Nama : Reni Fatma Febrianti

NIM : 108120049

Contoh kasus :

Laki-laki usia 50 tahun dirawat dengan keluhan, sesak nafas, nafsu makan menurun, hasil
pemeriksaan fisik didapatkan data tekanan darah 130/85 mh, FB : 32x/menit, FN : 126x/menit,
suhu : 39.5 derajat celcius, pasien tampak batuk-batuk tapi tidak keluar dahak, batuk tidak
efektif, banyak terdapat secret, suara nafas wheezing, pasien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi
yang disediakan rumah sakit, TB : 170 cm, BB : 50 kg, pasien ada riwayat merokok aktif sejak
remaja.

Ds :

1. Pasien mengeluh sesak nafas

2. Pasien mengeluh nafsu makan menurun
3. Pasien mengatakan nyeri dada
4. Pasien mengeluh suhu tubuh tinggi

Do :

1. Hasil pemeriksaan TTV :

 TD: 130/85 mmHg
 FP: 32x/menit
 FN: 126x/menit
 S: 39 derajat celcius
 TB: 170 cm
 BB: 50 kg
2. Batuk tidak efektif
3. Banyak terdapat secret
4. Suara nafas wheezing
5. Tidak mampu batuk
6. Pasien tampak batuk-batuk tidak keluar dahak
7. Pasien ada riwayat perokok aktif
8. Pasien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi yang disediakan RS
9. Kulit teraba hangat
10. Kulit tampak kemerahan
11. Nyeri dirasakan dari 2 minggu yang lalu
12. Tampak meringis kesakitan
13. Gelisah
14. Sulit tidur
15. Keluar keringat banyak

Diagnosis Keperawatan (SDKI)

Fokus Diagnosik Etiologi Gejala dan Tanda Gejala dan Tanda

dan Deskriptor Mayor Minor
Bersihan jalan nafas Sekresi yang 1. Batuk tidak 1. Gelisah
tidak efektif tertahan efektif
(D.0001) 2. Tidak mampu
batuk
3. Suara nafas
wheezing
4. Banyak terdapat
secret
Deficit nutrisi Faktor psikologis Berat badan Nafsu makan
(D.0019) menurun minimal menurun
10% dibawah
rentang ideal
Nyeri akut Agen pencedera 1. Pasien mengeluh 1. Nafsu makan
(D.0077) fisiologis nyeri dada berubah
(inflamasi) (dirasakan dari 2 2. Keluar keringat
minggu lalu) banyak
2. Tampak (diaphoresis)
meringis
kesakitan
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi
meningkat
(126x/menit)
5. Sulit tidur
Hipertermia Dehidrasi Suhu tubuh diatas 1. Kulit teraba
(D.0130) nilai normal (39,5 hangat
derajat celcius) 2. Kulit tampak
kemerahan
3. Takikardia
(denyut
jantung/nadi
normal yaitu
126x/menit)

Formulasi Diagnosis Keperawatan (SDKI)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubunga dengan (b.d) sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan (d.d) batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, suara nafas
 wheezing, banyak terdapat secret, pasie tampak batuk-batuk tidak keluar dahak,
pasien ada riwayat perokok aktif, dan pasien mengeluh sesak nafas
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan (b.d) factor psikologis dibuktikan dengan
(d.d) pasien mengeluh nafsu makan menurun, berat badan menurun minimal 10%
di bawah rentang ideal, dan pasien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi yang
disediakan RS.
3. Nyeri akut berhubungan dengan (b.d) agen pencedera fisik dibuktikan dengan
(d.d) pasien mengeluh nyeri dada, tampak meringis kesakitan, gelisah. Frekuensi
nadi meningkat (126x/menit), sulit tidur, nafsu makan berubah, dan keluar
keringat banyak (diaphoresis).
4. Hipertermia berhubungan dengan (b.d) dehidrasi dibuktikan dengan (d.d) suhu
tubuh diatas nilai normal (39,5 derajat celcius), kulit teraba hangat, kulit tampak
kemerahan dan takikardia (denyut jantung nadi lebih dari normal yaitu
126x/menit)

Diagnosis Keperawatan NANDA-1

 Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
Ds: Ketidakefektifan bersihan Sekresi yang tertahan
Pasien mengeluh sesak jalan nafas
nafas

Do:
o TD: 130/85 mmHg
o FP: 32x/menit
o FN: 126x/menit
o S: 39,5 derajat celcius
o TB: 170 cm
o BB: 50 kg

1. Batuk tidak efektif

2. Banyak terdapat
secret
3. Suara nafas wheezing
4. Tidak mampu batuk
5. Pasien tampak batuk-
batuk tidak keluar
dahak
6. Pasien ada riwayat
perokok aktif
Ds: Ketidakseimbangan nutrisi: Asupan diet kurang
Pasien mengeluh nafsu kurang dari kebutuhan
makan turun. tubuh

Do:
 TD: 130/85 mmHg
 FP: 32x/menit
 FN: 126x/menit
 S: 39,5 derajat celcius
 TB: 170 cm
 BB: 50 kg

- Pasien hanya
menghabiskan 1/3
dari porsi yang
disediakan RS
Ds: Nyeri akut Agens cedera fisik
Pasien mengeluh nyeri
dada

Do:
 TD: 130/85 mmHg
 FP: 32x/menit
 FN: 126x/menit
 S: 39,5 derajat celcius
 TB: 170 cm
 BB: 50 kg

1. Nyeri dirasakan dari 2

minggu yang lalu
2. Tampak meringis
kesakitan
3. Gelisah
 Diagnos

Ds: Hipertermia Dehidrasi

Pasien mengeluh suhu
tubuh tinggi (demam)

Do:
 TD: 130/85 mmHg
 FP: 32x/menit
 FN: 126x/menit
 S: 39,5 derajat celcius
 TB: 170 cm
 BB: 50 kg

1. Kulit teraba hangat

2. Kulit tampak
kemerahan
3. Gelisah
 Formulasi Diagnosis Keperawatan (NANDA-1):
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan (b.d) sekresi
yang tertahan ditandai dengan (d.d) pasien mengeluh sesak nafas, TD:
130/85 mmHg, FP: 32x/menit, FN: 126x/menit, TB: 170 cm, BB: 50 kg,
batuk tidak efektif, banyak terdapat secret, suara nafas wheezing, tidak
mampu batuk, pasien tampak batuk-batuk tidak keluar dahak, dan pasien
ada riwayat perokok aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan
dengan (b.d) asupan diet kurang ditandai dengan (d.d) pasien mengeluh
nafsu makan turun, TD: 130/85 mmHg, FP:32x/menit, FN: 126x/menit,
S:39,5 derajat celcius, TB:170 cm, BB: 50 kg, dan pasien hanya
menghabiskan 1/3 dari porsi yang disediakan RS.
3. Nyeri akut berhubungan dengan (b.d) agens cedera fisik ditandai dengan
(d.d) pasien mengeluh nyeri dada, TD: 130/85 mmHg, FP:32x/menit, FN:
126x/menit, S:39,5 derajat celcius, TB:170 cm, BB: 50 kg, nyeri dirasakan
dari 2 minggu yang lalu, tampak meringis kesakitan, gelisah, susah tidur,
dan keluar keringat banyak.
4. Hipertermia berhubungan dengan (b.d) dehidrasi ditandai dengan (d.d)
pasein mengeluh suhu tubuh tinggi (demam), TD: 130/85 mmHg,
FP:32x/menit, FN: 126x/menit, S:39,5 derajat celcius, TB:170 cm, BB: 50
kg, kulit teraba hangat, kulit tampak kemerahan, dan gelisah.

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

SDKI D.0149

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan (b.d) sekresi yang tertahan dibuktikan
dengan pasien mengeluh sesak nafas, FP : 32x/menit, FN : 126x/menit, tampak batuk tapi tidak
keluar dahak, batuk tidak efektif, banyak terdapat secret, suara nafas wheezing.

NANDA-1 D00031
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan (b.d) sekresi yang tertahan ditandai
dengan (d.d) pasien mengeluh sesak nafas, FP : 32x/menit, FN : 126x/menit, tampak batuk tapi
tidak keluar dahak, batuk tidak efektif, banyak terdapat secret, suara nafas wheezing.

Ketidakseimbangan Nutrisi

NANDA-1 D00002

Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan (b.d) Asupan
Diet Kurang ditandai dengan (d.d) pasien mengeluh nafsu makan menurun , pasien hanya
menghabiskan 1/3 dari porsi yang disediakan rumah sakit.

SDKI

Tambahan keluhan dalam contoh kasus

Kulit teraba hangat, kulit tampak kemerahan, pasien mengatakan nyeri dada, nyeri dirasakan dari
2 minggu yang lalu, tampak meringis kesakitan, gelisah, sulit tidur, dan keluar keringat banyak.

SDKI : NYERI AKUT D0077

Nyeri akut berhubungan dengan (b.d) agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan (d.d) pasien
mengeluh sesak nafas, pasien mengatakan nyeri dada, nyeri dirasakan dari 2 minggu yang lalu,
tampak meringis kesakitan, gelisah, sulit tidur, dan keluar keringat banyak, pasien hanya
menghabiskan 1/3 dari porsi yang disediakan rumah sakit.

SDKI : HIPERTERMIA D0130

Hipertermia berhubungan dengan (b.d) terpapar lingkungan panas dibuktikan dengan (d.d) kulit
teraba hangat, kulit tampak kemerahan, FP : 32x/menit, FN: 126x/menit, suhu : 39.5 derajat
celcius

NANDA-1 : NYERI AKUT D00132

Nyeri akut berhubungan dengan (b.d) ekspresi wajah nyeri ditandai dengan (d.d) pasien
mengatakan nyeri dada, nyeri dirasakan dari 2 minggu yang lalu tampak meringis kesakitan,
gelisah, sulit tidur, dann keluar keringat banyak.

NANDA-1 : HIPERTERMIA D00007

Hipertermia berhubungan dengan (b.d) pemajanan suhu lingkungan tinggi ditandai dengan (d.d)
kulit teraba hangat, kulit tampak kemerahan, gelisah, sulit tidur, suhu : 39.5 derajat celcius, FP :
32x/menit, FN :126x/menit, dan keluar keringat banyak