PENDAHULUAN
2
Berdasarkan hasil penelitian Anggraini, dkk (2013) tentang Pengaruh
Menghardik Terhadap Penurunan Tingkat Halusinasi Dengar Pada Pasien
Skizofrenia di RSJD Dr. Aminogondohutomo Semarang, terapi menghardik
dengan menutup telinga responden mengalami penurunan tingkat halusinasi
dengar, hal ini dikarenakan pada saat responden menutup telinga saat
melakukan terapi menghardik responden menjadi lebih fokus dan
berkonsentrasi pada halusinasinya. Sehingga dianjurkan untuk para perawat
di rumah sakit agar menggunakan terapi menghardik dengan menutup telinga
karena hasilnya akan lebih baik (Anggraini, dkk, 2013). Hasil penelitian
Halawa (2015) tentang Pengaruh Terapi Aktivitas Kelompok: Stimulasi
Persepsi Sesi 1-2 Terhadap Kemampuan Mengontrol Halusinasi
Pendengaran Pada Pasien Skizofrenia di Ruang Flamboyan Rumah Sakit
Jiwamenur Surabaya, kemampuan pasien skizofrenia dalam mengontrol
halusinasi pendengaran sebelum pemberian Terapi Aktivitas Kelompok:
Stimulasi Persepsi Sesi 1-2 didapatkan bahwa ada pengaruh Terapi
Aktivitas Kelompok: Stimulasi Persepsi Sesi 1-2 terhadap kemampuan
mengontrol halusinasi pendengaran pada pasien skizofrenia (Halawa, 2015).
untuk mengobservasi keadaan klien serta melakukan wawancara kepada
keluarga klien untuk mengetahui perkembangan klien, dan memberikan
penyuluhan kesehatan mengenai halusinasi serta mengajarkan klien dan
keluarga strategi penatalaksanaan halusinasi.
Oleh karena itu penulis mengangkat judul pada karya tulis ilmiah ini
Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi Pendengaran di Desa
Sidorejo Kecamatan Langsa Lama.
3
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pada klien
dengan Halusinasi Pendengaran di Desa Siderejo Kecamatan Langsa
Lama.
c. Mampu mendeskripsikan intervensi keperawatan pada klien dengan
Halusinasi Pendengaran di Desa Siderejo Kecamatan Langsa Lama.
d. Mampu mendeskripsikan implementasi keperawatan pada klien dengan
Halusinasi Pendengaran di Desa Siderejo Kecamatan Langsa Lama.
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan pada klien dengan
Halusinasi Pendengaran di Desa Siderejo Kecamatan Langsa Lama.
f. Mampu mendeskripsikan pendokumentasian keperawatan pada klien
dengan Halusinasi Pendengaran di Desa Siderejo Kecamatan Langsa
Lama.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
5
b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter
yang berlebihan dan masalah-masalah pada sistem reseptor
dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan
anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien
adanya kegagalan yang berulang, kurangnya kasih sayang, atau
overprotektif.
3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi (Prabowo,
2014) :
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak
untuk diinterpretasikan.
6
2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
7
Karakteristik : klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan,
rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan.
Klien mulai melamun dan memikirkan hal-hal yang menyenangkan,
cari ini hanya menolong sementara.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respon verbal
yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya dan suka
menyendiri.
b. Fase kedua
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi
menjadi menjijikkan. Termasuk dalam psikotik ringan.
Karakteristik : pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan,
kecemasan meningkat, melamun dan berpikir sendiri jadi dominan.
Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang
lain tahu, dan ia tetap dapat mengontrolnya.
Perilaku klien : meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan
halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.
c. Fase ketiga
Disebut dengan fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman
sensori menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan psikotik.
Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol,
menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak
berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian
hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien
berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.
d. Fase keempat
Adalah conquering atau panik yaitu klien lebur dengan halusinasinya.
Termasuk dalam psikotik berat.
Karakteristik : halusinasinya berubah menjadi mengancam,
memerintah, dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya,
8
hilang kontrol dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang
lain di lingkungan.
Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri,
perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau katakonik, tidak mampu
merespon terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu berespon
lebih dari satu orang.
9
Keterangan :
a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma
sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam
batas normal jika menghadapi suatu akan dapat memecahkan masalah
tersebut.
Respon adaptif meliputi :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul
dari pengalaman ahli.
4) Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran.
5) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain
dan lingkungan.
b. Respon psikososial meliputi :
1) Proses pikir terganggu yang menimbulkan gangguan
2) Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang
yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena gangguan panca
indra
3) Emosi berlebihan atau kurang
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi
batas untuk menghindari interaksi dengan orang lain
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interkasi dengan
orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain
c. Respon maladaptif adalah respon indikasi dalam menyelesaikan
masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial dan budaya dan
lingkungan, adapun respon maladaptif ini meliputi :
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan kenyataan sosial
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada
10
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari
hati
4) Perilaku tak terorganisir merupakan perilaku yang tidak teratur
5) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu
dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu
kecelakaan yang negatif mengancam.
Tanda dan gejala gangguan persepsi sensori halusinasi yang dapat teramati
sebagai berikut ( Dalami, dkk, 2014 ) :
a. Halusinasi penglihatan
1) Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa
saja yang sedang dibicarakan.
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang
tidak berbicara atau pada benda seperti mebel.
3) Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang
tidak tampak.
4) Menggerakan-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara.
b. Halusinasi pendengaran
Adapun perilaku yang dapat teramati
1) Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakutkan oleh orang
lain, benda mati atau stimulus yang tidak tampak.
2) Tiba-tiba berlari keruangan lain
c. Halusinasi penciuman
Perilaku yang dapat teramati pada klien gangguan halusinasi penciuman
adalah :
1) Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enak.
2) Mencium bau tubuh
3) Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang lain.
11
4) Merespon terhadap bau dengan panik seperti mencium bau api atau
darah.
5) Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan sedang
memadamkan api.
d. Halusinasi pengecapan
Adapun perilaku yang terlihat pada klien yang mengalami gangguan
halusinasi pengecapan adalah :
1) Meludahkan makanan atau minuman.
2) Menolak untuk makan, minum dan minum obat.
3) Tiba-tiba meninggalkan meja makan.
e. Halusinasi perabaan
Perilaku yang tampak pada klien yang mengalami halusinasi perabaan
adalah :
1) Tampak menggaruk-garuk permukaan kulit.
12
4) Menutup telinga
5) Menunjuk kearah tertentu
6) Ketakutan kepada sesuatu yang tidak jelas
7) Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu
8) Menutup hidung
9) Sering meludah
10) Menggaruk garuk permukaan kulit
6. Penatalaksanaan Halusinasi
Menurut Marasmis (2004) Pengobatan harus secepat mungkin diberikan,
disini peran keluarga sangat penting karena setelah mendapatkan
perawatan di RSJ klien dinyatakan boleh pulang sehingga keluarga
mempunyai peranan yang sangat penting didalam hal merawat klien,
menciptakan lingkungan keluarga yang kondusif dan sebagai pengawas
minum obat (Prabowo, 2014).
1) Penatalaksanaan Medis
Menurut Struat, Laraia (2005) Penatalaksanaan klien skizofrenia yang
mengalami halusinasi adalah dengan pemberian obat-obatan dan
tindakan lain (Muhith, 2015).
a. Psikofarmakologis, obat yang lazim digunakan pada gejala
halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien
skizofrenia adalah obat anti psikosis. Adapun kelompok yang umum
digunakan adalah :
Kelas kimia Nama generik (dagang) Dosis harian
Fenotiazin Tiodazin (Mellaril) 2-40 mg
13
b. Terapi kejang listrik
Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang
grandmall secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui
electrode yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang
listrik dapat diberikan pada skizofrenia yang tidak mempan dengan
terapi neuroleptika oral atau injeksi dosis terapi kejang listrik 4-5
joule/detik.
2) Penatalaksanaan Keperawatan
a. Penerapan Strategi Pelaksanaan
Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan :
1) Melatih klien mengontrol halusinasi :
a) Strategi Pelaksanaan 1 : menghardik halusinasi
b) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
c) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
d) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang
terjadwal
2) Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak
hanya ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada
keluarga , sehingga keluarga mampu mengarahkan klien dalam
mengontrol halusinasi.
a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah
dalam merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol
halusinasi klien dengan menghardik
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga
merawat klien halusinasi dengan enam benar minum obat
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga
merawat klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan
d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarag
memnafaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien
halusinasi
14
b. Psikoterapi dan rehabilitasi
Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu
karena klien kembali ke masyarakat, selain itu terapi kerja sangat
baik untuk mendorong klien bergaul dengan orang lain, klien lain,
perawat dan dokter. Maksudnya supaya klien tidak mengasingkan
diri karena dapat membentuk kebiasaan yang kurang baik,
dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama,
seperti terapi modalitas yang terdiri dari :
1) Terapi aktivitas
Meliputi : terapi musik, terapi seni, terapi menari, terapi
relaksasi, terapi sosial, terapi kelompok , terapi lingkungan.
15
c) Klien dengan gangguan orientasi besifat herediter
d) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu
4) Faktor Presipitasi
Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya
riwayat penyakit infeksi, penyakt kronis atau kelaina stuktur otak,
kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan kegagalan dalam
hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dalam keluarga atau
masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien serta konflik antar
masyarakat.
5) Fisik
Tidak mengalami keluhan fisik.
6) Psikososial
a) Genogram
Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang
mengalami kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu
begitupun dengan pengambilan keputusan dan pola asuh.
b) Konsep diri
Gambaran diri klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya,
ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai, identifikasi diri :
klien biasanya mampu menilai identitasnya, peran diri klien
menyadari peran sebelum sakit, saat dirawat peran klien terganggu,
ideal diri tidak menilai diri, harga diri klien memilki harga diri
yang rendah sehubungan dengan sakitnya.
c) Hubungan sosial : klien kurang dihargai di lingkungan dan
keluarga.
d) Spiritual
Nilai dan keyakinan biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang
tidak sesuai dengan agama dan budaya, kegiatan ibadah klien
biasanya menjalankan ibadah di rumah sebelumnya, saat sakit
ibadah terganggu atau sangat berlebihan.
7) Mental
a) Penampilan
Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau cocok
dan berubah dari biasanya
16
b) Pembicaraan
Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti kehilangan,
tidak logis, berbelit-belit
c) Aktifitas motorik
Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan beberapa gerakan
yang abnormal.
d) Alam perasaan
Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor
presipitasi misalnya sedih dan putus asa disertai apatis.
e) Afek : afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen.
f) Interaksi selama wawancara
Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap klien yang tampak
komat-kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan pembicaraan.
g) Persepsi
Halusinasi apa yang terjadi dengan klien. Data yang terkait tentang
halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan tertawa sendiri,
menarik diri dan menghindar dari orang lain, tidak dapat
membedakan nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan
perhatian, curiga, bermusuhan, merusak, takut, ekspresi muka
tegang, dan mudah tersinggung.
h) Proses pikir
Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun
pembicaraan logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit.
Ketidakmampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan
merasa aneh terhadap klien.
i) Isi pikir
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses
stimulus internal dan eksternal melalui proses informasi dapat
menimbulkan waham.
j) Tingkat kesadaran
Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap orang, tempat
dan waktu.
17
k) Memori
Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka
pendek, mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan
yang telah disepakati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali
menanyakan waktu, menanyakan apakah tugasnya sudah
dikerjakan dengan baik, permisi untuk satu hal.
l) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan mengorganisir dan konsentrasi terhadap realitas
eksternal, sukar menyelesaikan tugas, sukar berkonsentrasi pada
kegiatan atau pekerjaan dan mudah mengalihkan perhatian,
mengalami masalah dalam memberikan perhatian.
m) Kemampuan penilaian
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan,
menilai, dan mengevaluasi diri sendiri dan juga tidak mampu
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Sering tidak
merasa yang dipikirkan dan diucapkan adalah salah.
n) Daya tilik diri
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan.
Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap
lingkungan dan stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan,
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Klien yang sama
seklai tidak dapat mengambil keputusan merasa kehidupan sangat
sulit, situasi ini sering mempengaruhi motivasi dan insiatif klien
8) Kebutuhan persiapan klien pulang
a) Makan
Keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasi dan cenderung tidak
memperhatikan diri termasuk tidak peduli makanan karena tidak
memiliki minat dan kepedulian.
b) BAB atau BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAK atau BAK serta
kemampuan klien untuk membersihkan diri.
c) Mandi : biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak mandi
sama sekali.
d) Berpakaian : biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti.
18
e) Observasi tentang lama dan waktu tidur siang dan malam :
biasanya
istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang.
f) Pemeliharaan kesehatan
Pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran keluarga dan
sistem pendukung sangat menentukan.
g) Aktifitas dalam rumah
Klien tidak mampu melakukan aktivitas di dalam rumah seperti
menyapu.
9) Aspek medis
a) Diagnosa medis : Skizofrenia
b) Terapi yang diberikan
Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi biasanya
diberikan antipsikotik seperti haloperidol (HLP), chlorpromazine
(CPZ), Triflnu perazin (TFZ), dan anti parkinson trihenski
phenidol (THP), triplofrazine arkine.
19
10) Skema Masalah Halusinasi
Gangguan jiwa
Ganguan jiwa berat
skizofrena
I
Perilaku Waham HALUSINASI Harga diri solasi
kekerasan rendah sosial
Faktor predisposisi :
biologis, psikologis, Faktor presipitasi :
sosialbudaya biologis, stress
lingkungan, sumber
koping
Perawatan Kesulitan
berhubungan dengan
orang lain
MK :Resiko Halusinasi mengancam, Sumber :
perilaku mememerintah, Yusuf,
dkk, 2015
kekerasan
20
MK : Isolasi
sosial
21
11) Pohon Masalah
Core
Perubahan sensori persepsi : Halusinasi
problem
Isolasi sosial
Cause
2. Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan yang terdapat pada klien dengan gangguan
persepsi sensori halusinasi adalah sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
a. Resiko perilaku kekerasan
b. Gangguan persepsi sensori halusinasi
c. Isolasi sosial
3. Intervensi keperawatan
a. Tindakan keperawatan untuk klien halusinasi
Tujuan tindakan untuk klien meliputi (Dermawan & Rusdi, 2013) :
1) Klien mengenali halusinasi yang dialaminya
2) Klien dapat mengontrol halusinasinya
3) Klien mengikuti progam pengobatan secara optimal
Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan :
a) Membantu klien mengenali halusinasi
Membantu klien mengenali halusinasi dapat melakukan dengan cara
berdiskusi dengan klien tentang isi halusinasi (apa yang di dengar
22
atau dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya
halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan respon
klien saat halusiansi muncul
b) Melatih klien mengontrol halusinasi
(1) Strategi Pelaksanaan 1 : Menghardik halusinasi
Upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara
menolak halusinasi yang muncul. Klien dilatih untuk
mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak
mempedulikan halusinasinya, ini dapat dilakukan klien dan
mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang
muncul, mungkin halusinasi tetap ada namun dengan
kemampuan ini klien tidak akan larut untuk menuruti apa yang
ada dalam halusinasinya.
Tahapan tindakan meliputi : menjelaskan cara meghardik
halusinasi, memperagakan cara menghardik, meminta klien
memperagakan ulang, memantau penerapan cara ini,
menguatkan perilaku klien.
(2) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
Mampu mengontrol halusinasi klien juga harus dilatih untuk
menggunakan obat secara teratur sesuai dengan progam. Klien
gangguan jiwa yang dirawat di rumah seringkali mengalami
putus obat sehingga akibatnya klien mengalami kekambuhan.
Bila kekambuhan terjadi maka untuk itu klien perlu dilatih
menggunakan obat sesuai progam dan berkelanjutan.
(3) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
Mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. Ketika klien bercakap-cakap dengan orang
lain maka terjadi distraksi fokus perhatian klien akan beralih
dari halusinasi ke percakapan yang dilakukan dengan orang lain
tersebut, sehingga salah satu cara yang efektif untuk mengontrol
halusinasi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
23
(4) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang terjadwal
Mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan
menyibukkan diri dengan aktivitas yang teratur. Beraktivitas
secara terjadwal klien tidak akan mengalami banyak waktu
luang sendiri yangs eringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu
klien yang mengalmai halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi
halusinasi dengan cara beraktivitas secara teratur dari bangun
pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu.
Tindakan keperawatan :
a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalam
merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi
klien dengan menghardik
Tahapan sebagai berikut :
(1)Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien
(2)Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi (gunakan booklet)
24
(3)Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan melatih cara
menghardik
(4)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan beri pujian
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan enam benar minum obat
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1)Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala
halusinasi klien, merawat klien dalam mengontrol
halusinasi dengan menghardik
(2)Berikan pujian
(3)Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
(4)Latih cara memberikan/membimbing minum obat
(5)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga merawat klien
halusinasi dengan bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1)Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi halusinasi
klien dan merawat/melatih klien menghardik, dan
memberikan obat
(2)Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluarga
(3)Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi
(4)Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan klien
terutama saat halusinasi
(5)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan
pujian
d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarga
memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien
halusinasi
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1)Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala
halusinasi pasien, merawat/melatih pasien mengahrdik,
memberikan obat, bercakap-cakap
25
(2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluraga
(3) Jelaskan follow up ke pelayanan kesehatan, tanda
kekambuhan, rujukan
(4) Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
pujian.
Tabel 2.1
Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan 1. Setelah dilakukan 1. Manajemen perilaku:
terhadap diri tindakan menyakiti diri sendiri
sendiri keperawatan
diharapkan kontrol a. Tentukan motif atau
diri terhadap impuls alasan tingkah laku
dapat dilakukan b. Kembangkan
dengan kriteria hasil : harapan tingkah
laku yang tepat dan
a. Secara konsisten konsekuensinya,
menunjukkan berikan pasien
mengidentifikasi tingkat fungsi
perilaku impulsif kognitif dan
yang berbahaya kapasitas untuk
b. Secara konsisten mengontrol diri
menunjukkan c. Pindahkan barang
mengidentifikasi yang berbahaya dari
perasaan yang lingkungan dari
mengarah pada lingkungan sekitar
tindakan impulsif pasien
c. Secara konsisten d. Instrusikan pasien
menunjukkan untuk melakukan
mengidentifikasi strategi koping
konsekuensi dari (mislnya latihan
26
tindakan impulsif asertif, impuls
d. Secara konsisten kontrol training,
menunjukkan relaksasi otot
menghindari progresif) dengan
lingkungan yang cara yang tepat
berisiko tinggi e. Antisipasi situasi
e. Secara konsisten pemicu yang
menunjukkan mungkin membuat
mengontrol pasien menyakiti
impulsif diri
f. Secara konsisten f. Bantu pasien untuk
menunjukkan mengidentifikasi
mempertahankan situasi atau perasaan
kontrol diri tanpa yang mungkin
pengawasan memicu perilaku
menyakiti diri
2. Setelah dilakukan g. Lakukan kontrak
tindakan dengan pasien untuk
keperawatan tidak menyakiti diri,
diharapkan kontrol dengan cara yang
diri terhadap distorsi tepat
pemikiran dapat h. Ajarkan dan kuatkan
dilakukan dengan pasien untuk
melakukan tingkah
kriteria hasil :
laku koping yang
efektif dan untuk
a. Secara konsisten mengekspresikan
menunjukkan perasaan dnegan
mengenali cara yang tepat
halusinasi atau i. Monitor pasien
delusi yang sedang untuk adanya impuls
terjadi menyakiti diri jika
b. Secara konsisten mungkin memburuk
menunjukkan menjadi pikiran atau
menahan diri dari sikap bunuh diri
mengikuti
halusinasi atau 2. Manajemen Halusinasi
delusi
c. Secara konsisten a. Bangun hubungan
menunjukkan interpersonal dan
menahan diri dari saling percaya
bereaksi terhadap dengan klien
halusinasi atau b. Monitor dan atur
delusi tingkat aktivitas dan
d. Secara konsisten stimulasi lingkungan
menunjukkan c. Pertahankan
monitor frekuensi lingkungan yang
halusinasi atau aman
delusi
27
e. Secara konsisten d. Catat perilaku klien
menunjukkan yang menunjukkan
menjelaskan isi dari halusinasi
halusinasi atau e. Tingkatkan
delusi komunikasi yang
f. Secara konsisten jelas dan tebuka
menunjukkan f. Berikan klien
pemikiran yang kesempatan untuk
berdasarkan mendiskusikan
kenyataan halusinasinya
g. Secara konsisten g. Dorong klien untuk
menunjukkan mengekspresikan
melaporkan perasaan secara tepat
penurunan h. Fokuskan kembali
halusinasi atau klien mengenai topik
delusi jika komunikasi klien
h. Secara konsisten tidak sesuai situasi
menunjukkan i. Dorong klien untuk
mempertahankan memvalidasi
afek yang konsisten halusinasi dengan
dengan alam orang yang dipercaya
perasaan j. Berikan pengajaran
i. Secara konsisten terkait obat pada
menunjukkan pola klien dan orang-orang
pikir yang logis terdekat (klien)
j. Secara konsisten k. Berikan pengajaran
menunjukkan isi terkait penyakit
pikiran yang tepat kepada klien/ orang
terdekat (klien) jika
halusinasinya
didasarkan karena
penyakit (misalnya
delirium, skizofrenia
dan depresi)
l. Didik keluarga dan
orang terdekat
mengenai cara untuk
menangani klien yang
mengalami halusinasi
m. Monitor kemampuan
merawat diri
n. Bantu dengan
perawatan diri jika
dibutuhkan
o. Libatkan klien dalam
aktivitas berabasis
realitas yang mampu
28
mengalihkan
perhatian dari
halusinasi
3. Manajemen
lingkungan :
pencegahan kekerasan
a. Singkirkan senjata
potensial dari
lingkungan
(misalnya, objek
yang tajam yang
mirip tali seperti
senar gitar)
b. Periksa lingkungan
secara rutin untuk
memastikan bebas
dari bahan
berbahaya
c. Monitor pasien
selama penggunaan
barang yang bisa
digunakan menjadi
senjata (misalnya
pisau cukur)
d. Tempatkan pasien di
ruangan yang mudah
diamati sehingga
mudah dilakukan
observasi sesuai
kebutuhan
e. Gunakan alat makan
dari plastik dan
kertas
f. Lakukan pengawasan
terus- menerus
terhadap semua area
yang bisa diakses
pasien untuk
menjaga keamanan
pasien dan
pemberian intervensi
terapeutik jika
diperlukan
29
2 Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan 1. Setelah dilakukan 1. Bantuan kontrol
terhadap orang tindakan marah
lain keperawatan
diharapkan menahan a. Bangun rasa percaya
diri dari kemarahan dan hubungan yang
dapat dilakukan dekat dan harmonis
dengan kriteria hasil : dengan pasien
b. Gunakan pendekatan
a. Dilakukan secara yang tenang dan
konsisten menyakinkan
mengidentifikasi c. Tentukan harapan
kapan (merasa) mengenai tingkah
marah laku yang tepat
b. Dilakukan secara dalam
konsisten mengekspresikan
mengidentifikasi perasaan marah,
tanda-tanda marah tentukan fungsi
c. Dilakukan secara kognitif dan fisik
konsisten pasien
mengidentifikasi d. Monitor potensi
situasi yang dapat
agresi yang
memicu amarah
diekspresikan
d. Dilakukan secara
konsisten dengan cara tidak
mengidentifikasi tepat dan lakukan
alasan marah intervensi sebelum
e. Dilakukan secara (agresi ini)
konsisten diekspresikan
bertanggung jawab e. Cegah menyakiti
terhadap perilaku secara fisik jika
diri marah diarahkan
f. Dilakukan secara pada diri sendiri atau
konsisten orang lain
mencurahkan f. Berikan pendidikan
perasaan negatif mengenai metode
dengan cara yang untuk mengorganisir
tidak mengancam pengalaman emosi
g. Dilakukan secara yang sangat kuat
konsisten g. Sediakan umpan
menggunakan balik pada perilaku
aktivitas fisik (pasien) untuk
untuk mengurangi membantu pasien
rasa marah yang mengidentifikasi
tertahan kemarahannya
h. Dilakukan secara h. Bantu pasien
konsisten membagi mengidentifikasi
perasaan marah sumber dari
kemarahan
30
dengan orang lain i. Identifikasi
secara baik konsekuensi dari
i. Dilakukan secara ekspresi kemarahan
konsisten yang tidak tepat
menggunakan j. Bantu pasien terkait
strategi untuk dengan strategi
mengendalikan perencanaan untuk
amarah mencegah ekspresi
kemarahan yang
2. Setelah dilakukan tidak tepat
tindakan k. Berikan model peran
keperawatan yang bisa
diharapkan menahan mengekspresikan
diri dari agresifitas marah dengan cara
dapat dilakukan yang tepat
dengan kriteria hasil : l. Dukung pasien
untuk
a. Dilakukan secara mengimplementasik
konsisten an strategi
mengidentifikasi mengontrol
tanggung jwab kemarahan dengan
untuk menggunakan
mempertahankan ekspresi kemarahan
yang tepat
kendali diri
m. Sediakan penguatan
b. Dilakukan secara
untuk ekspresi
konsisten
kemarahan yang
mengidentifikasi
tepat
saat merasa agresif
c. Dilakukan secara
konsisten 2. Manajemen perilaku
menunjukkan
perasaan negatif a. Berikan pasien
dengan cara yang tanggung jawab
tidak merusak terhadap
d. Dilakukan secara perilakunya (sendiri)
konsisten menahan b. Komunikasi harapan
diri dari bahwa pasien dapat
memaki/berteriak tetap mengontrol
e. Dilakukan secara (perilakunya)
konsisten menahan c. Komunikasikan
diri dari menyerang dengan keluarga
orang lain dalam rangka
f. Dilakukan secara mendapatkan
konsisten menahan (informasi)
diri dari
mengenai kondisi
membahyakan
orang lain kognisi dasar klien
d. Tingkatkan aktivitas
fisik dengan cara
31
g. Dilakukan secara yang tepat
konsisten menahan e. Gunakan suara
diri dari bicara yang lembut
menghancurkan dan rendah
barang-barang f. Jangan memojokkan
h. Dilakukan secara pasien
konsisten g. Turunkan
mengendalikan (motivasi) perilaku
rangsangan pasif agresif
i. Dilakukan secara h. Acuhkan perilaku
konsisten yang tidak tepat
menggunakan i. Berikan
teknik untuk penghargaan apabila
mengendalikan pasien dapat
amarah mengontrol diri
32
teman dekat pergi ke luar untuk
b. Secara konsisten jalan-jalan
menunjukkan
berinteraksi dengan 2. Peningkatan
tetangga keterlibatan keluarga
c. Secara konsisten
menunjukkan a. Bangun hubungan
berinteraksi dengan pribadi dengan
keluarga pasien dan anggota
d. Secara konsisten keluarga yang akan
menunjukkan terlibat dalam
berpatisipasi dalam perawatan
aktivitas waktu b. Identifikasi
luang dengan orang kemampuan anggota
lain keluarga untuk
terlibat dalam
perawatan pasien
3. Terapi aktivitas
a. Kembangkan
kemampuan klien
dalam berpatisipasi
melalui aktivitas
spesifik
b. Bantu klien utuk
mengeksplorasi
tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas
yang biasa dilakukan
(misalnya, bekerja
dan aktivitas-aktivitas
yang disukai)
c. Bantu klien memilih
aktivitas dan
pencapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan
kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial
d. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
diinginkan
e. Bantu klien untuk
menjadwalkan waktu-
waktu spesfik terkait
dengan aktivitas
33
harian
f. Instrusikan klien dan
keluarga untuk
melaksanakan
aktivitas yang
diinginkan maupun
yang (telah)
diresepkan
g. Bantu dengan
aktivitas fisik secara
teratur (misalnya
berpindah, berputar
dan kebersihan diri)
sesuai dengan
kebutuhan
h. Berikan pujian positif
karena kesediannya
untuk terlibat dalam
kelompok
i. Berikan kesempatan
keluarga untuk
terlibat dalam
aktivitas, dengan cara
yang tepat
j. Bantu klien untuk
meningkatkan
motivasi dri dan
penguatan
k. Monitor respon
emosi, fisik, sosial
dan spiritual terhadap
aktivitas
l. Bantu klien dan
keluarga memantau
perkembangan
terhadap pencapaian
tujuan (yang
diharapkan)
Sumber : Nursing Intervention Classification (NIC). 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC). 2016. NANDA. 2016.
34
4. Implementasi keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan keperawatan oleh klien. Hal yang
harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah tindakan
keperawatan yang akan dilakukan implementasi pada klien dengan
halusinasi dilakukan secara interaksi dalam melaksanakan tindakan
keperawatan, perawat harus lebih dulu melakukan (Afnuhazi, 2015):
a. Bina hubungan saling percaya
b. Identifikasi waktu, frekuensi, situasi, respon klien terhadap
halusinasi
c. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
d. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara patuh minum obat
e. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap
f. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara melaksanakan
kegiatan terjadwal
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan sesuai dengan
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi
dua yaitu evaluasi proses dan evaluasi formatif, dilakukan setiap selesai
melaksanakan tindakan evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan
membandingkan respon klien pada tujuan yang telah ditentukan
(Afnuhazi, 2015).
35
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP
sebagai pola pikir, dimana masing-masing huruf tersebut akan diuraikan
sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
S : respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
O : respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
A : analisa ulang terhadap data subjektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada yang
kontradiksi dengan masalah yang ada
P : perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon
klien.
36
BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Umur : 32 tahun
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Gangguan Jiwa dimasa Lalu
Keluarga mengatakan klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa
lalu
2. Pengobatan Sebelumnya
Keluarga mengatakan Ny.E pernah dirawat 2 kali di RSJ Banda Aceh
tahun 2010 saat masuk pertama klien dirawat selama 1 minggu setelah
itu klien pulang di rawat di rumah setelah 3 bulan klien masuk kembali
ke RSJ Banda Aceh dan dirawat kembali selama 1 minggu.
37
3. Trauma
klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma.
a. Aniaya Fisik
klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik.
b. Aniaya Seksual
klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual.
c. Penolakan
klien mengatakan tidak pernah mengalami penolakan dalam keluarga
ataupun dilingkungan rumahnya.
d. Kekerasan dalam Keluarga
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dalam
keluarganya.
e. Tindakan Kriminal
Klien pernah melukai tangan kakaknya dengan kaca.
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan
4. Anggota Keluarga yang Mengalami Gangguan Jiwa
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa seperti klien.
Masalah Keperawatan :
5. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan
klien mengatakan pernah diputuskan oleh pacarnya ketika SMA.
Masalah Keperawatan :
38
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan :
: Perempuan : Klien
Masalah Keperawatan :
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan malu dengan dirinya, dan
merasa dirinya tidak baik
b. Identitas : klien mengetahui dirinya sebagai anak dan
dahulunya pernah sekolah. Klien mengatakan mengetahui keadaan
penyakitnya saat ini.
c. Peran : klien mengatakan tidak ada peran dalam keluarga
d. Ideal diri : klien ingin sembuh dari penyakitnya agar bisa
hidup seperti orang lain
39
e. Harga diri : klien mengatakan merasa putus asa, tidak percaya
diri dan kadang merasa tidak berarti bagi keluarganya dan merasa hanya
bisa menyusahkan keluarganya, karena klien tidak bisa melakukan
apapun untuk membantu keluarganya. Klien mengatakn tidak bisa
bekerja karena kondisinya saat ini. Klien mudah curiga dan mudah
marah sehingga sulit untuk berhadapan dengan orang lain. Karena klien
susah untuk mengontrol perasaan dan perilakunya.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
ibu dan kakaknya yang bekerja di Malaisya
Masalah keperawatan :
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
klien mengatakan beragama islam
b. Kegiatan ibadah
klien mengatakan tidak ada sholat
Masalah Keperawatan :
40
Jelaskan : tampak gigi dan mulut kotor, dan bau mulut akibat klien
merokok, dan klien mengatakan jarang mandi dan tidak gosok gigi, karena
klien malas.
2. Pembicaraan
√ Cepat √ Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : saat berbicara klien berbicara cepat dan keras
Masalah Keperawatan :
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
4. Alam perasaaan
√ Sedih √ Ketakutan √ Putus asa √ Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan
:
Masalah Keperawatan :
5. Afek
Datar v Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif √ Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
√
Jelaskan :
41
Masalah Keperawatan :
7. Persepsi
√ Pendengaran √ Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : klien mengatakan mendengar suara-suara seperti menakuti,
menasehati dan melihat bayangan putih.
Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi
8. Proses Pikir
42
Jelaskan :
............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
11. Memori
√ Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan :
............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :
43
VII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √ reaksi lambat/berlebih
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien juga ingin bekerja namun tidak
√ memungkinkan karena penyakit klien
44
Lainnya :
45
3.2. FORMAT ANALISA DATA
No Data Masalah
1. DO: partisipan tampak binggung, tertawa Gangguan persepsi
sendiri, fikiran partisipan magis. sensori halusinasi :
pendengaran
3. DO: gigi dan mulut partisipan tampak kotor Defisit perawatan diri
dan mulut partisipan berbau.
46
3.3. FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
47
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
3. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian pasien
Sp 4 pasien :
48
teratur Sp 3 keluarga
Sp 4 keluarga
49
tindakan 1. Minum obat secara 3. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan latihan fisik tarik
keperawatan teratur napas dalam dan pukul bantal
2. Dengan cara latihan 4. Masukkan pada jadwal kegiatan harian
fisik tarik napas
dalam dan pukul SP 2 Pasien
bantal 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik tarik napas dalam dan pukul bantal.
3. Dengan cara latihan Beri pujian
verbal 2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan minum obat
(mengungkapkan, teratur (jelaskan 6 benar minum obat, jenis, guna, dosis, frekuensi
meminta dan dan cara kontinuitas minum obat)
menolak dengan 3. Masukkan pada jadwal kegiatan harian
cara yang baik)
4. Dengan cara SP 3 Pasien
spiritual 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1, 2 dan minum obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara verbal
(mengungkapkan, meminta, menolak dengan cara yang baik)
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 4 Pasien
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1,2 dan minum obat serta latihan
verbal. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan spiritual
3. Masukkkan dalam jadwal kegiatan harian
50
Keluarga Setelah dilakukan SP 1 Keluarga
mampu pertemuan 2-4 x
mengenal pertemuan keluarga 1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
masalah resiko mampu mengarahkan 2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala dan proses terjadinya
perilaku pasien dalam perilakun kekerasan
3. Jelaskan cara merawat perilaku kekerasan‟
kekerasan, mengontrol perilaku
mampu kekerasan 4. Latih cara merawat perilaku kekerasan dengan latihan fisik 1,2
merawat 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
pasien perilaku
kekerasan
dengan baik, SP 2 Keluarga
memanfaatkan
fasilitas 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ melatih pasien latihan
pelayanan fisik 1,2. Beri pujian
kesehatan 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
untuk folow up 3. Latih cara memberikan/membimbing minum obat
pasien secara 4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
teratur
SP 3 Keluarga
51
SP 4 Keluarga
52
SP 3 Pasien
SP 4 Pasien
53
kesehatan 2. Bimbing keluarga membantu pasien berdandan
untuk folow up 3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
pasien secara reinforcement
teratur
SP 3 Keluarga
SP 4 Keluarga
54
3.4. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Paraf
Tgl Implementasi Evaluasi
Keperawatan
26 Gangguan SP 1 klien S : pasien mengatakan masih mendengar
Maret persepsi 1. Membina hubungan saling percaya suara-suara, dan melihat bayangan, dan
2021 sensori 2. Membantu pasien menyadari gangguan persepsi mengatakan mengerti tentang minum obat
halusinasi sensori halusinasi secara teratur
- Tanyakan pendapat klien mengenai : halusinasi O: klien tampak berbicara ngaur, klien
- Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu terjadi, tampak ketakutan, klien tampak mengerti
situasi pencetus, respon, perasan , upaya yang tentang minum obat secara teratur
dilakukan untuk mengontrol halusinasi A: klien mampu melakukan secara mandiri
3. Jelaskan cara mengontrol halusinasi masalah teratasi sebagian
4. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan P : optimalkan SP 1 , lanjutkan ke SP2
minum obat secara teratur ( 6 benar minum obat)
5. Masukkan ke dalam kegiatan harian pasien
26 Sp 2 pasien S : pasien mengatakan masih mendengar
Maret 1. Mengevaluasi kegiatan minum obat secara suara-suara, dan melihat bayangan, dan
2021 teratur mengatakan mengerti tentang cara
2. Menjelaskan dan melatih pasien cara menghardik
menghardik O: klien tampak berbicara ngaur, klien
3. Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian tampak ketakutan, klien tampak mengerti
klien tentang cara menghardik dan mampu
melakukannya
A: klien mampu melakukan secara mandiri
55
masalah teratasi sebagian
P : optimalkan SP 2 , lanjutkan ke SP3
56
P : optimalkan SP 4
57
4. Melatih cara mengontrol perilaku kekerasan
dengan latihan fisik tarik napas dalam dan pukul
bantal
5. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
pasien
58
28 SP 4 Pasien S: klien mengatakan klien mengatakan
Maret 1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik 1,2 dan perasaaan marah dapat terkontrol
2021 minum obat serta latihan verbal. Memberi pujian O : klien mampu melakukan latihan spiritual
2. Menjelaskan dan melatih cara mengontrol perilaku dengan berdzikir
kekerasan dengan spiritual A : klien mampu melakukan secara mandiri
3. Masukkkan dalam jadwal kegiatan harian P : optimalkan SP 4
28 SP keluarga S: Keluaraga mengatakan mengerti tentang
Maret 1. Membina hubungan saling percaya penjelasan mengenai resiko perilaku
2021 2. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga kekerasan, dan cara merawat pasien resiko
dalam merawat pasien perilaku kekerasan O: keluaraga tampak
3. Menjelaskan pengertian, tanda gejala, proses
memahami penjelasan yang diberikan
terjadinya perilaku kekerasan
4. Melatih keluarga cara merawat pasien resiko dengan , mampu mengulangi kembali
perilaku kekerasan A : keluarga mampu merawat pasien dengan
5. Membimbing keluarga merawat resiko perilaku mandiri masalah teratasi sebagian
kekerasan P : memantau dan melanjutkan SP keluarga
6. Melatih keluarga menciptakan suasana keluarga
dan lingkungan untuk mengontrol emosinya
7. Mendiskusikan dengan keluarga tanda dan gejala
kekambuhan yang memerlukan rujukan segera ke
fasilitas kesehatan
8. Menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan
kesehatan secara teratur
28 Defisit SP 1 Pasien S : klien mengatakan mengerti tentang cara
Maret perawatan diri 1. Membina hubungan saling percaya menjaga kebersihan diri
2021 2. Mengidentifikasi masalah perawatan diri, O : klien mampu menjelaskan cara menjaga
kebersihan diri, berdandan, makan/minum,
59
BAB/BAK kebersihan diri mandi
3. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri A : klien mampu melakukan dengan mandiri
1. Menjelaskan cara dan alat kebersihan diri P : optimalkan SP 1, lanjutkan SP 2
2. Menjelaskan dan melatih cara menjaga
kebersihan diri mandi dan ganti pakaian, sikat
gigi, cuci rambut, potong kuku,
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
60
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian melakukan cara BAB/BAK yang benar
A : klien mampu melakukan dengan mandiri
P : optimalkan SP 4
29 SP Keluarga S: Keluaraga mengatakan mengerti tentang
Maret 1. Membina hubungan saling percaya penjelasan mengenai defisit perawatan diri,
2021 2. Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam dan cara merawat pasien defisit perawatan
merawat pasien defisit perawatan diri diri
3. Menjelaskan pengertian, tanda gejala, proses
O: keluaraga tampak memahami penjelasan
terjadinya defisit perawatan diri dan mengambil
keputusan merawat pasien yang diberikan dengan , mampu mengulangi
4. Mendiskusikan bersama keluarga tentang kembali
fasilitas lebersihan diri yang dibutuhkan pasien A : keluarga mampu merawat pasien dengan
untuk menjaga perawatan diri mandiri masalah teratasi sebagian
5. Melatih keluarga cara merawat/membi,bing P : memantau dan melanjutkan SP keluarga
kebersihan diri, berdandan, makan/minum,
BAB/BAK pasien
6. Melatih
7. Melatih keluarga menciptakan suasana keluarga
dan lingkungan yang mendukung perawatan diri
pasien
9. Mendiskusikan dengan keluarga tanda dan gejala
kekambuhan yang memerlukan rujukan segera ke
fasilitas kesehatan
8. Menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan
kesehatan secara teratur
61
BAB IV
PENUTUP
4.1. Kesimpulan
4.2. Saran
1. Bagi Penulis
Bagi Penulis agar dalam penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan
halusinasi tidak hanya tertuju kepada klien, tetapi juga kepada keluarga dan
orang terdekat partisipan sebagai wujud asuhan keperawatan yang
komprehensif.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Bagi institusi pendidikan dapat memberikan gambaran dan wawasan untuk
pengembangan ilmu pengetahuan dalam asuhan pada klien dengan
halusinasi di klinik maupun di komunitas masyarakat.
3. Bagi Pemegang Progam Keperawatan Jiwa Puskesmas Langsa Lama
Bagi Pemegang Progam Keperawatan Jiwa Puskesmas Langsa Lama dapat
mengembangkan program kesehatan jiwa yang dapat memfasilitasi penanganan
62
masalah gangguan kesehatan jiwa yang dialami klien dan keluarga dengan
halusinasi.
DAFTAR PUSTAKA
63
64