadi
kifosis, gangguan gaya berjalan, tendon mengerut dan mengalami sklerosis, atrofi
serabut otot, serabut otot mengecil sehingga gerakan menjadi lamban, otot kram,
dan menjadi tremor, aliran darah ke otot berkurang sejalan dengan proses menua.
Semua perubahan tersebut dapat mengakibatkan kelambanan dalam gerak,
langkah kaki yang pendek, penurunan irama. Kaki yang tidakdapat menapak
dengan kuat dan lebih cenderung gampang goyah, perlambatan reaksi
mengakibatkan seorang lansia susah atau terlambat mengantisipasi bila terjadi
gangguan terpeleset, tersandung, kejadian tiba-tiba sehingga memudahkan jatuh.

xvi
b) Perubahan Psikososial pada Lansia

Berdasarkan beberapa evidence based  yang telah dilakukan terdapat perubahan

psikososial yang dapat terjadi pada lansia antara lain:
1. Kesepian
Septiningsih dan Na’imah (2012) menjelaskan dalam studinya
bahwa lansia rentan sekali mengalam kesepian.Kesepian yang dialami dapat
berupa kesepian emosional, situasional, kesepian sosial atau gabungan ketiga-
tiganya.

Berdasarkan penelitian tersebut beberapa hal yang dapat

memengaruhi perasaan kesepian pada lansia diantaranya: a) merasa tidak
adanya figur kasih sayang yang diterima seperti dari suami atau istri, dan atau
anaknya; b) kehilangan integrasi secara sosial atau tidak terintegrasi dalam
suatu komunikasi seperti yang dapat diberikan oleh sekumpulan teman, atau
masyarakat di lingkungan sekitar. Hal itu disebabkan karena tidak mengikuti
pertemuan-pertemuan yang dilakukan dikompleks hidupnya; c) mengalami
perubahan situasi, yaitu ditinggal wafat pasangan hidup (suami dan atau istri),
dan hidup sendirian karena anaknya tidak tinggal satu rumah.
2. Kecemasan
Menghadapi kematian Ermawati dan Sudarji (2013)
menyimpulkan dalam hasil penelitiannya bahwa terdapat 2 tipe lansia
memandang kematian. Tipe pertama lansia yang cemas ringan hingga
sedang dalam menghadapi kematian ternyata memiliki tingkat religiusitas
yang cukup tinggi. Sementara tipe yang kedua adalah lansia yang cemas berat
menghadapi kematian dikarenakan takut akan kematian itu sendiri, takut
mati karena banyak tujuan hidup yang belum tercapai, juga merasa cemas
karena sendirian dan tidak akan ada yang menolong saat sekarat nantinya.
3. Depresi
Lansia merupakan agregat yang cenderung depresi. Menurut Jayanti,
Sedyowinarso, dan Madyaningrum (2008) beberapa faktor yang
menyebabkan terjadinya depresi lansia adalah:

1)  Jenis kelamin, dimana angka lansia perempuan lebih tinggi terjadi depresi
dibandingkan lansia laki-laki, hal tersebut dikarenakan adanya perbedaan
hormonal, perbedaan stressor psikososial bagi wanita dan laki-laki, serta
model perilaku tentang keputusasaan yang dipelajari.
2)  Status perkawinan, dimana lansia yang tidak menikah/tidak pernah
menikah lebih tinggi berisiko mengalami depresi, hal tersebut dikarenakan
orang lanjut usia yang berstatus tidak kawin sering kehilangan dukungan
yang cukup besar (dalam hal ini dari orang terdekat yaitu pasangan) yang
menyebabkan suatu keadaan yang tidak menyenangkan dan kesendirian.
xvii
 3)   Rendahnya dukungan sosial.

c) Perubahan Kognitif
1. Memori (daya ingat, ingatan)
2. IQ (intellegent Quatient)
3. Kemampuan Belajar
4. Kemampuan Pemahaman
5. Pemecahan masalah
6. Pengamilan keputusan
7. Kebijakan
8. Kinerja
9. Motivasi

d) Perubahan Mental
1. Perubahna fisik, organ perasa
2. Kesehatan
3. Tingkat pendidikan
4. Keturunan
5. Lingkungan
6. Gangguan saraf pancaindra ( kebutaan , ketulian)
7. Gangguan konsep diri
8. Kehilangan hubungan denganteman dan familly
9. Hilang kekuata dan ketegapan fisik,perubahan terhadap gambaran diri, konsep diri

e) Perubahan Spiritual
Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupanya. Lansia semakin
matang dalam keagmaan. Hal ini terlihat dalam berfikir dan bertindak shari hari

xviii
 C. Pathway Proses Menua

Proses Menua

Fase I Sub Klinik Fase II Transisi Fase III Klinik

Usia 25-35 Penurunan Usia 25-45 penurunan Usia 45 produksi

hormon (testosteron hormon hormon sudah
growth hormon) berkurang hingga
akhirnyaberhenti

Polusi udarra, diat yang

tidak sehat dan stress

Peningkatan radikal

Kerusakan sel-sel
DNA (se-sel tubuh)

Sistem dalam tubuh mulai terganggu seperti

penglihatan menurun, rambut beruban, stamina
berkurang, energi berkurang < energi berkurang,
wanita (menopause), pria (andropouse)

xix
2.3 LAPORAN PENDAHULUAN NYERI KRONIS

A. Pengertian
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan yang aktualdan potensial. Nyeri kronis adalah pengalaman sensori atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan konsep
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan yang berlangsung
lebih 3 bulan (SDKI, 2016). Nyeri kronis berlangsung diluar waktu waktu penyembuhan yang
diperkirakan dan sering tidak mempunyai awitan yang dapat ditetapkan dengan tetap. Nyeri
kronis yang terjadisetelah suatu cidera atau proses penyakit diduga terjadi karena ujung ujung
saraf.

B. Etiologi
1) Lingkungan
2) Umur
3) Jenis kelamin
4) Kelelahan
5) Budaya
6) Ansietas
7) Gaya koping
8) Pengalama sebelumnya
9) Dukungan keluarga dan sosial

C. Tanda dan Gejala

a) Nyeri akut
1. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2. Menunjukkan kerusakan
3. Gangguan tidur
4. Muka dengan ekspresi nyeri
5. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, mengeluh)
6. Posisi untuk mengurangi nyeri
7. Penurunan tanda-tanda vital
b) Nyeri kronis
1. Perubahan berat badan
2. Menunjukkan gerakan melindugi, gelisah, depresi
3. Kelelahan
4. Perubahan pola tidur
5. Takut cidera
6. Interaksi dengan orang lain menurun
7.

D. Komplikasi
1. Edema pulmonal
2. Kejang

xx
 3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur

E. Pathway

Faktor presipitasi (agen cedera, agen cidera

biologis, agen cidera kimiawi, agen pencedera,
dilatasi serviks, eksblusi fekal)

Reseptor Nyeri

Persepsi Nyeri

Gangguan Rasa
Aman Nyaman :
Nyeri

Nyeri Akut Nyeri

Kronis

xxi
F. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan dengan skala nyeri
2. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
3. Rongen untuk mengetahui tulang dalam yang abnormal
4. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaanfisik lainnya
5. CT-Scan untuk mengetahui adanya pembuluh darh yang pecah diotak
6. EKG
7. MRI

G. Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah

1. DS :klien mengeluh nyeri Pasca trauma Nyeri kronis

DO : klien tampak meringis

Tampak gelisah

Pola tidur berubah

Bersikap protektif

(misal : menghindari nyeri

H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan kondisi pasca trauma

I. Intervensi dan Rasional

TUJUAN dan
DIAGNOSA
NO. KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEP
STANDART
1. Nyeri kronis Setelah dilakukan Observasi : 1.Untuk mengetahui
b.d kondisi tindakan 1. Identifikasi daerah nyeri, lama
pasca trauma keperawatan pada lokasi, nyeri, kapan nyeri
klien diharapkan karakteristik, timbul, kualitas dan
nyeri berkurang durasi, frekuensi, factor pencetus nyeri
dengan kualitas, intensitas 2.Untuk mengetahui
Kriteria Hasil : nyeri keadaan umum klien
- Klien tidak 2. Monitor TTV 3.Untuk mengajarkan
gelisah 3. Monitor respon pada klien cara
- Tingkat terhadap terapi mengurangi nyeri saat
kewaspadaan relaksasi kambuh
klien pada Nursing Therapy : 4.Untuk memberikan

xxii
 daerah nyeri 4. Berikan teknik kenyamanan dan
berkurang nonfarmakologis mengurangi nyeri
- Klien tidak lagi untuk mengurangi 5.Untuk membantu
bersifat nyeri (masase mengurangi nyeri bila
protektif lembut, kompres kambuh
hangat) 6.Untuk mengetahui
5. Berikan pemijatan apakah teknik relaksasi
lembut yang diberikan efektif
6. Ajarkan teknik atau tidak
distraksi/relaksasi 7.Untuk
7. Ciptakan memberikanketenanga
lingkungan tenang n pada klien
8. Fasilitasi istirahat 8.Untuk mengurangi rasa
tidur nyeri
9.Untuk mengurangi
Edukasi : nyeri
9. Jelaskan tujuan, 10.Untuk menunjang
manfaat, batasan kesembuhan klien
dan jenis relaksasi
Kolaborasi :
10. Kolaborasi
pemberian
analgetik sesuai
indikasi.

2.4 LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN MOBILITAS

A. Pengertian Gangguan Mobilitas

Mobilitas adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan
teratur yang tujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilitas diperlukan untuk
meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit
degeneratif dan untuk aktualisasi.
Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat nafas dalam dan
menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki
dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam.
Gangguan Mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerak fisik dari 1 atau lebih
ekstermitas secara mandiri
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimanai individu tidak saja
kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan
aktifitas dari kebiasaan normalnya.

xxiii
B. Etiologi
Faktor – faktor yang mempengaruhi mobilitas
1. Gaya Hidup
Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai nilai yang
dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat).
2. Ketidakmampuan
Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan
aktifitas hidupnya sehari hari. Secara umum ketidakmampuan dibagi menjadi dua
yaitu :
a. Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma (misalnya :
paralisis akibat gangguan atau cidera pada medula spinalis).
b. Ketidakmampuan skunder yaitu terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan
primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah baring). Penyakit penyakit tertentu
dan kondisi cedera akan berpengaruh terhadap mobilitas.
3. Tingkat energi
Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilitas. Dan hal ini
cadangan energi yang dimiliki masing masing individu bervariasi.
4. Usia
Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilitas.
Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi menurun
sejalan dengan penuaan.

C. Klasifikasi
Menurut mubarak secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas antara
lain :
1. Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang
disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.
2. Imobilitas intelektual : kondisi dimana dapatb disebabkan oleh kurangnya
pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misal pada kasus
kerusakan otak.
3. Imobilitas emosional : kondisi ini bisa terjadi akibatb proses pembedahan atau
kehilangan seseorang yang dicintai.
4. Imobilitas sosial : kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial yang
sering terjadi akibat penyalit.
5. Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :
a. Rentan gerak pasif
b. Rentan gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot otot dan
persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya
perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.
c. Rentan gerak aktif
d. Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara
menggunakan otot ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien
menggerakkan kakinya.
e. Rentan gerak fungsional
xxiv
 f. Berguna untuk memperkuat otot otot dan sendi dengan melakukan aktifitas
yang diperlukan.

D.Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neurovaskuler, meliputi sistem otot,
skeletal, sendi, ligamen, tendon, kartilago, dan saraf. Otot skeletal mengatur gerakan
tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai
sistem pengungkit.
Ada dua tipe kontraksi otot : isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik,
peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik
menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau
gerakan aktif dari otot, misalnya menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan
volunter adalah kombinasi dari isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik
tidak menyebabkan otot memendek namun pemakaina energi meningkat. Perawat harus
mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan pernafasan, fluktuasi irama jantung,
tekanan darah) karena latiham isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien
yang sakit ( infark miokart atau penyakit abstroksi paru kronik). Postur dan gerakan otot
merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran
sekeletal dan perkembangan otot sekeletal. Koordinasi dan pengturan dari kelompok
otot tergantung dari tonus otot dan aktivitas dari otot yang berlawanan, sinergis dan otot
yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi yang bergantian melalui
kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional dan mendukung kembalinya
aliran darah ke jantung. Sendi adalah hubungan diantara tulang, diklasifikasikan
menjadi
1. Sendi sinostostik mengikat tulang dengan tulang mendukung kekuatan dan stabilitas.
Tidak ada pergerakan pada tipe sendi ini contoh sakrum pada sendi vetrebrata
2. Sendi tartila ginous memiliki sedikit pergerakan tetapi elastis dan menggunakan
kartilago untuk menyatuka permukaanya.
3. Sendi vibrosa adalah sendi dimana kedua permukaan tulang disatukan dengan
ligamen atau membran contoh sepasang tukang pada kaki bawah
4. Sendi sinosial atau sendi yang sebenarnya adalah sendi yang dapat digerakan secara
bebas dimana permukaan tukang yang berdekatan dilapisi oleh kartilago dan
dihubungkan oleh ligamen oleh membran sinosial
5. Ligamen adalah ikatan jaringan vibrosa yang berwarna putih, mengkilat, fleksibel
mengikuti sendi menjadi satu sama laindan menghubungkan tulang dan kartigo
6. Tendon adalah jaringan ikat vibrosa berwarna putih yang menghubungkan otot
dengan tulang kartilago adalah jaringan penghubung yang tidak mempunyai faskuler
terutama berada pada sendi torak, trakea, laring, hidung dan telinga.

E.Pathway

Faktor presipitasi ( agen cedera fisik, biologis, kimiawi)

xxv
 Reseptor Nyeri

Persepsi Nyeri

Nyeri

Menekan Saraf Gangguan mobilitas

fisik

Nyeri di persepsikan

Nyeri Akut

F.Komplikasi
a. Perubahan metabolik
Secara umum imobilisasi dapat mengganggu metabolisme secara normal, mengingat
imobilitas dapat menyebabkan turunnyan kecepatan metabolisme dalam tubuh.
Imobilisasi mengganggu fungsi metabolik normal antara lain laju metabolik :
metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, keseimbangan cairan dan elektrolit,
ketidakseimbangan kalsium, dan gangguan pencernaan. Gangguan metabolik yang
mungkin terjadi :
1) Defisiensi kalori dan protein merupakan karakteristik kliern yang mengalami
anoreksia sekunder akibat mobilisasi.
2) Ekskresi kalsium dalam urine ditingkatkan melalui resobrsi tulang.
3) Gangguan nutrisi (hipoalbuminnemia) imobilisasi akan mempengaruhi sistem
metabolik dan endokrin yang akibatnya akan terjadi perubahan terhadap
metabolisme zat gizi.
4) Gangguan gastrointestinal terjadi akibat penurunan motilitas usus.

b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Terjadinya ketidakseimbang cairan elektrolit sebagai dampak dari imobilitas akan
mengakibatkan tersediaan protein menurun dan konsentrasi protein serum berkurang
sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh.
xxvi
c. Gangguan perubahan zat gizi
Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh menurunnya pemasukkan protein
dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat makanan pada tingkat sel
menurun, dan tidak bisa melaksanakan aktivitas metabolisme.
d. Gangguan fungsi gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal, karena imobilitas
dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna dan dapat menyebabkan gangguan
proses eliminasi.
e. Perubahan sistem pernapasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat imobilitas,
kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan terjadinya lemah otot.
f. Perubahan kardiovaskuler
Perubahan kardiovaskuler akibat imobilitas, yaitu berupa hipotensi ortostatik,
meningkatnya kerja jantung, dan terjadinya pembentukkan trombus.
g. Perubahan sistem muskuloskeletal
- Gangguan muskular: menurunnya masa otot sebagai dampak imobilitas, dapat
menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung.
- Gangguan skeletal: adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan skeletal,
misalnya akan mudah terjadi kontraktur sendi dan osteoporosis.
h. Perubahan sistem integumen
Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan elastisitas kulit karena
menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas.
i. Perubahan eliminasi
Perubahan dalam eliminasi misalnya dapat ditunjukkan dengan penurunan jumlah
urine
j. Perubahan perilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain timbulnya rasa bermusuhan,
bingung, cemas, dan sebagainya.

G. Pemeriksaan Penunjang`
a. Pemeriksaan Fisik
1. Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang abnormal akibat tumor
tulang. Pemendekan ekstermitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam
kesejajaran anatomis.
2. Mengkaji tulang belakang
- Skoliosis ( deviasi kurvatura lateral tulang belakang )
- Kifosis ( kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
- Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebih)
3. Mengkaji sistem persendian
luas gerakan dievaluasi aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya
benjolan, adanya kekakuan sendi.
4. Mengkaji sistem otot
xxvii
 Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing
masing otot.
5. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal
6. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menujukan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari
lainnya dan adanya ederma.
7. Sinar X
Tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubhan hubungan tulang.
8. CT Scan
Menunjukan bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor
jaringan lunak atau cidera ligamen atau tendon.
9. MRI
MRI adalah teknik pencitraan khusus, non infasif, yang menggunakan medan magnet,
gelombang radio, dan komputer untuk memperlihatkan abnormalitas misal tumor atau
penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang.

xxviii
H.Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah

1. DS :Klien mengatakan sakit Nyeri Gangguan

menggerakkan ekstermitas Mobilitas fisik

Klien mengatakan hyeri saat

bergerak

Merasa cemas saat bergerak

Enggan melakukan pergerakan

DO : kekuatan otot menurun

Rentang gerak (ROM) menurun

Sendi kaku

Gerakan terbatas

Fisik lemah

Gerakan tidak terkoordinasi

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEP KRITERIA
HASIL
1 Gangguan Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk
mobilitas fisik tindakan 1. Identifikasi mengetahui
b.d penurunan keperawatan pada adanya ada tidaknya
kekuatan otot klien diharapkan nyeri/keluhan nyeri lain
kemampuan fisik lain 2. Untuk
mobilisasi klien Nursing Therapy membantu
meningkat dengan 2. Fasilitasi aktivitas klien
Kriteria Hasil : aktivitas 3. Melatih klien
- Peningkatan ambulasi memenuhi
kekuatan otot dengan alat ADL secara
- Rentang gerak bantu (walker) mandiri
meningkat Edukasi 4. Melatih klien
- Tidak terjadi 3. Ajarkan untuk
xxix
 penambahan mobilisasi melakukan
atrofi otot dini gerakan
4. Ajarkan sderhana untuk
mobilisasi melatih otot
sederhana kaki klien
(misal
berpindah dari
satu tempat ke
tempat lain)

I. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri

J. Intervensi dan Rasional

2.5 LAPORAN PENDAHULUAN RISIKO JATUH

A. Pengertian Risiko Jatuh

Jatuh sering terjadi atau dialami oleh lanjut usia. Banyak faktor berperan di dalamnya
baik faktor intrinsik dalam diri lansia tersebut seperti gangguan gaya berjalan, kelemahan
otot ekstremitas bawah, kekakuan sendi, sinkope dan dizzines, serta faktor ekstrinsik seperti
lantai yang licin dan tidak rata, tersandung benda-benda, pengelihatan kurang karena cahaya
kurang terang, dan sebagainnya.
Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang melihat
kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring atau terduduk di lantai atau tempat
yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.

B. Etiologi/ Penyebab Jatuh Pada Lansia

1. Osteoporosis menyebabkan tulang menjadi rapuh dan dapat mencetuskan fraktur
2. perubahan reflek baroreseptor, cenderung membuat lansia mengalami hipotensi
postural, menyebabkan pandangan berkunang-kunang, kehilangan keseimbangan,
dan jatuh
3. perubahan lapang pandan, penurunan adaptasi terhadapkeadaan gelap dan penurunan
pengelihatan perifer, ketajaman persepsi kedalaman, dan persepsi warnadapat
menyebabkan salah interpretasi terhadap lingkungan, dan dapat mengakibatkan
lansia terpleset dan jatuh
4. Gaya berjalan dan keseimbangan, berubah akibat penurunan fungsi sistem saraf,
otot, rangka, sensori, sirkulasi, dan pernafasan. Semua perubahan ini mengubah
pusat gravitasi, mengganggu keseimbangan tubuh dan menyebabkan jatuh.
C. Faktor Resiko
1. Faktor Intrinsik

xxx
 Faktor intrinsik yang dapat mengakibatkan insiden jatuh termasuk proses
penuaan dan beberapa kondisi penyakit, termasuk penyakit jantung, stroke, dan
gangguan ortopedik serta neurologik.
Faktor intrinsik dikaitkan dengan insiden jatuh pada lansia adalah kebutuhan
eliminasi individu. Beberapa kasus terjadi saat lansia sedang menuju, menggunakan
atau kembali dari kamar mandi. Perubahan status mental juga berhubungan dengan
peningkatan insiden jatuh.
Faktor intrinsik lain yang menimbulkan resiko jatuh adalah permukaan lantai
yang meninggi, ketinggian tempat tidur baik yang rendah maupun yang tinggi dan
tidak ada susut tangan di tempat yang strategis seperti kamar mandi dan lorong.
2. Faktor Ekstrinsik
Faktor ekstrinsik juga mempengaruhi terjadinya jatuh. Jatuh umumnya terjadi
pada saat awal mengenali lingkungan. Obat merupakan agen eksternal yang
diberikan kepada lansia dan dapat digolongkan sebagai faktor resiko eksternal.
Obat yang empengaruhi sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat meningkatkan
resiko terjadinya jatuh, biasanya akibat kemungkinan hipotensi atau karena
mengakibatkan perubahan status mental, laksatif juga berpengaruh terhadap insiden
jatuh pada lansia.
Individu yang mengalami hambatan mobilitas fisik cenderung menggunakan
alat bantu gerak seperti kursi roda, tongkat tunggal, tongkat kaki empat dan walker.
Pasien yang menggunakan alat bantu lebih mmungkinkan jatuh dibandingkan
pasien yang tidak menggunakan alat bantu.

D. Komplikasi Jatuh Pada Lansia

Jatuh pada lansia menimbulkan komplikasi-komplikasi seperti (Kane, 2005) :
1. Perlukaan (injury)
a. Rusaknya jaringan lunak yang terasa sakit berupa robekan atau tertariknya
jaringan otot, robeknya arteri/ vena.
b. Patah tulang (fraktur) : pelvis, femur (terutama kollum), humerus, lengan
bawah, tungkai bawah, kista.
c. Hematom subdural
2. Perawatan Rumah sakit
a. Komplikasi akibat tidak dapat bergerak (imobilisasi)
b. resiko-resiko penyakit latorgenik
3. Disabilitas
a. Penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik
b. Penurunan mobilitas akibat jatuh, kehilangan kepercayaan diri, dan
pembatasan gerak.
E. Patofisiologi jatuh
Disebutkan oleh beberapa peneliti, faktor muskuloskeletal merupakan fak tor yang
benar – benar murni milik lansia yang berperan besar terhadap terjadinya jatuh.
xxxi
 gangguan muskuloskeletal menyebabkan gangguan gaya berjalan (Gait) dan
berhubungan dengan proses menua yang fisiologis. Gangguan gaya berjalan yang
terjadi akibat proses menua tersebut antara lain disebabkan oleh:
1) kekakuan jaringan penghubung
2) berkurangnya masa otot
3) perlambatan konduksi otot
waktu reaksi yang pendek, menurunnya kesadaran sensorik untuk peradaban
ringan, vibrasi, dan temperature. Meningkatnya ayunan tubuh serta gangguan
reflek tegak.
4) Penurunan visus/ Lapang pandang
Menurunnya kapasitas akomodasi penglihatan dekat (presbiopi), ketajaman
penglihatan, penglihatan malam, penglihatan perifer, toleransi terhadap cahaya
silau dan penglihatan warna (biru/hijau)
5) Kerusakan Proprioseptif
sistem yang memproses sistem informasi dari otot dan sendi tubuh manusia
sehingga individu paham dimana letak tubuh dan gerak tubuhnya, seperti ketika
berjalan.
Kesemuannya itu menyebabkan :
1) Penurunan Range Of Motion (ROM) sendi
2) Penurunan kekuatan otot, terutama menyebabkan kelemahan ekstremitas
bawah
3) Perpanjangan waktu reaksi
4) Kerusakan persepsi dalam
5) Peningkatan postural sway (goyangan badan)
Semua perubahan tersebut menyebabkan kelambanan gerak, langkah pendek,
penurunan irama dan pelebaran bantuan basal. Kaki tidak dapat menpak
dengan kuat, dan lebih cenderung gampang goyah. Perlambatan reaksi
mengakibatkan seorang lansia susah/ terlambat mengatisipasi bila terjadi
gangguan seperti terpleset, tersandung dan kejadian tiba-tiba sehingga
memudahkan jatuh (Boedhi Darmojo, 2010).
F. Pathway

Faktor Instrinsik Faktor Ekstrinsik

1. kondisi fisik dan 1. obat – obatan yang diminum
neuropsikiatrik 2. alat bantu berjalan
2. penurunan visus dan 3. lingkungan yang tidak
pendengaran mendukung (berbahaya)
3. perubahan neuromuskuler,
gaya berjalan dan reflek
fostural karena proses
menua.

xxxii
  ROM menurun
 Kekuatan otot menurun
 perpanjangan waktu reaksi
 kerusakan persepsi
 postural sway meningkat

- kelambanan gerak
- penurunan irama
- kaki cenderung gampang
goyang
- keterlamabatan
mengantisipasi gangguan
seperti terpeleset,
tersandung, kejadian tiba
– tiba

resiko jatuh meningkat

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

3.1 IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 72 tahun Suku : Jawa
Alamat : Magetan Agama : Islam
Pendidikan : SMA Status Perkawinan : Cerai mati
Tanggal Pengkajian : 02 Februari 2021

Status Kesehatan saat ini :

a. Keluhan-keluhan utama (sekarang) : PQRST

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 2 februari 2021, klien mengeluh
nyeri pada paha kanan sampai lutut. Nyeri yang dirasakan hilang timbul seperti
xxxiii
 diremas remas, sering terjadi ketika terkena suhu dingin dan digunkan untuk
berjalan. Klien mengatakan nyeri dengan skala 4 dari skala nyeri 1-10.

b. Riwayat Kesehatan dahulu

Klien mengatakan pernah jatuh di tangga Panti Asuhan Muhammadiyah Magetan

2 tahun yang lalu.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan ibu klien pernah mengalami penyakit diabetes mellitus

d. Genogram

xxxiv
Keterangan genogram :

: laki – laki

: perempuan

: laki – laki meninggal

: perempuan meninggal

: klien

: garis perkawinan

: garis keturunan

: garis serumah

1. PENGKAJIAN DASAR

a. Kesadaran :

Composmentis, GCS : 4,5,6

b. Pulse :

80 x/menit

c. Respirasi :

22 x/menit

d. Temperature :

36,5 ° C

e. Tekanan darah :

130/80 mmhg

e. Berat Badan (BB) & Tinggi Badan (TB) :

BB = 53 kg & TB =155 cm

f. Pola istirahat tidur :

Klien mengatakan kalau siang diusahakan tidak tidur. Saat malam klien mulai tidur
jam 20.00 WIB kadang jam 21.00 WIB dan bangun jam 02.00 WIB.

xxxv
2. SISTEM PERSYARAFAN

a. Kesimetrisan raut wajah :

Wajah simetris, klien tampak meringis menahan nyeri, klien tampak gelisah

b. Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak

Klien tidak mengalami pikun

Daya ingat klien kuat dibuktikan saat ditanya tentang masa lalunya alasan klien
datang, dan mengenai latar belakang kehidupannya klien masih mengingat.

c. Mata :

Pergerakan :

Pergerakan mata simetris

Kejelasan melihat (tajam penglihatan) :

Klien mengatakan penglihatannya buram saat melihat dari jarak jauh, namun tajam
dari jarak dekat (presbiopi). Klien menggunakan kacamata.

Tidak ada katarak

d. Pupil :

 Miosis / Midriasis :

Miosis

 Simetris / Asimetris

Simetris

e. Sensory deprivation (gangguan sensorik)

- Lihat, dengar, bau, sentuh :

Klien mampu melihat dengan jelas saat jarak dekat, saat jauh pandangan kabur,
klien mampu mendengar, membau dibuktikan dapat menyebutkan bau minyak telon
dan masih berespon baik ketika diberikan rangsangan sentuhan

f. Kegiatan pendengaran

1) Apakah menggunakan alat bantu dengar

Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
2) Tinitus
Klien tidak mengalami tinitus

xxxvi
 3) Serumen telinga bagian luar (jangan dibersihkan)
Tidak ada serumen pada telinga klien
g. Adanya rasa sakit atau nyeri

Klien mengeluh nyeri pasca trauma pada paha kanan sampai lutut. Nyeri yang
dirasakan hilang timbul seperti diremas-remas, nyeri sering muncul pada saat suhu
dingin dengan skala 4 dari 1-10.

3. SISTEM KARDIOVASKULER

a. Sirkulasi perifer, warna dan kehangatan

CRT<2detik,warna merah muda, akral hangat
b. Auskultasi denyut nadi apical
Bunyi jantung lup dup
c. Periksa adanya pembesaran vena jugularis
Tidak ada pembesaran vena jugularis
d. Pusing (Dizziness)
Klien tidak mengatakan pusing
e. Sakit (Paining)
Klien tidak mengeluhkan nyeri pada daerah jantung atau dada kiri
f. Edema
Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada kardiomegali.

4. SISTEM GASTROINTESTINAL

a. Status gizi
TB : 155cm, BB : 53 kg, IMT : 53/2,4025 : 22,06
Kesimpulan : IMT klien normal
b. Pemasukan diet
Klien mengatakan menghindari makan kacang-kacangan
c. Anoreksia, tidak dicerna, mual, muntah
Klien tidak mengalami anoreksia, mual dan muntah
d. Mengunyah, menelan
Klien dapat mengunyah dan menelan dengan baik, walaupun gigi sudah tidak lengkap
e. Keadaan gizi, rahang, rongga mulut
Gigi klien tanggal 6, tidak ada karies gigi, tidak ada peradangan pada gusi, rahang
simetris.
f. Auskultasi bising usus
7 x/menit
g. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
Perut klien tidak kembung, pelebaran kolon tidak terjadi
h. Apakah ada konstipasi (sembelit), diare
Klien tidak mengalami konstipasi atau diare.Setiap hari klien BAB sebanyak 2x.

xxxvii
5. SISTEM GENITOURINARI

a. Urine : warna dan bau

Warna urine kuning dan bau kas urine
b. Distensi kandung kemih, inkontinensa (tidak dapat menahan untuk buang air kecil)
Klien tidak mengalami distensi kandung kemih dan inkontinensia. Klien tidak pernah
ngompol dan dapat menahan BAK.
c. Frekuensi, tekanan atau desakan
Frekuensi BAK lancar 5-6x sehari, tidak ada tekanan atau desakan
d. Pemasukan dan pengeluaran cairan
Pemasukan cairan 4-5 gelas belimbing air putih, BAK 5-6x sehari
e. Disuria
Klien tidak mengalami nyeri saat BAK
f. Seksualitas
Klien mengalami menopause sejak usia 62 tahun.

6. SISTEM INTEGUMEN

a. Kulit
Kulit klien kuning langsat dan keriput
1) Temperatur, tingkat kelembaban
Akral klien teraba hangat, kulit klien lembab
2) Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
Tidak terdapat luka
3) Turgor (kekenyalan kulit)
Kulit klien tidak kenyal (kendur)
4) Perubahan pigmen
Tidak ada perubahan pigmen pada klien
b. Adanya jaringan parut
Tidak terdapat jaringan parut pada klien
c. Keadaan kuku
Kuku klien pendek dan bersih
d. Keadaan rambut
Persebaran rambut klien rata dan berwarna putih

7. SISTEM MUSKULOSKELETAL

a. Kontraktur
Terdapat sedikit kontraktur pada sendi lutut kanan
1) Atrofi otot
Terjadi atrofi otot pada ekstremitas paha kanan
2) Mengecilnya tendon
Klien tidak mengalami pengecilan tendon

xxxviii
 3) Ketidakadekuatan gerakan sendi
Dapat bergerak dan melawan hambatan yang ringan
b. Tingkat Mobilisasi
Mobilisasi terbatas
1) Ambulasi dengan atau tanpa bantuan atau peralatan
Ambulasi dengan alat bantu (walker), saat duduk ke berdiri dan saat berdiri ke
duduk klien berpegangan pada walker dan pada kursi.
Keterbatasan gerak
Klien beraktivitas menggunakan alat bantu (walker), Rentang gerak (ROM)
menurun
2) Kekuatan otot
5 5
5 4

3) Kemampuan melangkah atau berjalan

Klien tampak berjalan pelan dengan menggunakan alat bantu (walker). Klien
mengatakan kaki sebelah kanan dan lututnya terasa nyeri ketika sering digunakan
untuk berjalan , klien tampak lebih waspada dan bersikap protektif pada area paha
kanan sampai lutut akibat nyeri yang dirasakan. Klien juga mengatakan jika klien
takut jatuh, Klien tampak meringis kesakitan saat kakinya dibuat untuk berjalan,
posisi kaki klien sedikit bengkok ke dalam namun bisa berjalan lurus, posisi badan
membungkuk saat berjalan
c. Gerakan sendi
Gerakan sendi terbatas pada lutut kanan
d. Paralisis
Klien tidak mengalami kelumpuhan
e. Kifosis
Klien mengalami kifosis

8. STATUS PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Pengkajian Psikososial
1. Anggota keluarga yang paling dekat
(1) istri / suami (2) anak (3) lain-lain
Klien mengatakan paling dekat dengan suami saat suaminya masih
hidup.Sekarang yang paling dekat dengan teman se wisma.
2. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain
(1) Baik (2) bermasalah (3) lain-lain
Dibuktikan dengan klien sering dikunjungi oleh keponakannya. Klien tidak
memiliki anak.
3. Cara mengatasi masalah
(1) segera diselesaikan(2) didiamkan saja (3) ditunda dulu
4. Perasaan akan kehidupan yang dijalani (boleh memilih lebih dari satu)
(1) puas (4) tidak berguna
xxxix
 (2) bosan (5) kosong
(3) bahagia (6) menyenangkan
Sebutkan : bahagia dan menyenangkan
5. Tempat favorit untuk melakukan aktivitas
(1) di dalam wisma (2) di luar wisma
6. Masalah yang banyak dihadapi saat ini
(1) Masalah ingatan
(2) Masalah dengan keluarga / tetangga
(3) Lain-lain
Sebutkan : Klien mengatakan tidak memiliki masalah
7. Sering mengikuti kegiatan sosial
(1) ya, sebutkan (senam, yasinan, bimbingan) (2) tidak
8. Apakah anda merasa tidak berguna dengan keadaan anda saat ini?
(1) ya (2) tidak
9. Apakah anda selalu penuh energi / bersemangat?
(1) ya  (2) tidak
10. Apa harapan hidup anda saat ini?
Sebutkan : cepat sembuh, bisa jalan kembali seperti dulu
B. Pengkajian Spiritual
1. Agama yang dianut :
(1) Islam (2) Protestan (3) Katolik
(4) Hindu (5) Budha
2. Keyakinan terhadap agama yang dianut :
(1) sangat yakin (3) kurang yakin
(2) yakin (4) tidak yakin

3. Kebiasaan keagamaan yang sering dilakukan :

a. Frekuensi aktifitas keagamaan tiap hari
(1) setiap saat (3) <5 kali
(2) 5 kali (4) tidak sama sekali
Klien mengatakan rutin melaksanakan sholat 5 waktu
b. Jenis kegiatan keagamaan yang diikuti :
(1) Yasinan
(2) ceramah agama
(3) lain-lain, sebutkan : .....
c. Pernah menghubungi / dikunjungi oleh pemuka agama?
(1) ya  (2) tidak
d. Apakah anda aktif dalam kegiatan sosial keagamaan?
(1) ya  (2) tidak
4. Apakah dalam menjalankan ibadah keagamaan anda dibantu oleh orang lain?
(1) ya (2) tidak
5. Kepercayaan dan nilai-nilai yang dianut oleh keluarga terutama yang berkaitan
dengan kesehatan?
(1) Ada
xl
 (2) Tidak
6. Apakah anda merasakan kehadiran Tuhan dalam kehidupan anda?
(1) Ya (2) tidak
7. Apakah anda mudah memaafkan orang lain dan percaya pada pengampunan
Tuhan?
(1) Ya (2) tidak
8. Apakah anda sering marah, pada Tuhan, karena kurang merasakan kedamaian?
(1) Ya (2) tidak
9. Apakah anda sering menyalahkan diri sendiri?
(1) Ya (2) tidak
10. Apakah anda sering merasa tidak dicintai oleh keluarga?
(1) Ya (2) tidak
11. Apakah anda merasa takut akan hukuman hari kiamat?
(1) ya (2) tidak

9. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. KATZ Indeks :
Mengukur kemampuan pasien dalam melakukan 6 kemampuan fungsi : bathing,
dressing, toileting, transfering, feeding, maintenance continence.Biasa digunakan
untuk lansia, pasien dengan penyakit kronik (stroke, fraktur hip).

Pengukuran pada kondisi ini meliputi Indeks Katz

Skor Interpretasi
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah,
A
kekamar kecil, berpakaian dan mandi.
BB Kemandirian  dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi dan satu fungsi
C
tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
D
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi, berpakaian,
E
kekamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
F mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan.
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat
Lain-Lain
diklasifikasikan sebagai C,D dan E.

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif,
kecuali seperti secara spesifik diperlihatkan dibawah ini.Ini didasarkan pada status
actual dan bukan  pada kemampuan. Seorangklien yang menolak untuk
xli
 melakukan suatu fungsi dianggap sebagaitidak melakukan fungsi meskipun ia
dianggap mampu.

1. Bathing (Spon, Pancuran, atau Bak)

Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.

Tergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandi, tidak mandi sendiri.

2. Dressing

Mandiri: mengambil maju dari kloset dan laci; berpakaian, melepaskan pakaian,

mengikat; mengatur pengikat, melepas ikatan sepatu.

Tergantung : tidak memakai baju sendiri sebagian masih tidak menggunakan
pakaian.

3. Toiletting

Mandiri: ke kamar kecil; masuk keluar dari kamar kecil; merapihkan

baju; membersihkan organ-organ eksresi (dapat mengatur bedpansendiri yang
digunakan hanya malam hari dan dapat atau tidak dapat menggunakan dukungan
mekanis).

Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau menerima bantuan dalam

masuk dan menggunakan toilet.

4. Transfering

Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur secara mandiri berpindahduduk dan
bangkit dari kursi secara mandiri (dapat atau tidak dapat menggunakan dukungan
mekanis).

Tergantung: bantuan dalam berpindah naik atau turun dari tempat tidur dan/atau
kursi, tidak melakukan satu atau lebih perpindahan.

5. Continence

Mandiri: berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri.

Tergantung : inkontinensia parsial atau total pada perkemihan ataudefekasi; contr
ol total atau parsial dengan enema, kateter, atau penggunaan urinal dan/atau
bedpan teratur.

xlii
 6. Feeding

Mandiri: mengambil makanan dari piring atau keseksamaan
memasukannya ke mulut, (memotong daging, menyiapkan makanan seperti
mengolesi roti dengan mentega, tidak dimasukkan ke dalam evaluasi).

Tergantung : bantuan dalam hal makan (lihat diatas); tidak makan sama sekali
atau makan berparenteral.

10. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Masalah Emosional
Menjelaskan kondisi lansia / pasien dengan mengajukan 2 tahap pertanyaan, kemudian
menyimpulkan degan melihat hasil jawaban lansia pada pertanyaan tahap II.
Pertanyaan Tahap I :
Apakah klien mengalami susah tidur? Tidak
Ada masalah / banyak pikiran? Tidak
Apakah klien murung, menangis sendiri? Tidak
Apakah klien was-was / khawatir? Iya, klien khawatir jika dipanggil Tuhan sewaktu-
waktu
Keterangan :
Lanjutkan pertanyaan tahap II jika terdapat 1 (satu) jawaban Ya/lebih.

12. STATUS FUNGSIONAL SOSIAL

APGAR Keluarga

Tidak
No Item Penilaian Selalu Kadang
Pernah
A: Adaptasi 

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu yang menyusahkan

P : Partnership 

2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya

G : Growth 

3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya

menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru

xliii
 A : Afek 

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai.

R : Resolve 

5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

menyediakan waktu bersama-sama
mengekspresikan afek dan berspon

Jumlah 4 1 0

Penilaian :
Nilai 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

Kesimpulan : disfungsi keluarga sedang

Pertanyaaan Tahap II :
1. Apakah merasakan keluhan lebih dari 3 (tiga) per bulan? Iya
2. Apakah ada masalah?Tidak
3. Apakah ada gangguan / masalah dengan orang lain? Tidak
4. Apakah menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter? Tidak
5. Apakah cenderung mengurung diri? Tidak

Keterangan :
Jika terdapat lebih dari 1 (satu) jawaban Ya, maka emosional ADA / ada gangguan
emosi.
b. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)

INSTRUKSI :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Dimana alamat anda?
 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu anda?
xliv
  Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
10
setiap angka baru, semua secara menurun.

Score total = 0 0

Interpretasi hasil :
b. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh ()
c. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
d. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
e. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan : fungsi intelektual klien utuh

C. Mini – Mental State Exam ( MMSE )

Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
5
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 Orietasi 5 Dimana sekarang kita berada
registrasi 3  Negara
 Provinsi
 Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek ( kursi , meja, kertas
8
) kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100,
kalkulasi 5 kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat
100, 93,......
4 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek
nomer 2
1. Kursi
2. Meja
xlv
 3. Kertas
5 Bahasa 9 Menyakan kepada klien tentang benda
( sambil menunjuk benda tersebut )
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata
berikut “ tidak ada jika, dan, atau, tetapi “
Klien menjawab dan, atau, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah
6
Ambil bolpoin ditangan anda, ambil kertas,
menulis saya mau tidur
1. Ambil bolpoin
2. Ambil ketas
3. ................
4. Perintah klien untuk melakukan hal
tersebut
5. Perintahkan pada klien untuk menulis
atau kalimat dan menyalin.
Total 30 27 fungsi kognitif klien normal
Analis hasil :
Nilai 24 – 30 : Normal 
Nilai 17 – 23 : probbable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : Difinitif gangguan
Kesimpulan : fungsi kognitif klien normal

d. Inventaris Depresi Beck ( IDB )

Skor Uraian
A.  Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B.  Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
xlvi
 0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan  pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1  Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua/tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

xlvii
 2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Jumlah : 3
Analis Hasil
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat

Kesimpulan : klien tidak mengalami depresi

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. S

Umur : 72 tahun

Kamar : Wisma Pandu

KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB
DS : Nyeri kronis Kondisi pasca trauma
Klien mengatakan nyeri di paha
kanan sampai lutut
P : nyeri pasca trauma

Q : seperti diremas-remas

R : paha kanan sampai lutut

S: 4 ( nyeri sedang)

T : hilang timbul keluhan bertambah

xlviii
jika terkena suhu dingin dan
digunakan untuk berjalan

DO :
- Klien tampak meringis dan
gelisah
- Klien tampak berjalan pelan
dengan menggunakan alat bantu
- klien tampak lebih waspada dan
bersikap protektif pada area
paha kanan sampai lutut akibat
nyeri yang dirasakan.

DS : Gangguan Nyeri
- Klien mengatakan paha sebelah mobilitas fisik
kanan dan lutut kanan terasa
nyeri dengan skala 4 dari 1-10
- Klien mengatakan nyeri pada
paha kanan dan lutut seperti
diremas remas, nyeri lebih
sering terjadi ketika udara dingin
dan digunakan untuk berjalan
- Klien mengatakan jika klien
takut jatuh

DO :
- Kekuatan otot mengalami
kelemahan pada ekstremitas
bawah dextra

5 5
5 4

- Gerakan terbatas pada

ekstremitas kanan bawah
- Ambulasi menggunakan alat
bantu walker
- Klien tampak meringis
kesakitan saat kakinya dibuat
untuk berjalan
- Terjadi atrofi otot pada
ekstremitas paha kanan
xlix
- Terdapat sedikit kontraktur pada
sendi lutut kanan
- Rentang gerak (ROM) menurun
- Posisi kaki klien sedikit bengkok
ke dalam namun bisa berjalan
lurus
- Posisi badan membungkuk saat
berjalan (kifosis)

DS : Usia ≥ 65 tahun Resiko jatuh

- Klien mengatakan takut jatuh
- Klien mengatakan kaki sebelah
kanan dan lututnya terasa nyeri
ketika sering digunakan untuk
berjalan
DO :
- Ambulasi dengan alat bantu
(walker)
- Terjadi atrofi otot pada
ekstremitas paha kanan
- Dapat bergerak dan melawan
hambatan yang ringan
- Rentang gerak (ROM) menurun
- Kekuatan otot pada ekstremitas
bawah dekstra terjadi penurunan
- Gerakan sendi pada sendi
terbatas pada lutut kanan
- Klien mengalami kifosis

l
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

SESUAI DENGAN PRIORITAS

Nama Klien : Ny. S

Umur : 72 tahun

Kamar :Wisma Pandu

NO TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA TANGAN
DX MUNCUL
1 02/02/2021 Nyeri kronis b.d kondisi pasca
trauma

2 02/02/2021 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri

3 02/02/2021 Resiko jatuh b.d Usia ≥ 65 tahun

li
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Umur : 72 tahun

Kamar : Wisma Pandu

DIAGNOSA TUJUAN dan

TGL NO. INTERVENSI RASIONAL TT
KEPERAWATAN KRITERIA STANDART
02/02 1. Nyeri kronis b.d kondisi pasca Setelah dilakukan tindakan Observasi : 1.Untuk mengetahui daerah
/2021 trauma keperawatan pada klien diharapkan 1. Identifikasi lokasi, nyeri, lama nyeri, kapan
nyeri berkurang dengan karakteristik, durasi, nyeri timbul, kualitas dan
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas, factor pencetus nyeri
- Nyeri klien berkurang dari skala intensitas nyeri 2.Untuk mengetahui keadaan
4 menjadi skala 2 dari skala 1- 2. Monitor TTV umum klien
10 3. Monitor respon terhadap 3.Untuk mengajarkan pada
- Klien tidak tampak meringis dan terapi relaksasi klien cara mengurangi
gelisah Nursing Theraphy : nyeri saat kambuh
- Tingkat kewaspadaan klien pada 4. Berikan teknik 4.Untuk memberikan
daerah nyeri berkurang nonfarmakologis untuk kenyamanan dan
mengurangi nyeri ( kompres mengurangi nyeri
hangat) 5.Untuk memberikan
5. Ajarkan teknik ketenangan pada klien
distraksi/relaksasi

47
 6. Ciptakan lingkungan tenang 6.Untuk mengurangi rasa
7. Fasilitasi istirahat tidur nyeri
7.Untuk mengurangi dan
mengalihkan nyeri

Edukasi : 8.Untuk mengetahui

8. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
Kolaborasi :
9. Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai indikasi.
penyebab nyeri, kapan
timbulnya nyeri serta
penyebab paling sering yang
dapat menimbulkan nyeri
9. Untuk meredakan nyeri
yang terjadi

9
.

48
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Umur : 72 tahun

Kamar : Wisma Pandu

TGL NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TT

KEPERAWATAN HASIL
02/02 2. Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan
/2021 penurunan kekuatan otot keperawatan pada klien
diharapkan kemampuan
mobilisasi klien meningkat
dengan Kriteria Hasil :
- Skala nyeri berkurang dari
4 menjadi 2 dari rentang 1-
10
- Klien tidak meringis
kesakitan saat dibuat untuk
berjalan
- Peningkatan kekuatan otot
- Rentang gerak (ROM)
meningkat
Observasi :
1. Identifikasi adanya
nyeri/keluhan fisik lainnya
2. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
Nursing Theraphy :
3. Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (walker)
Edukasi :
4. Ajarkan mobilisasi
sederhana
Kolaborasi :
1. Untuk mengetahui
ada tidaknya nyeri lain
2. Untuk mengetahui
frekuensi jantun dan
tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
3.Untuk membantu
aktivitas klien
4. Untuk meningkatkan
ROM

49
 5. Kolaborasi analgesik 5. Untuk
mengurangi rasa
nyeri

50
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Umur : 72 tahun

Kamar : Wisma Pandu

02/02/ 3. Resiko jatuh b.d usia ≥65 tahun Setelah dilakukan tindakan
2021 keperawatan pada klien
diharapkan klien dapat
menghindri resiko jatuh dengan
Kriteria Hasil :
- Klien tidak takut akan resiko
jatuh
- Nyeri klien berkurang dari
skala 4 menjadi skala 2 dari
rentang 1-10
- ROM meningkat
Observasi : 1. Untuk mengetahui ada
1. Identifikasi faktor resiko jatuh faktor yang
menyebabakan resiko
jatuh pada klien
Nursing Theraphy : 2. Untuk menghindari
2. Gunakan alat bantu berjalan resiko jatuh pada klien
(walker)
Edukasi : 3.Untuk meminimalkan
3. Anjurkan menggunakan alas resiko jatuh karena
kaki yang tidak licin benda yang licin
4. Anjurkan untuk 4. Untuk mencegah
berkonsentrasi untuk menjaga terjadinya resiko jatuh
keseimbangan tubuh pada klien

51
52
 TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. S

Umur : 72 Tahun

Kamar : Wisma Pandu

NO TANGGAL / TANDA
TINDAKAN KEPERAWATAN
DX JAM TANGAN
1. 02 februari 2021
09.00 1. Membina BHSP

09.20 2. Mengukur TTV

TD : 130/80mmHg
N : 75x/menit
RR : 19x/menit

09.30 3. Mengjarkan teknik distraksi relaksasi

saat nyeri
R/ Klien kooperatif dan mau mengikuti
arahan untuk melakukan tekhnik
distraksi relaksasi

09.45 4. Menciptakan lingkungan tenang

R/ : klien merasa nyaman

10.05 5. Mengedukasi cara mengatasi nyeri

bila datang
R/ : klien memahami cara mengatasi
nyeri
10.18
6. Memfasilitasi istirahat tidur
R/: klien dapat beristirahat

14.00 7. Melakukan Kolaborasi pemberian

analgetik

47
 sesuai indikasi (voitadex 1x1 tablet)
R/: klien mau menerima obat dan
meminumnya

17.00 8. Memonitor respon terhadap terapi obat

yang diberikan
R/ : klien mengatakan nyeri berkurang
setelah minum obat

2. 08.00 1.Melakukan TTV untuk mengetahui

denyut jantung dan tekanan darah
R/: klien kooperatif saat dilakukan TTV

08.15 2.Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan

alat bantu (walker)
R/: klien mampu menggunakan alat bantu
(walker) yang disediakan

09.15 4.Mengajarkan klien mobilisasi sederhana

R/: klien menerima dan melakukan apa
yang diajarkan dengan baik

10.00 5. Kolaborasi pemberian analgesik

(Voltadex 1x1 tablet) untuk
meminimalkan nyeri saat berjalan
R/ Klien meminum obat yang diberikan

3. 08.15 1. Memfasilitasi klien dengan alat bantu

berjalan (walker)
R/ Klien bersedia menggunakan alat bantu
berjalan (walker)

08.20 2.Meminta klien untuk tidak

menggunakan alas kaki yang tidak licin
R/ Klien bersedia dan menggunakan alas
kaki yang tidak licin

08.25 3. Meminta klien untuk berkonsentrasi

untuk menghindari resiko jatuh pada klien
R/ Klien berusaha untuk berkonsentrasi

48
NO TANGGAL / TANDA
TINDAKAN KEPERAWATAN
DX JAM TANGAN
1. 03 Februari 2021
09.00 1. Memberikan kompes hangat pada
daerah nyeri
R/ : klien kooperatif , dan klien merasa
nyaman setelah dilakukan tindakan
tersebut

09.30 2. Memonitor respon terhadap terapi

yang diberikan
R/ : klien mengatakan lebih rileks

11.30 3. Menciptakan lingkungan tenang

R/ : klien merasa nyaman

14.30 4. Melakukan Kolaborasi pemberian

analgetik sesuai indikasi
R/: klien mau menerima obat dan
meminumnya (obat voltadex 1x1
tablet)

2. 09.00 1. Identifikasi kembali adanya nyeri/

keluhan fisik lainnya
R/: klien mengatakan tidak ada nyeri/
keluhan fisik lainnya
10.15
2. Melakukan TTV untuk memonitor
denyut jantung dan tekanan darah
R/: klien kooperatif saat dilakukan
TTV

14.55 3. Fasilitasi klien dengan alat bantu untuk

berjalan (walker)
R/ Klien senang dan menggunakan
walker yang disediakan
4. Mengajarkan kembali mobilisasi
sederhana
R/ Klien mau diajari kembali untuk

49
 mobilisasi sedrhana
5. Kolaborasi pemberian analgesik
(voltadex 1x1 tablet)
3. 10.00 1. Memfasilitasi klien dengan alat bantu
berjalan (walker)
R/ Klien senang difasilitasi oleh alat bantu
(walker) dan klien menggunakan dengan
baik

10.15 2. Menganjurkan kembali untuk

berkonsentrasi menjaga keseimbangan
R/ Klien berkonsentrasi saat berjalan
dengan alat bantu (walker)
1. 04 Februari 2021 1. Memberikan kembali kompres hangat
08.00 R/ Klien merasa nyeri berkurang saat
dilakukan kompres hangat

08.15 2.Menciptakan lingkungan yang tenang

R/Klien merasa nyaman

10.00 3. Kolaborasi pemberian Voltadex 1x1

tablet
2. 08. 20 1. Mengajarkan mobilisasi sederhana
R/ Klien senang melakukan latihan
mobilisasi
11.00 2. Melakukan pemeriksaan TTV untuk
mengevaluasi denyut nadi dan tekanan
darah setelah melakukan mobilisasi
R/ Klien kooperatif saat dilakukan
TTV
3. 09.00 1. Mengajarkan klien untuk berkonsentrasi
saat mobilisasi agar menghindari
resiko jatuh
R/Klien lebih berkonsentrasi dari hari
sebelumnya
1. 05 Februari 2021 1. Kolaborasi pemberian voltadex 1x1
12.00 tablet
R/Klien bersedia meminum secara
teratur
12.05 2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
dan memfasilitasi tidur
R/Klien tidur dengan nyenyak

50
2. 09.00 1. Mengajarkan mobilisasi sederhana
berjalan ke luar wisma
R/ Klien senang berjalan di luar wisma
3. 09.05 1. Melatih klien untuk berkonsentrasi saat
mobilisasi untuk meminimalkan resiko
jatuh
R/Klien bersedia dan belajar untuk
berkonsentrasi saat belajar mobilisasi agar
terhindar dari resiko jatuh

51
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Umur : 72 Tahun

Kamar : Wisma Pandu

NO.
TANGGAL TANGGAL
DIAGNOSA KEP.
02/02/2021 03/01/2021
1. Nyeri kronis b.d S : Klien masih mengeluh nyeri pada paha kanan sampai S : Klien mengatakan nyeri 4 namun sedikit berkurang ketika
kondisi pasca lutut berjalan
trauma
O: O:
- Klien tampak meringis dan gelisah - Klien tampak gelisah
- Klien bersikap protektif terhadap lokasi nyeri - Klien bersikap protektif terhadap lokasi nyeri

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Berikan teknik distraksi relaksasi
2. Memberikan kompres hangat
3. Monitor respon distraksi relaksasi
4. Ciptakan lingkungan tenang
5. Fasilitasi istirahat tidur
6. Kolaborasi pemberian analgetik (voltadex 1x1 tablet)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memberi kompres hangat pada daerah nyeri
2. Memonitor respon terhadap terapi yang diberikan
3. Menciptakan lingkungan yang tenang
4. Kolaborasi pemberian analgetik (voltadex 1x1 tablet)

47
 04/02/2021 05 /02/2021
1.Nyeri kronis b.d S : klien mengatakan skala nyeri 3 S : klien mengatakan nyeri berkurang menjadi 2
kondisi psca
trauma O: O:
- Klien tampak lebih tenang dan tidak meringis - Klien tidak tampak meringis kesakitan dan tampak tenang
kesakitan - Klien tidak terlalu protektif terhadap area paha kanan sampai
- Klien protektif terhadap daerah nyeri lutut kanan

A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi P:-

1. Memberikan kembali kompres hangat dingin
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
3. Kolaborasi pemberian voltadex 1x1 tablet

2. Gangguan 02/02/2021 03/02/2021

mobilitas fisik S: S:
b.d nyeri - Klien mengatakan paha sebelah kanan sampai lutut - Klien mengatakan nyeri pada paha dan lutut kanan berkurang
nyeri dengan skala 4 dari 1-10 dari skala 4 menjadi skala 3 dari 1-10
- Klien mengatakan jika klien takut jatuh - Klien mengatakan jika klien takut jatuh
O: O:
- Kekuatan otot mengalami kelemahan pada - Kekuatan otot mengalami kelemahan pada ekstremitas bawah
ekstremitas bawah dextra dextra

5 5 5 5
5 4 5 4
- Gerakan terbatas pada ekstremitas kanan bawah

48
 - Gerakan terbatas pada ekstremitas kanan bawah
- Ambulasi menggunakan alat bantu walker
- Klien tampak meringis kesakitan saat kakinya
dibuat untuk berjalan
- Rentang gerak (ROM) menurun
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi kembali adanya nyeri/keluhan fisik 1. Mengajarkan mobilisasi sederhana
lain
2. Melakukan TTV untuk memonitor denyut jantung
dan tekanan darah
3. Fasilitasi klien dengan walker
4. Mengajarkan kembali mobilisasi sederhana
5. Kolaborasi pemberian analgesik (voltadex 1x1 tablet)
04/ 02/2021
S:
- Klien mengatakan nyeri pada paha dan lutut kanan
berkurang dari skala 4 menjadi skala 2 dari 1-10
- Klien mengatakan jika klien takut jatuh
O:
- Kekuatan otot mengalami kelemahan pada
ekstremitas bawah dextra
49
- Ambulasi menggunakan alat bantu walker
- Klien tidak tampak meringis kesakitan
- Rentang gerak (ROM) menurun
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Melakukan pemeriksaan TTV untuk mengevaluasi denyut nadi
dan tekanan darah setelah melakukan mobilisasi
05/ 02/ 2021
S:
- Klien mengatakan nyeri pada paha dan lutut kanan berkurang
dari skala 4 menjadi skala 2 dari 1-10
- Klien mengatakan jika klien takut jatuh berkurang
O:
- Kekuatan otot mengalami kelemahan pada ekstremitas bawah
dextra
 5 5 5 5
5 4 5 4

- Ambulasi menggunakan alat bantu walker - Ambulasi menggunakan alat bantu walker
- Rentang gerak (ROM) meningkat - Rentang gerak (ROM) meningkat

A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi

- Mengajarkan mobilisasi sederhana berjalan ke luar - Mengajarkan mobilisasi sederhana berjalan ke luar wisma
wisma

3. Resiko jatuh b.d 02/02/2021 03/02/21

usia ≥ 65 tahun S:
- Klien mengatakan takut jatuh
- Klien mengatakan kaki sebelah kanan dan lututnya
terasa nyeri ketika sering digunakan untuk berjalan
O:
- Ambulasi dengan alat bantu (walker)
- Terjadi atrofi otot pada ekstremitas paha kanan
- Dapat bergerak dan melawan hambatan yang ringan
S:
- Klien mengatakan takut jatuh
- Klien mengatakan kaki sebelah kanan dan lututnya terasa
nyeri ketika sering digunakan untuk berjalan
O:
- Ambulasi dengan alat bantu (walker)
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Kekuatan otot pada ekstremitas bawah dekstra terjadi

50
- Rentang gerak (ROM) menurun penurunan
- Kekuatan otot pada ekstremitas bawah dekstra - Gerakan sendi pada sendi terbatas pada lutut kanan
terjadi penurunan
- Gerakan sendi pada sendi terbatas pada lutut kanan A : Masalah belum teratasi
- Klien mengalami kifosis
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
1. Mengajarkan klien untuk berkonsentrasi saat mobilisasi agar
P : Lanjutkan intervensi menghindari resiko jatuh
1. Memfasilitasi klien dengan alat bantu berjalan
(walker
2. Meminta klien untuk tidak menggunakan alas kaki
yang tidak licin
3. Meminta klien untuk berkonsentrasi untuk
menghindari resiko jatuh pada klien

04/ 02/2021 05/02/2021

S:
- Klien mengatakan takut jatuh
- Klien mengatakan kaki sebelah kanan dan lututnya
nyeri berkurang ketika sering digunakan untuk
berjalan
O:
- Ambulasi dengan alat bantu (walker)
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Kekuatan otot pada ekstremitas bawah dekstra
S:
- Klien mengatakan takut jatuh berkurang
- Klien mengatakan kaki sebelah kanan dan lututnya nyeri
berkurang ketika sering digunakan untuk berjalan
O:
- Ambulasi dengan alat bantu (walker)
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Kekuatan otot pada ekstremitas bawah dekstra terjadi
penurunan

51
 terjadi penurunan - Gerakan sendi pada sendi terbatas pada lutut kanan
- Gerakan sendi pada sendi terbatas pada lutut kanan
A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi 1. Melatih klien untuk berkonsentrasi saat mobilisasi untuk
1. Melatih klien untuk berkonsentrasi saat mobilisasi meminimalkan resiko jatuh
untuk meminimalkan resiko jatuh

52
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Tahap usia lanjut adalah tahap di mana terjadi penurunan fungsi tubuh.
Penuaan merupakan perubahan kumulatif pada makhluk hidup, termasuk
tubuh, jaringan dan sel, yang mengalami penurunan kapasitas fungsional.
Pada manusia, penuaan dihubungkan dengan perubahan degeneratif pada
kulit, tulang jantung, pembuluh darah, paru-paru, saraf dan jaringan tubuh
lainya. Kemampuan regeneratif pada lansia terbatas, mereka lebih rentan
terhadap berbagai penyakit. Maka dari itu proses penyembuhan klien
membutuhkan waktu yang lama.

.
4.2 Saran

1.Klien
 Menghindari permukaan yang tidak rata
 Melakukan kegiatan senam dengan teratur dan melakukan sesuai dengan
kemampuan klien.

1. Pendamping UPT PSTW Magetan

Diharapkan untuk melanjutkan intervensi sehingga kontraktur sendi, atrofi otot
klien tidak menimbulkan masalah keperawatan lain.

2. Mahasiswa Praktek
Pembekalan mengenai ilmu serta keterampilan dalam praktek klinik keperawatan
gerontik dapat dipersiapkan lebih matang, agar mahasiswa dapat memenuhi
kompetensi dalam melaksanakan keterampilan di lahan praktek.
LAMPIRAN
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

NYERI SENDI

Pokok bahasan : nyeri sendi

Sub pokok bahasan : pengertian, tanda dan gejala, pengobatan dan pencegahan
nyeri sendi

Waktu : 20 menit

Tempat : wisma pandu

Sasaran : lansia di wisma pandu

Hari/Tanggal : senin, 25 Januari 2021

A. Pendahuluan

Berdasarkan data awal yang diterima mahasiswa dan hasil

pengkajian klien kelolaan di wisma pandu didapatkan hasil bahwa klien
menderita nyeri sendi.

Dengan keluhan nyeri sendi tersebut lansia kelolaan di wisma pandu masih jarang
mengunjungi sarana pelayanan kesehatan untuk mengatasi nyeri sendi yang
dialami. keluhan tersebut akan dibiarkan berkurang hanya dengan mengkonsumsi
obat anti nyeri.

Berangkat dari permasalahan tersebut diatas, maka dianggapperlu diberikan

penyuluhan kesehatan tentang nyeri sendi sehingga diharapkan lansia dapat
memiliki kemampuan pengetahuan dari kesadaran untuk mengatasi masalah
tersebut yang timbul sebagai dampak dari bertambahnya usia.

B. Tujuan intruksional umum

1. Mengetahui dan memahami pengertian nyeri sendi
2. Mengerti dan mau menjelaskan penyebab nyeri sendi
3. Memahami dan mampu menyebutkan tanda dan gejala nyeri sendi
4. Mengetahui dan memahami pengobatan nyeri sendi
5. Mengetahu dan mampu mengaplikasikan cara pencegahan nyeri sendi
C. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi atau tanya jawab
D. Alat dan media
1. Lembar materi
E. Proses kegiatan

No Waktu Kegiatan penyuluhan Kegiatan peserta

1. 2 menit Pembukaan :

- membuka kegiatan - menjawab salam

dengan mengucapkan
salam

- memperkenalkan diri

- menjelaskan tujuan dari - mendengarkan

penyuluhan - memperhatikan
- menyebutkan materi
yang akandisampaikan
-memperhatikan

2. 7 menit Pelaksanaan - - memperhatikan

- -Memperhatikan dan
- Menjelaskan pengertian menjawab pertanyaan
nyeri sendi yang diajukan
- Menjelaskan penyebab - - bertanya dan menjawab
nyeri sendi pertanyan yang
- Menjelaskan tanda dan diajukan
gejala nyeri sendi - - memperhatikan
- Menjelaskan - - bertanya dan
pengobatan nyeri sendi menjawabpertanyaan
- Menjelaskan cara yang diajukan
pencegahan nyeri sendi
3. 8 menit Evaluasi - Menjawab
pertanyaan
- Menyakan kepada
klien tentang
materi yang telah
diberikan, dan
 reinforcement
kepada klien yang
dapat menjawab
pertanyaan
4. 3 menit Terminasi - Mendengarkan
- Menjawab salam
- Mengucapkan
terimakasih atas
peran serta lansia
- Mengucapkan
salam penutup

F. Evaluasi
a) Struktur
 Peserta hadir ditempat penyuluhan
 Penyelenggaraan penyuluhan dilaksanakan diwisma pandu
pengorganisasian penyelenggaraan penyuluhan dilakukan
sebelumnya.
b) Evaluasi proses
Lampiran materi

NYERI SENDI

1. Pengertian

Nyeri sendi merupakan suatu keadaan dimana terjadi rasa nyeri, linu pada
sendi yang disebabkan oleh berbagai macam penyebab.

2. Etiologi
 Usia tua atau usia >40 tahun
 Jenis kelamin wanita lebih banyak daripada pria
 Genetik
 Obesitas
 Trauma sendi
 Kelemahan sendi atau tulang yang dialami sebelumnya
3. Tanda dan gejala
 Nyeri pada persendian
 Nyeri atau kaku pada pagi hari atau setelah imobilitas yang lama
 Krepitasi pada sendi yang sakit
 Deformitas atau pembesaran sendi
 Gerakan sendi terganggu dan sulit berjalan
4. Pengobatan atau pelaksanaan
 Obat-obatan, tapi sampai saat ini belum ada obat yang spesifik
untuk penyakit ini. Obat digunakan secara simtomatik yaitu
analgetik dan NSAID.
 Latihan pada tungkai,baik tungkai yang sakit maupun yang sehat
 Kompres dengan air hangat pada daerah yang mengalami nyeri
5. Pencegahan
 Diet rendah purin dan batasi konsumsi lemak
 Olahraga teratur
 Banyak minum air putih
 Jaga berat badan ideal
 Kurangi aktivitas berat secara perlahan-lahan
 Jangan mandi terlalu malam
 Jangan bekerja terlalu keras
 Istirahat yang cukup (8 jam sehari)
 Makan-makanan bergizi yang cukup
 Rutin memeriksakan kesehatan di sarana kesehatan terdekat
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba
Medika.

Perry & potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan kondep, proses dan
praktik, Edisi 4, Jakarta : EGC.

Tarwoto & Wartonah. 2003 kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan.
Jakarta : Salemba Medika.

Wilkinson.JudithM.2007. Buku saku diagnose keperawatan dengan intervensi

NIC dan kriteria hasil NOC .Jakarta : EGC.

Azizah dan Lilik M, (2011) . Keperawatan Lanjut Usia. Edisi 1.Yogyakarta.

Graha Ilmu.

Depres RI (2005) . Pedoman Pembinaan Kesehatan lanjut usia . Jakarta.

Kemenkes RI (2014) . Situasi dan Lanjut Usia . Pusat data dan Informasi
Kemenkes RI Jakarta.

Nugroho , Wahyudi (2008) . Keperawatan Gerontik . Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Stanley M& BEARE ,P G (2007) Buku Ajar Keperawatan Gerontik Ed.2 Jakarta :
EGC.

UU NO 13 (1998), UNDANG UNDANG RI NOMOR 13 TAHUN 1998 Tentang

kesejahteraan lanjut usia.