LEMBAR KERJA PRAKTIKUM 1 & 2

Praktikum Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis

Dosen Pengampu :
Elvi Oktarina, M.Kep., Ns.Sp.Kep.MB

DISUSUN OLEH :

Vivi Ramadhani (2011316037)

PROGRAM B STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2021
Kegiatan sebelum pelaksanaan praktikum

Baca materi tentang system triage dan Early Warning system, dan jawab pertanyaan berikut ini.
Tuliskan jawaban pertanyaan berikut pada tempat yang tersedia
Apa itu Triage?
Triage adalah perawatan terhadap pasien yang didasarkan pada prioritas pasien atau korban
selama bencana bersumber pada tingkat cedera, tingkat keparahan, prognosis dan ketersediaan
sumber daya. Pelaksanaan triage dapat menentukan kebutuhan terbesar pasien/korban untuk
segera menerima perawatan secepat mungkin. Tujuan dari triage adalah untuk
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan tindakan resusitasi segera, menetapkan pasien ke
area perawatan untuk memprioritaskan dalam perawatan dan untuk memulai tindakan
diagnostik atau terapi (Addiarto, 2018).
Sumber: Addiarto. W., Wahyusari. S. (2018). Strategi Terkini Simulasi Bencana Dengan
Media Tabletop Disaster Exercise (TDE). Malang : Unidha Press

Buat perbandingan skala triage Australasian Triage Scale (ATS) dan Canada Triage and Acuity
Scale (CTAS)

ATS CTAS
Kategori Kategori 1 :  Level 1 Biru (Resusitasi)
 Airway: Tehambat / Kondisi mengancam
Sebagian terhambat nyawa atau anggota tubuh
 Breathing: Kesulitan atau memiliki risiko yang
bernafas / tanpa nafas dapat mengancam
 Circulation: perdarahan kerusakan yang
tak terkontrol membutuhkan intervensi
 Disability: GCS <9 agresif segera. Memiliki
masalah dengan ABC
Kategori 2: yang membutuhkan
 Airway: paten dukungan jalan napas dan
 Breathing: gangguan ventilasi atau dukungan
pernafasan ringan sirkulasi atau
 Circulation: gangguan membutuhkan intervensi
hemodinamik sedang segera atau melanjutkan
pengobatan.
 Disability: GCS 9-12

Kategori 3:
 Airway: paten
 Breathing: gangguan  Level 2 Merah
pernafasan ringan (Emergent)
 Circulation: gangguan Kondisi yang berpotensi
hemodinamik ringan mengancam nyawa,
 Disability:GCS >12 anggota tubuh atau
fungsi.
Pernah sakit parah atau
Kategori 4: cedera dan berpotensi
 Airway: paten untuk kerusakan lebih
 Breathing: tidak ada lanjut yang mungkin
gangguan pernafasan terjadi membutuhkan
 Circulation: tidak ada resusitasi. Memiliki
gangguan hemodinamik tindakan terkontrol yang
 Disability: GCS normal diterapkan di lapangan
(yaitu, Petunjuk Medis
Kategori 5: ALS PCS) tetapi
memerlukan intervensi
 Airway: paten
dan pengobatan cepat
 Breathing: tidak ada
lebih lanjut.
gangguan pernafasan
 Circulation: tidak ada
 Level 3 Kuning (Urgent)
gangguan hemodinamik
Kondisi yang berpotensi
 Disability: GCS normal berkembang menjadi
masalah serius yang
membutuhkan keadaan
darurat intervensi. Tanda-
tanda vital yang normal
tetapi menunjukkan
proses akut yang lebih
serius.

 Level 4 Hijau (less

Urgent)
Kondisi yang
berhubungan dengan usia
pasien, kesusahan, potensi
kerusakan atau
komplikasi. Tanda vital
stabil dan skala nyeri
bagian bawah.

 Level 5 Putih
(NonUrgent)
Kondisi yang mungkin
akut tetapi tidak
mendesak
Kerangka waktu  Kategori 1: Immediate /  Level 1: Immediate /
Segera Segera
 Kategori 2: 10 menit  level 2: 15 menit
 Kategori 3: 30 menit  level 3: 30 menit
 Kategori 4: 60 menit  level 4: 60 menit
 Kategori 5: 120 menit  level 5: 120 menit
Pertimbangan nyeri  Kategori 1: Langsung  Level 1 nyeri hebat
mengancam nyawa (Henti  Level 2sangat nyeri
nafas, henti jantung)  Level 3 nyeri akut sedang
 Kategori 2: nyeri sangat (skala nyeri 4-7 / 10)
berat, Tidak langsung  Level 4 nyeri ringan
mengancam nyawa  Level 5 tidak nyeri
 (Nyeri dada, stridor)
 Kategori 3: nyeri berat,
Berpotensi mengancam
nyawa (Hipotensi berat,
penurunan imun dengan
demam)
 Kategori 4: nyeri sedang,
Berpotensi menjadi lebih
parah (nyeri abdomen)
 Kategori 5: nyeri ringan,
Tidak gawat (Luka
Minor)
Sumber: Australian Government Department of Health and Aging. (2007). Emergency Triage
Education Kit. Department of Health and Aging
Apa itu Early Warning System?
Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini dimulai dari deteksi awal,
pengambilan keputusan sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan. Parameter dalam
metode Early Warning System (EWS) yaitu tingkat kesadaran, respirasi atau pernafasan,
saturasi oksigen, oksigen tambahan, suhu, denyut nadi, dan tekanan darah sistolik (Hutabarat,
2020).
Sumber: Hutabarat. (2020). Modifikasi Asesmen early warning system upaya peningkatan
penerapan keselamatan pasien. Jurnal Keperawatan Komperhensif, 6(2), 112-120
Tuliskan Algoritme EWS
Kategori Penanganan
Hijau Lanjutkan observasi/monitoring secara rutin

Kuning  Perawat melaporkan ke kepala tim shift dan dokter jaga ruangan.

 Kepala tim shift memutuskan apakah perlu monitor lebih sering

dan dokter jaga ruangan memutuskan apakah perlu melapor ke
DPJP.
Orange  Perawat melapor ke kepala tim shift dan dokter jaga ruangan
 Dokter jaga melakukan assesmen pada pasien dalam 30 menit
sejak dipanggil
 Kepala tim shift atau dokter jaga ruangan melapor ke DPJP
 DPJP memutuskan intervensi yang perlu pindah rawat ke ICU dan
ICCU
Merah  Perawat melapor ke kepala tim shift dan dokter jaga ruangan
 Kepala tim shift atau dokter jaga ruangan segera melapor ke DPJP
 Dokter jaga menilai ancaman gagal napas dan perlunya
mengaktifkan code blue dalam 15 menit sejak dipanggil
 DPJP memutuskan intervensi yang perlu dan apakah pasien harus
pindah rawat ke ICU/ICCU
Sumber: Hutabarat. (2020). Modifikasi Asesmen early warning system upaya peningkatan
penerapan keselamatan pasien. Jurnal Keperawatan Komperhensif, 6(2), 112-120
Kegiatan pada saat praktikum
Petunjuk:
Bagi mahasiswa menjadi kelompok kecil yang terdiri dari 5 – 8 mahasiswa. Masing-masing
mahasiswa berdiskusi di dalam kelompok untuk mengerjakan lembaran kerja.
Diskusi dilaksanakan selama 30 menit, dilanjutkan dengan presentasi kelompok.

Tentukan kategori pada Australasian Triage Scale pada kasus-kasus dibawah ini dan jelaskan
alasannya. Tuliskan jawaban pada lembar Format Triage yang tersedia

KASUS 1

Seorang perempuan berusia 33 tahun dibawa ke UGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Terlihat deformitas pada femur kanan dan krepitasi. Ukuran femur kanan meningkat
dibandingkan dengan femur kiri. Pasien sadar, tapi letargi, GCS 15, orientasi baik, respon
motoric dapat menunjukkan area nyeri. Hasil pemeriksaan pupil: ukuran 2/2 mm, reaksi terhadap
cahaya +/+. Tidak terdapat secret, darah dan cairan di mulut dan hidung. Pernafasan teratur dan
terlihat agak sesak, suara nafas vesikuler. Tidak ditemukan luka dan jejas pada kepala, leher dan
dada. Kulit teraba hangat, tidak terdapat sianosis. Terdapat luka lecet pada ekstremitas atas dan
bawah kanan. BB: 60 kg.

Tanda vital: tekanan darah 80/46 mmHg, frekuensi nadi 128 x/menit, frekuensi nafas 26 x/menit,
SaO2 94%, CRT 4 detik
Dx: Fraktur femur dextra tertutup
Pasien mengalami kecelakaan tunggal pada saat mengemudi sepeda motor, motornya jatuh
setelah masuk ke jalan yang berlubang.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan jantung
 FORMAT TRIAGE

Nama pasien: Ny. C

No MR: 20210205001
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA TANDA VITAL
TRIASE 1 TRIAGE 2 TRIAGE 3 TRIAGE 4 TRIAGE 5
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ SUMBATAN  □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum
□ ANCAMAN Letargi
PERNAFASAN □ HENTI NAFAS  □ □ NORMAL □ FREKUENSI □ FREKUENSI Tekanan Darah:
□ BRADIPNOE TAKIPNOE □ MENGI NAFAS >24-32 NAFAS 20-24 80/46 mmHg
(<10 x/mnt) (>32 x.menit) x/menit x/mnt
□ SIANOSIS □ MENGI Suhu: …… C
SIRKULASI □ HENTI □ NADI TERABA □ NADI KUAT □ NADI KUAT □ NADI KUAT
JANTUNG LEMAH □ TAKIKARDI □ FREKUENSI □ FREKUENSI
□ NADI TIDAK □ BRADIKARDI (120-150 x/mnt) NADI 100-120 NADI 80-100 Nadi: 128 x/mnt
TERABA (<50 x/mnt) □ TD Sistol > 140 x/mnt x/menit
□ PUCAT  □ mmHg □ TD Sistol 120 – □ TD Sistol 120 Nafas: 26 x/mnt
□ AKRAL TAKIKARDI □ TD Diastol > 140 mmHg mmHg
DINGIN (>150 x/mnt) 100 mmHg □ TD Diastol 80 – □ TD Diastol 80 Sao2: 94 %
□ PUCAT 100 mmHg mmHg
□ AKRAL
DINGIN
 □ CRT > 2
DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12  □ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS ALERGI
□ TIDAK ADA □ HEMIPARESE □ SOMNOLEN □ MAKANAN
RESPON □ NYERI DADA □ OBAT
□ LAIN-LAIN
□ RESUSITASI  □ □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
MEDIKAL
KELUHAN UTAMA
Pasien tampak sedikit sesak, tampak deformitas pada femur kanan dan krepitasi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

Pertanyaan diskusi:
Berdasarkan Australasian Triage System, apakah kategori triase pasien tersebut?
Kategori Triage Ny. C adalah Triage 2 (Merah)

Dokumentasikan hasil pengkajian pada pasien tersebut.

A: jalan nafas paten, tidak terdapat secret, darah dan ciran dimulut dan hidung pasien

B: Frekuensi pernafasan pasien 26 x/menit, tidak terdapat sianosis, pasien tampak agak sesak, tidak
ada pernafasan cuping hidung, suara nafas vesikuler, SaO2 94%

C: Frekuensi nadi 128 x/menit, CRT 4 detik, ukuran femur kanan meningkat dibandingkan dengan
femur kiri

D: Pasien sadar tapi tampak letargi, GCS 15,orientasi baik, dapat menunjukkan area nyeri

E: kulit teraba hangat, terdapat luka lecet pada ekstermitas atas dan bawah kanan, terlihat deformitas
pada femur kanan dan krepitasi

Hasil pengkajian Sekunder

Riwayak Kesehatan Masa lalu:
Tidak ada, pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan jantung
Riwayak kontak dengan racun : -
Hasil pemeriksaan laboratorium : -

Apakah Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien tersebut?

Nyeri akut b.d agen pencidera fisik

Apakah rencana Keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut?

 Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agen pencidera
fisik
Sumber: SDKI, SLKI, SIKI
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Setelah dilakukan tidakan Manajemen Nyeri
keperawatanm 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan: karakteristik, durasi,
1. Tingkst nyeri frekuensi, kualitas dan
menurun intensitas nyeri
2. Keluhsn nyeri 2. Identifikasi skala
menurun nyeri
3. Gelisah menurun 3. Identifikasi respon
4. Frekuensi nadi nyeri nonverbal
membaik 4. Identifikasi faktor
5. Tekanan darah yang memperberat
membaik dan memperringan
nyeri
5. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
6. Monitor keberhasilan
terapi komplamenter
yang sudah diberikan
7. Monitor efek samping
pemberian anal getik
8. Berikan tekhnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan
yng memperberat rasa
nyeri
10. Fasilitasi istirahat
tidur
Kasus 2

Seorang perempuan berusia 59 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan nyeri dada berat sebelah
kiri yang menjalar ke leher dan punggung. Hasil pengkajian: TD 115/75 mmHg, frekwensi nadi:
103 x/mnt, teratur, teraba kuat, frekwensi nafas 24 x/mnt, S: 37,2 C, akral teraba dingin, GCS 15,
orientasi baik, namun pasien terlihat gelisah. Nyeri dirasakan sejak 30 menit yang lalu, saat
pasien bangun tidur. Nyeri dada dirasakan menetap, tidak dipengaruhi oleh aktivitas, suhu, dan
istirahat. pasien tidak memiliki Riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
 FORMAT TRIAGE
Nama pasien: Ny. S
20210205002
No MR:
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA TRIASE 1 □ SKALA TRIAGE 2 □ SKALA TRIAGE 3 □ SKALA TRIAGE 4 □ SKALA TRIAGE 5 TANDA VITAL
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ SUMBATAN  □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum
□ ANCAMAN
PERNAFASAN □ HENTI NAFAS □ TAKIPNOE  □ NORMAL □ FREKUENSI □ FREKUENSI Tekanan Darah:
□ BRADIPNOE (>32 x.menit) □ MENGI NAFAS >24-32 NAFAS 20-24 115./ 75 mmHg
(<10 x/mnt) □ MENGI x/menit x/mnt
□ SIANOSIS Suhu: 37,2 C
SIRKULASI □ HENTI □ NADI TERABA  □ NADI □ NADI KUAT □ NADI KUAT
JANTUNG LEMAH KUAT □ FREKUENSI □ FREKUENSI
□ NADI TIDAK □ BRADIKARDI □ TAKIKARDI NADI 100-120 NADI 80-100 Nadi: 103 x/mnt
TERABA (<50 x/mnt) (120-150 x/mnt) x/mnt x/menit
□ PUCAT □ TAKIKARDI □ TD Sistol > 140 □ TD Sistol 120 – □ TD Sistol 120 Nafas: 24 x/mnt
□ AKRAL (>150 x/mnt) mmHg 140 mmHg mmHg
DINGIN □ PUCAT □ TD Diastol > □ TD Diastol 80 – □ TD Diastol 80 Sao2: …… %
 □ AKRAL 100 mmHg 100 mmHg mmHg
DINGIN
□ CRT > 2 DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12  □ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT
□ KEJANG  □ GELISAH □ APATIS ALERGI
□ TIDAK ADA □ HEMIPARESE □ SOMNOLEN □ MAKANAN
RESPON  □ NYERI □ OBAT
DADA □ LAIN-LAIN
Tidak ada
□ RESUSITASI □ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
KELUHAN UTAMA

Nyeri dada berat sebelah kiri menjalar ke punggung

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

Pertanyaan diskusi:
Berdasarkan Australasian Triage System, apakah kategori triase pasien tersebut?
Kategori Triage Ny. S adalah 2 (merah).
Dokumentasikan hasil pengkajian pada pasien tersebut.
A: Jalan nafas paten, tidak terdapat secret, darah dan ciran dimulut dan hidung pasien

B: Frekuensi Pernafasan 24 x/menit, tidak terdapat tanda sianosis, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak tampak penggunaan otot bantu nafas, suara nafas normal

C: Nadi teraba kuat, frekuensi nadi 103 x/menit, TD 115/75 mmHg

D: GCS 15, orientasi baik, tetapi pasien tampak gelisah

E: Akral teraba dingin, suhu tubuh 37,2 ˚C. pasien tidak demam

Hasil pengkajian Sekunder

Riwayak Kesehatan Masa lalu:
Tidak ada, pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan jantung
Riwayak kontak dengan racun : -
Hasil pemeriksaan laboratorium : -

Apakah Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien tersebut?

Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis

Apakah rencana Keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut?

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Nyeri akut b.d agen pencidera Setelah dilakukan tidakan Manajemen Nyeri
fisiologis keperawatanm 11. Identifikasi lokasi,
diharapkan: karakteristik, durasi,
6. Tingkst nyeri frekuensi, kualitas dan
menurun intensitas nyeri
7. Keluhsn nyeri 12. Identifikasi skala
menurun nyeri
 8. Gelisah menurun 13. Identifikasi respon
9. Frekuensi nadi nyeri nonverbal
membaik 14. Identifikasi faktor
10. Tekanan darah yang memperberat
membaik dan memperringan
nyeri
15. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
16. Monitor keberhasilan
terapi komplamenter
yang sudah diberikan
17. Monitor efek samping
pemberian anal getik

18. Berikan tekhnik

nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
19. Kontrol lingkungan
yng memperberat rasa
nyeri
20. Fasilitasi istirahat
tidur

Sumber: SDKI, SLKI, SIKI

Kasus 3
Seorang laki-laki berusia 84 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri abdomen luas sejak 1
minggu yang lalu. Tanda vital: S: 37,5 C, frekwensi nadi: 93 x/mnt, frekwensi nafas, 22 x/mnt,
TD 144/77 mmHg, skala nyeri 4 (pada skala 0 – 10), Sa O2 98%, akral teraba hangat, orientasi
baik, kesadaran kompos mentis, GCS 15.
Pasien mengalami nyeri intermitten yang tajam sejak 2 minggu yang lalu, namun sejak 1 hari
yang lalu menjadi menetap/terus menerus. Pasien merasa mual, mengalami muntah berulang,
menggigil, demam dan berkeringat. Turgor kulit baik. BAB terakhir adalah 3 hari yang lalu dan
sedikit serta keras
 FORMAT TRIAGE
Nama pasien: Tn. A
20210205003
No MR:
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA TRIASE 1 □ SKALA TRIAGE 2 □ SKALA TRIAGE 3 □ SKALA TRIAGE 4 □ SKALA TRIAGE 5 TANDA VITAL
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ SUMBATAN □ BEBAS  □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum
□ ANCAMAN
PERNAFASAN □ HENTI NAFAS □ TAKIPNOE  □ NORMAL □ FREKUENSI □ FREKUENSI Tekanan Darah:
□ BRADIPNOE (>32 x.menit) □ MENGI NAFAS >24-32 NAFAS 20-24 144./77 mmHg
(<10 x/mnt) □ MENGI x/menit x/mnt
□ SIANOSIS Suhu: 37.5 C
SIRKULASI □ HENTI □ NADI TERABA □ NADI KUAT □ NADI KUAT □ NADI KUAT
JANTUNG LEMAH □ TAKIKARDI □ FREKUENSI □ FREKUENSI
□ NADI TIDAK  □ (120-150 x/mnt) NADI 100-120 NADI 80-100 Nadi: 93 x/mnt
TERABA BRADIKAR □ TD Sistol > 140 x/mnt x/menit
□ PUCAT DI (<50 mmHg □ TD Sistol 120 – □ TD Sistol 120 Nafas: 22 x/mnt
□ AKRAL x/mnt) □ TD Diastol > 140 mmHg mmHg
DINGIN □ TAKIKARDI 100 mmHg □ TD Diastol 80 – □ TD Diastol 80 Sao2: 98 %
(>150 x/mnt) 100 mmHg mmHg
□ PUCAT
□ AKRAL
DINGIN
□ CRT > 2 DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12  □ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS ALERGI
□ TIDAK ADA □ HEMIPARESE □ SOMNOLEN □ MAKANAN
RESPON □ NYERI DADA □ OBAT
□ LAIN-LAIN
□ RESUSITASI □ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada bagian abdomen, mula dan muntah berulang, menggigil, demam dan berkeringat

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

Pertanyaan diskusi:
Berdasarkan Australasian Triage System, apakah kategori triase pasien tersebut?
Kategori Triage Tn. A adalah Triage 2 (Merah)
Dokumentasikan hasil pengkajian pada pasien tersebut.
A: Jalan nafas paten, tidak terdapat secret, darah dan ciran dimulut dan hidung pasien

B: Frekuensi nafas 22 x/menit, tidak ada tanda sianosis, tidak tampak pernafasan cuping hidung, tidak
tampak penggunaan otot bantu nafas

C: Frekuensi nadi 93 x/menit, TD 144/77 mmHg

D: Orientasi baik, kesadaran kompos mentis, GCS 15

E: akral teraba hangat, pasien tampak menggigil, suhu tubuh 37,5˚C, pasien demam.

Hasil pengkajian Sekunder

Riwayak Kesehatan Masa lalu:
Tidak ada, pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan jantung
Riwayak kontak dengan racun : -
Hasil pemeriksaan laboratorium : -

Apakah Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien tersebut?

Nyeri akut b.d agencidera fisiologis

Apakah rencana Keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut?

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agen pencidera
fisiologis
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Setelah dilakukan tidakan Manajemen Nyeri
keperawatanm 21. Identifikasi lokasi,
diharapkan: karakteristik, durasi,
11. Tingkst nyeri frekuensi, kualitas dan
menurun intensitas nyeri
12. Keluhsn nyeri 22. Identifikasi skala
menurun nyeri
13. Gelisah menurun 23. Identifikasi respon
 14. Frekuensi nadi nyeri nonverbal
membaik 24. Identifikasi faktor
15. Tekanan darah yang memperberat
membaik dan memperringan
nyeri
25. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
26. Monitor keberhasilan
terapi komplamenter
yang sudah diberikan
27. Monitor efek samping
pemberian anal getik

28. Berikan tekhnik

nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
29. Kontrol lingkungan
yng memperberat rasa
nyeri
30. Fasilitasi istirahat
tidur

Sumber: SDKI, SLKI, SIKI

Kasus 4
Seorang laki-laki berusia 43 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan tidak nyaman pada bagian
tengah sternum intermitten sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengalami nyeri serupa pagi ini,
yang tidak hilang sampai saat ini. Pasien mengeluh mual, tapi tidak muntah, tidak menggigil,
demam atau berkeringat. Tidak ada batuk. Pasien adalah perokok. Orientasi baik, pernafasan
tidak sesak, tidak ada nafas pendek. Pasien tidak terlihat mengalami stress. Pasien mampu
menjawab pertanyaan dengan benar dan tidak terlihat tertekan, rasa tidak nyaman pada dada
terjadi secara berulang.
Tanda vital: S: 37,2 C, frekwensi nadi: 88 x/mnt, frekwensi nafas, 22 x/mnt, TD 134/77 mmHg,
skala nyeri 5 (pada skala 0 – 10), Sa O2 98%. Kesadaran compos mentis
 FORMAT TRIAGE
Nama pasien: Tn. F
20210205004
No MR:
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA TRIASE 1 □ SKALA TRIAGE 2 □ SKALA TRIAGE 3 □ SKALA TRIAGE 4 □ SKALA TRIAGE 5 TANDA VITAL
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ SUMBATAN  □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum
□ ANCAMAN
PERNAFASAN □ HENTI NAFAS □ TAKIPNOE □ NORMAL □ FREKUENSI □ FREKUENSI Tekanan Darah:
□ BRADIPNOE (>32 x.menit) □ MENGI NAFAS >24-32 NAFAS 20-24 …../….. mmHg
(<10 x/mnt) □ MENGI x/menit x/mnt
□ SIANOSIS Suhu: 37,2 ˚C
SIRKULASI □ HENTI □ NADI TERABA □ NADI KUAT □ NADI KUAT □ NADI KUAT
JANTUNG LEMAH □ TAKIKARDI □ FREKUENSI □ FREKUENSI
□ NADI TIDAK  □ (120-150 x/mnt) NADI 100-120 NADI 80-100 Nadi: 88 x/mnt
TERABA BRADIKAR □ TD Sistol > 140 x/mnt x/menit
□ PUCAT DI (<50 mmHg □ TD Sistol 120 – □ TD Sistol 120 Nafas: 22 x/mnt
□ AKRAL x/mnt) □ TD Diastol > 140 mmHg mmHg
DINGIN □ TAKIKARDI 100 mmHg □ TD Diastol 80 – □ TD Diastol 80 Sao2: 98 %
(>150 x/mnt) 100 mmHg mmHg
□ PUCAT
□ AKRAL
DINGIN
□ CRT > 2 DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12  □ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS ALERGI
□ TIDAK ADA □ HEMIPARESE □ SOMNOLEN □ MAKANAN
RESPON □ NYERI DADA □ OBAT
□ LAIN-LAIN
□ RESUSITASI □ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
KELUHAN UTAMA
Nyeri dibagian sternum sejak satu minggu lalu
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada

Pertanyaan diskusi:
Berdasarkan Australasian Triage System, apakah kategori triase pasien tersebut?
Kategori Triage Tn. f adalah Triage 2 (Merah)
Dokumentasikan hasil pengkajian pada pasien tersebut.
A: Jalan nafas paten, tidak terdapat secret, darah dan ciran dimulut dan hidung pasien

B: Frekuensi pernafasan 22 x/menit, tidak ada sesak saat bernafas, tidak ada nafas pendek, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung, tidak tampak penggunaan otot bantu nafas

C: frekuensi nadi 88 x/menit, tekanan darah 134/77mmHg,

D: Orientasi baik, pasien mampu menjawab pertanyaan dengan benar dan tidak terlihat tertekan,
kesadaran komposmentis

E: suhu 37,2 ˚C, pasien tidak demam

Hasil pengkajian Sekunder

Riwayak Kesehatan Masa lalu:
Tidak ada, pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan jantung
Riwayak kontak dengan racun : -
Hasil pemeriksaan laboratorium : -

Apakah Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien tersebut?

Nyeri akut b.d agencidera fisiologis

Apakah rencana Keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut?

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agen pencidera
fisiologis
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Setelah dilakukan tidakan Manajemen Nyeri
keperawatanm 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan: karakteristik, durasi,
1. Tingkst nyeri frekuensi, kualitas dan
menurun intensitas nyeri
2. Keluhsn nyeri 2. Identifikasi skala
menurun nyeri
3. Gelisah menurun 3. Identifikasi respon
 4. Frekuensi nadi nyeri nonverbal
membaik 4. Identifikasi faktor
5. Tekanan darah yang memperberat
membaik dan memperringan
nyeri
5. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
6. Monitor keberhasilan
terapi komplamenter
yang sudah diberikan
7. Monitor efek samping
pemberian anal getik

8. Berikan tekhnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan
yng memperberat rasa
nyeri
10. Fasilitasi istirahat
tidur

Sumber: SDKI, SLKI, SIKI

Kasus 5

Seorang perempuan berusia 54 tahun dirawat dengan keluhan sesak napas dan Riwayat penyakit jantung
sejak 2 hari yang lalu. Pasien menunjukkan adanya perubahan kondisi kesehatan yaitu memberat sejak 6
jam yang lalu. Hasil pengkajian didapatkan adanya produksi sputum, batuk tidak efektif, frekuensi napas
30 kali/menit, frekuensi nadi 102 kali/menit, SaO2 92% tekanan darah 92/76 mmHg, kesadaran
composmentis, suhu 37,2 C.
8
Pertanyaan diskusi:
Berdasarkan Australasian Triage System, apakah kategori triase pasien tersebut?
Triage: resiko tinggi urgent (Merah)

Dokumentasikan hasil pengkajian pada pasien tersebut.

A: terdapat produksi sputum, batuk tidak efektif

B: frekuensi nafas 30 x/menit, sesak nafas, SaO2 92%

C: nadi: 102 x/menit, tekanan darah 92/ 76 mmHg

D: kesadaran kompos mentis

E: suhu 37,2 C,

Hasil pengkajian Sekunder

Riwayak Kesehatan Masa lalu: Riwayat penyajit jantung sejak 2 hari lalu
Riwayak kontak dengan racun : -
Hasil pemeriksaan laboratorium : -

Apakah Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien tersebut?

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas

Apakah rencana Keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut?

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tidakan Latihan batuk efektif
efektif b.d hipersekresi jalan keperawatanm 1. Identifikasi
nafas diharapkan: kemampuan batuk
1. Bersihan jalan nafas 2. Monitor adanya
meningkat retensi sputum
2. Batuk efektif 3. Monitor tanda dan
 meningkat gejala infeksi saluran
3. Frekuensi nafas nafas
membaik 4. Monitor intake output
4. Pola nafas membaik cairan
5. Produksi sputum 5. Atur posisi semi
menurun fowler atau fowler
6. Dyspnea menurun 6. Anjurkan teknik nafas
7. Ortopnea menurun dalam
7. Anjurkan batuk
dengan kuat setelah
menarik nafas dalam
sebanyak 3 kali
8. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspetoran jika perlu

Manajemen jalan nafas

9. Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalam,
usaha nafas)
10. Monitor bunyi nafas
tambahan
11. Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
12. Pertahankan
kepatenan jalan nafas
13. Posisikan semi fowler
atau fowler
14. Berikan minum air
hangat
15. Lakukan fisio terapi
dada
16. Berikan oksigen jika
 perlu
17. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik
jika perlu.

Sumber: SDKI, SLKI, SIKI

Kegiatan pada saat praktikum (Lembar Kerja 2)

Petunjuk:
Bagi mahasiswa menjadi kelompok kecil yang terdiri atas 2-3 mahasiswa. Masing-masing
kelompok berdiskusi di dalam kelompok kecil untuk mengerjakan salah satu kasus yang ada
pada lembaran kerja. Tuliskan jawaban pada lembaran yang tersedia
Diskusi dilaksanakan selama 30 menit, dilanjutkan dengan presentasi kelompok.

KASUS 2
Seorang laki-laki berusia 64 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan
bawah. Pasien mengatakan nyeri dirasakan sejak 3 jam yang lalu. Pasien tampak tidur meringkuk
sambil memegang bagian abdomen. Tanda vital: S: 37,2 C, frekwensi nadi: 113 x/mnt, frekwensi
nafas 24 x/mnt, tidak terlihat sesak, TD 134/77 mmHg, skala nyeri 6 (pada skala 0 – 10), Sa O2
98%, akral teraba hangat, orientasi baik. GCS 15. Tidak terdapat luka, jejas dan deformitas pada
seluruh tubuh.
Hasil anamnesis selanjutnya didapatkan data: pasien belum pernah mengalami nyeri seperti ini
sebelumnya. Pasien merasa mual, mengalami muntah, dan berkeringat. Pasien menyatakan tidak
ada mengkonsumsi makanan selain makanan yang biasa dikonsumsinya sehari-hari. Pasien juga
tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan. Pasien tidak mengalami trauma atau benturan
sebelumnya.
Diagnosa medis: Appendisitis akut
Pasien direncanakan akan dilakukan operasi. Pasien menyatakan cemas terkait dengan operasi
yang akan dijalaninya.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan jantung
 FORMAT TRIAGE
Nama pasien: Tn. X

No MR:

□ TIDAK ADA PERNAFASAN

□ TIDAK ADA DENYUT NADI

□ REFLEKS CAHAYA -/-

□ EKG FLAT

□ JAM DOA

PEMERIKSAAN □ SKALA TRIASE 1 □ SKALA TRIAGE 2 □ SKALA TRIAGE 3 □ SKALA TRIAGE 4 □ SKALA TRIAGE 5 TANDA VITAL

0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT

JALAN NAFAS □ SUMBATAN □ BEBAS □ BEBAS  □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum

□ ANCAMAN

PERNAFASAN □ HENTI NAFAS □ TAKIPNOE □ NORMAL  □ □ FREKUENSI Tekanan

(>32 x.menit) FREKUENSI NAFAS 20-24 Darah:134./77.
□ BRADIPNOE □ MENGI NAFAS >24- x/mnt
(<10 x/mnt) □ MENGI
mmHg
32 x/menit
□ SIANOSIS

SIRKULASI □ HENTI □ NADI TERABA □ NADI KUAT □ NADI KUAT □ NADI KUAT Suhu: 37, 2 C
JANTUNG LEMAH
□ TAKIKARDI  □ □ FREKUENSI
□ NADI TIDAK □ BRADIKARDI (120-150 x/mnt) FREKUENSI NADI 80-100
TERABA (<50 x/mnt) NADI 100- x/menit Nadi: 113 x/mnt
□ TD Sistol > 140 120 x/mnt
□ PUCAT □TAKIKARDI mmHg □ TD Sistol 120
□ TD Sistol 120 – mmHg
□ AKRAL >150 x/mnt) □ TD Diastol > 140 mmHg Nafas: 24 x/mnt
DINGIN 100 mmHg □ TD Diastol 80
□ PUCAT □ TD Diastol 80 – mmHg
100 mmHg
□ AKRAL Sao2: 98 %
DINGIN

□ CRT > 2 DTK

KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12  □ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT

ALERGI
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS
□ MAKANAN
□ TIDAK ADA □ HEMIPARESE □ SOMNOLEN
RESPON □ OBAT
□ NYERI DADA
□ LAIN-LAIN

□ RESUSITASI □ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN

KELUHAN UTAMA

Nyeri perut sebelah kanan bawah

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

Pertanyaan diskusi:
Berdasarkan Australasian Triage System, apakah kategori triase pasien tersebut?
Kategori Triage adalah 4 (kuning).

Dokumentasikan hasil pengkajian pada pasien tersebut.

A: Jalan nafas paten, tidak terdapat secret, darah dan ciran dimulut dan hidung pasien

B: Frekuensi Pernafasan 24 x/menit, tidak terdapat tanda sianosis, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak tampak penggunaan otot bantu nafas, suara nafas normal

C: frekuensi nadi 113 x/menit, TD 134/77 mmHg

D: GCS 15, orientasi baik, pasien tamoak cemas, skala nyeri 6

E: Akral teraba hangat, suhu 37, 2 C, pasien tidak demam, tidak terdapat luka dan deformitas pada
seluruh tubuh

Hasil pengkajian Sekunder

Riwayak Kesehatan Masa lalu:
Tidak ada, pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan jantung
Riwayak kontak dengan racun : -
Hasil pemeriksaan laboratorium : -
Apakah Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien tersebut?
Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis
Apakah rencana Keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut?
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agen pencidera
fisiologis
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Setelah dilakukan tidakan Manajemen Nyeri
keperawatanm 31. Identifikasi lokasi,
diharapkan: karakteristik, durasi,
16. Tingkst nyeri frekuensi, kualitas dan
menurun intensitas nyeri
17. Keluhsn nyeri 32. Identifikasi skala
menurun nyeri
18. Gelisah menurun 33. Identifikasi respon
19. Frekuensi nadi nyeri nonverbal
membaik 34. Identifikasi faktor
20. Tekanan darah yang memperberat
membaik dan memperringan
nyeri
35. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
36. Monitor keberhasilan
terapi komplamenter
yang sudah diberikan
37. Monitor efek samping
pemberian anal getik
38. Berikan tekhnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
39. Kontrol lingkungan
 yng memperberat rasa
nyeri
40. Fasilitasi istirahat
tidur

Sumber: SDKI, SLKI, SIKI

KASUS 3
Seorang perempuan berusia 45 tahun masuk ke UGD dengan keluhan sesak nafas yang
meningkat sejak 1 hari yang lalu. Sesak nafas diikuti dengan suara mengi, dan batuk sedikit
berdahak. Pasien memiliki riwayat penyakit asma sejak usia 10 tahun yang lalu. Tanda vital:
frekwensi nafas 30 x/mnt, pernafasan teratur, cepat dan dangkal, terlihat sesak dan retraksi otot
interkosta, frekwensi nadi: 103 x/mnt, TD 134/77 mmHg, SaO2 95%, S: 37,2 C. Hasil auskultasi
paru: wheezing +/+, ronkhi +/+. Terdapat batuk tidak produktif. Akral teraba hangat. GCS 15.
Hasil anamnesis selanjutnya didapatkan data: pasien mengalami batuk berdahak tapi sulit untuk
dikeluarkan, sesak nafas dirasakan setelah mengalami cuaca dingin. Pasien sudah mengkonsumsi
obat yang didapat dari puskesmas, tapi sesaknya tidak berkurang. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi.
Diagnose medis: asma bronkial eksaserbasi akut sedang.
 FORMAT TRIAGE

Nama pasien: Ny. B

No MR:
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA TANDA VITAL
TRIASE 1 TRIAGE 2 TRIAGE 3 TRIAGE 4 TRIAGE 5
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ SUMBATAN □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum
□ ANCAMAN
PERNAFASAN □ HENTI □ TAKIPNOE □ NORMAL □ FREKUENSI □ FREKUENSI Tekanan Darah:
NAFAS □ MENGI □ MENGI NAFAS NAFAS 134/77. mmHg
□ BRADIPNOE NORMAL NORMAL Suhu: 37, 2 C
□ SIANOSIS Nadi: 103x/mnt
SIRKULASI □ HENTI □ NADI □ NADI KUAT □ NADI KUAT □ NADI KUAT Nafas: 30 x/mnt
JANTUNG TERABA □ TAKIKARDI □ FREKUENSI □ FREKUENSI Sao2: 95 %
□ NADI TIDAK LEMAH □ TDS > 160 NADI NADI
TERABA □ mmHg NORMAL NORMAL
□ AKRAL BRADIKARDI □ TDD > 100 □ TDS 140 – □ TD NORMAL
DINGIN □ TAKIKARDI mmHg 160 mmHg
□ PUCAT □ TDD 90 – 100
□ AKRAL mmHg
DINGIN
□ CRT > 2 DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS ALERGI
□ TIDAK ADA □ □ SOMNOLEN □ MAKANAN
RESPON HEMIPARESE □ OBAT
□ NYERI □ LAIN-LAIN
DADA
□ RESUSITASI □ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
KELUHAN UTAMA

Sesak nafas yang meningkat sejak seminggu lalu

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

asma
Pertanyaan diskusi:
Berdasarkan Australasian Triage System, apakah kategori triase pasien tersebut?
Triage 3 (orange)

Dokumentasikan hasil pengkajian pada pasien tersebut.

A: terdapat produksi sputum, batuk tidak efektif

B: frekuensi nafas 30 x/menit, sesak nafas, SaO2 95%, suara mengi, pernafasan tertur, cepat dan
dangkal, terlihat sesak dan retraksi otot interkosta

C: nadi: 103 x/menit, tekanan darah 134/ 77 mmHg

D: GCS 15

E: suhu 37,2 C, Akral teraba hangat

Hasil pengkajian Sekunder

Riwayak Kesehatan Masa lalu: Riwayat penyakit asma sejak usia 10 tahun
Riwayat meminum obat yang sudah didapat dipuskesmas
Riwayak kontak dengan racun : -
Hasil pemeriksaan laboratorium : -

Apakah Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien tersebut?

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas

Apakah rencana Keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut?

Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d hipersekresi jalan
nafas
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Setelah dilakukan tidakan Latihan batuk efektif
keperawatanm 18. Identifikasi
diharapkan: kemampuan batuk
8. Bersihan jalan nafas 19. Monitor adanya
 meningkat retensi sputum
9. Batuk efektif 20. Monitor tanda dan
meningkat gejala infeksi saluran
10. Frekuensi nafas nafas
membaik 21. Monitor intake output
11. Pola nafas membaik cairan
12. Produksi sputum 22. Atur posisi semi
menurun fowler atau fowler
13. Dyspnea menurun 23. Anjurkan teknik nafas
14. Ortopnea menurun dalam
24. Anjurkan batuk
dengan kuat setelah
menarik nafas dalam
sebanyak 3 kali
25. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspetoran jika perlu

Manajemen jalan nafas

26. Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalam,
usaha nafas)
27. Monitor bunyi nafas
tambahan
28. Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
29. Pertahankan
kepatenan jalan nafas
30. Posisikan semi fowler
atau fowler
31. Berikan minum air
hangat
32. Lakukan fisio terapi
 dada
33. Berikan oksigen jika
perlu
34. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik
jika perlu.

Sumber: SDKI, SLKI, SIKI

Kegiatan setelah praktikum

Petunjuk:

Baca dan pahami kasus dibawah ini. Isilah lembaran kerja yang tersedia.

KASUS

Seorang laki-laki berusia 24 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari
yang lalu. Demam tidak berkurang walaupun telah minum obat. Tanda vital: frekuensi nafas 22
x/menit, tidak terlihat sesak, tekanan darah 100/56 mmHg, frekuensi nadi 118 x/menit, nadi
teraba cepat dan halus, SaO2 94%, GCS 15. Pasien tidak mangalami batuk. Kulit pasien teraba
panas, akral teraba dingin, mukosa mulut terlihat kering. Pasien terlihat lemah. Terlihat adanya
petekhie pada kulit.
Hasil anamnesis selanjutnya didapatkan data: Pasien merasa mual dan mengalami muntah
berulang sejak 4 hari yang lalu.

Diagnosa medis: Susp DBD

 FORMAT TRIAGE

Nama pasien: tn y
No MR:
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA TANDA VITAL
TRIASE 1 TRIAGE 2 TRIAGE 3 TRIAGE 4 TRIAGE 5
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ SUMBATAN □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum
□ ANCAMAN
PERNAFASAN □ HENTI □ TAKIPNOE □ NORMAL □ FREKUENSI □ FREKUENSI Tekanan Darah:
NAFAS □ MENGI □ MENGI NAFAS NAFAS 100/56 mmHg
□ BRADIPNOE NORMAL NORMAL Suhu: …… C
□ SIANOSIS Nadi: 118 x/mnt
SIRKULASI □ HENTI □ NADI □ NADI KUAT □ NADI KUAT □ NADI KUAT Nafas: 22 x/mnt
JANTUNG TERABA □ TAKIKARDI □ FREKUENSI □ FREKUENSI Sao2: 94 %
□ NADI TIDAK LEMAH □ TDS > 160 NADI NADI
TERABA □ mmHg NORMAL NORMAL
□ AKRAL BRADIKARDI □ TDD > 100 □ TDS 140 – □ TD NORMAL
DINGIN □ TAKIKARDI mmHg 160 mmHg
□ PUCAT □ TDD 90 – 100
□ AKRAL mmHg
DINGIN
□ CRT > 2 DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS ALERGI
□ TIDAK ADA □ □ SOMNOLEN □ MAKANAN
RESPON HEMIPARESE □ OBAT
□ NYERI □ LAIN-LAIN
DADA
□ RESUSITASI □ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
KELUHAN UTAMA

demam

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada
Pertanyaan diskusi:
Berdasarkan Australasian Triage System, apakah kategori triase pasien tersebut?
Triage 2

Dokumentasikan hasil pengkajian pada pasien tersebut.

A: paten

B: frekuensi nafas 22 x/menit, tidak sesak tidak cuping hidung tidak menggunakan otot bantu

C: 118 x/ menit, nadi cepat dan halus, td 100/ 56 mmHg

D: akral teraba hangat, demam tidak berkurang walau minum obat, akral teraba dingin, mukosa bibir
kering

E: pasien demam

Hasil pengkajian Sekunder

Riwayak Kesehatan Masa lalu: Riwayat penyakit asma sejak usia 10 tahun
Riwayat meminum obat yang sudah didapat dipuskesmas
Riwayak kontak dengan racun : -
Hasil pemeriksaan laboratorium : -

Apakah Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien tersebut?

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
Hipertermi b.d proses penyakit infeksi

Apakah rencana Keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut?

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
 Hipertermi b.d proses penyakit Setelah dilakukan tidakan Regulasi temepratur
infeksi keperawatanm 1. Monitor suhu tiap
diharapkan: 2 jam
1. Temogulasi 2. Monitor TD dan
membaik frekuensi nafas
2. Menggigil dan nadi
menurun 3. Monitor warna
3. Kulit merah dan suhu kulit
menurun 4. Kola borai
4. Suhu tubuh pemberian
memaik antipiretik
5. Suhu kulit
membaik

Sumber: SDKI, SLKI, SIKI