LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA “TN.MI”

DENGAN MASALAH KESEHATAN PNEUMONIA
DI RUANG RANAP RUMAH SAKIT UNRAM

OLEH :
BASORI PUTRA
020.02.1106

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA “TN.MI”
DENGAN MASALAH KESEHATAN PNEUMONIA
DI RUANG RANAP RUMAH SAKIT UNRAM

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh :

BASORI PUTRA
020.02.1106

Pembimbing Akademik Pembimbing lahan

MULYADI FADJAR,S.Kep.,MMR Ns.DARMAN ZULFIKAR,S.Kep

 Nama mahasiswa : Basori Putra

Tempat praktek : RS Universitas Matram

Tanggal : selasa 23 Maret 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. MI
Suku : Sasak
Umur : 70 tahun
Pendidikan :-
Jenis kelamin :laki-laki
Pekerjaan :PNS
Alamat : Kebun sari, ampenan, kota mataram
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 06 maret 2021
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : selasa 23 Maret 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :pasien mengeluh sesak nafas dada terasa berat, Pasien mengatakan
nyeri dada disaat batuk
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien dating ke IGD tanggal 6 Maret 2021 jam 10.30 dengan keluhan sesak nafas
dad terasa berat. Setelah 3 hari di IGD pasien di pindahkan ke ruang Isolasi Karena
Positif Covid-19, setelah 2 minggu di isolasi pasien di pindahkan ke ruang rawat inap
pada Hari minggu tanggal 21 maret 2021 pukul 11:00 pasien datang dengan keluhan
sesak dan nyeri dada sebelah kiri setelah batuk sekala nyeri 4 (0-10).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang di derita saat ini.
 4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
 Diagnosa medis : Pneumonia
 Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : pemeriksaan USG , pemeriksaan
Laboraturium, Foto Rontgen, Rapid Antigen.
 Tindakan yang sudah diberikan :
- IVFD Rangel Laktat 500 ml (20 tpm) IV
- O2 5 lpm menggunakan nonrebreathing mask
- Inj. Levofloxacin
- Nebulizer ventolin + pullmicort

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: pasien menganggap kesehatan itu
sangat penting akan tetapi Pasien tidak tahu bagaimana dirinya bisa sakit.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Diit tinggi protein dan karbohidrat
Intake makanan :
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit Pasien makan 3 kali
sehari dengan porsi 1 piring dengan lauk pauk ikan, tahu, tempe dan sayur, tidak
ada Riwayat alergi makanan
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit nafsu makan meningkat,
Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring .
Intake cairan :
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit Pasien minum 6-7 gelas sehari.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit Pasien masih sering minum air
Pasien minum 6-7 gelas sehari.

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
  Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB lancar, 1 kali
sehari.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat masuk ruang rawat inap Pasien
mengatakan BAB lancar, 1 kali sehari.
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit Pasien BAK 5-6 kali
dalam sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan
tidak ada masalah saat BAK.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit Pasien BAK 5-6 kali dalam
sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada
masalah saat BAK.

4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigenasi : Pasien tidak terpasang alat bantu nafas oksigenasi.
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit jarang tidur siang dan
tidur malam dari jam 10.30-05.30 WITA (lama tidur 7 jam perhari).
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit sulit untuk tertidur dimalam
hari dan kadang saat tertidur Pasien sering terbangun lagi karena sesak dan
 nyeri yang di rasakan di sebelah kiri dada setelah batuk, lama tidur kurang
lebih 3 jam / hari.
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan atau
masalah tidur.
 Saat sakit : Pasien mengatakan sulit tidur karena sesak dan nyeri di
bagian dada kiri setelah batuk
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit saat bangun
tidur terasa segar dan bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit setelah bangun tidur
dada terasa berat sesak, batuk dan nyeri dada.
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatanya
Pendengaran :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pendengaranya
 Pengecap :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pengecapanya.
 Sensasi :
Pasien mengatakan masih bisa merasakan sensasi rangsangan perawat ketika
menyentuh tanganya.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan Pasien tentang sakitnya :
Pasien mengatakan memandang penyakitnya sebagai suatu ujian dari Tuhan
yang maha Esa dan menerimanya dengan lapang dada.
 Kecemasan :
 Pasien mengatakan takut dengan keadaan kesehatannya, namun Pasien tampak
fokus pada saat di ajak bicara, kontak mata ada, dan saat ditanya Pasien
menjawab dengan baik.
 Konsep diri :
Pasien mengatakan dirinya seorang laki-laki yang berusia 70 tahun dan berasal
dari ampenan.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : Pasien mengatakan sudah menikah
 Libido : Tidak terkaji
 Menstruasi :-
 Kontrasepsi :-
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi :
Pasien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan tetangga, keluarga
maupun masyarakat sekitar rumahnya
 Hubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan dengan orang lain, Pasien
mengatakan selalu berusaha menjalin hubungan yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga :
Pasien mengatakan sumber keuangan didapatkan dari penghasilan gaji mengajar.

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : Pasien mengatakan
terkadang merasa cemas dengan kondisinya.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan Pasien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan Pasien tentang agama :
 keluargan Pasien mengatakan percaya bahwa penyakit yang diderita sekarang
adalah sebuah ujian dari tuhan.
 Kegiatan keagamaan :
Pasien mengatakan jika dirumah selalu melakukan kegiatan ibadahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai :
Tidak ada

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada Pasien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekuensi Nafas : 33 x/menit dengan irama reguler
3. Gerakan Pernafasan
Gerakan pernapasan Intercostal
Palpasi :
1. Tractil Fremitus / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat dilakukan pemeriksaan
pada punggung bagian belakang baik bagian sinistra dan dextra.

Perkusi :
Batas kanan : Sonor
Batas Kiri : Dullness

Auskultasi :
Bunyi Nafas : ada suara ronki di sebelah kiri paru paru
1. Alat Bantu Pernafasan

Pasien diberikan trapi O2 5 lpm menggunakan nonrebreathing mask

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri : Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I :
Terdengar suara “lub” karena penutupan katub antrioventrikel (A-V). Lokasi auskultasi
pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II :
Terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub semilunaris (aorta dan pulmonaris)
pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi : Frekuensi 88x/menit

2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah : 149/99 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung
7. Nyeri Dada : Tidak ada nyeri pada dada
8. Clubbing Finger : Tidak ada clubbing finger
Persarafan
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 (Total GCS :15)
1. Refleks : Normal
2. Koordinasi Gerak : Ya,baik
3. Kejang : Tidak ada

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Simetris antara mata kanan dan kiri
 b.Pupil : Isokor
c. Reflek Cahaya : Positif
d.Gerak Bola Mata : (Normal)
e. Medan Penglihatan : (Normal)
f. Tekanan Intra Okuler : Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Simetris
b.Gangguan PenPreceptoruman : ada cuping hidung
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal
b.Membran tympani : Utuh
c. Gangguan pendengaran: Tidak
d.Tinitus : Tidak
4. Perasa: Pasien mengatakan masih bisa merasakan rasa makanan seperti pedas, asin
dan manis.
5. Peraba: Tn.MI mengatakan masih merasakan rangsangan yg diberikan perawat
Perkemihan
Masalah kandung kemih : Tidak ada masalah
Produksi urine kurang lebih 500 cc/ hari
Warna putih kekuningan Bau khas (pesing).
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan

a. Selaput Lendir Mulut : Lembab

b. Lidah : Normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : Bersih
Tenggorokan : Pasien mengatakan tenggorokan terasa kering
Abdomen : Tidak terdapat nyeri tekan
d. Pembesaran hepar : Tidak
e. Pembesaran lien : Tidak
f. Asites : Tidak
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ±2x/hari : BAB tidak ada masalah, BAB 1 X / hari, bentuk lembek
warna kuning has feses.
Obat Pencahar : Tidak
Lavemen : Tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) : Tidak terbatas
Kemampuan kekuatan otot
5 5
4 4
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak
Tulang Belakang : Normal

2. Integumen
Warna kulit : sawo matang
Akral : Hangat
Turgor : Elastis
Suhu : 36,7 C
Reproduksi
Laki-laki :
Penis
1. Bentuk : Simetris
2. Benjolan : Tidak ada

Endokrin
1. Faktor Alergi : Tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi: Tidak Terkaji
3. Kelainan endokrin : Tidak ada
Program terapi

Nama obat Dosis Cara pemberian

IVFD Rangel Laktat 500 ml (20 tpm) IV

Inj. levofloxacin 750 gr/ 24 jam IV
Vitamin D 1x1 oral
Ventolin + pullmicort 1x/8 jam Nebu
Lefixime 2x200 mg p-o
Caviplex 2x1 p-o
Curcuma 2x1 p-o
Hp pro 3x1 p-o
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksa : 23 maret 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HGB 13,6 g/dL 11,5 – 16, 5

RBC 4,74 10ˆ3/uL 4,0 – 5,2

HCT 40,6 % 37,0 – 45,0

MCV 85,7 fL 82,0 – 92,0

MCH 28,7 Pg 27,0 – 31,0

MCHC 33,5 g/dL 32,0 – 37,0

RDW-SD 43,7 fL 35 – 47

RDW-CV 14,4 % 11,5 – 14,5

WBC 24,26 10ˆ3/uL 4,0 – 11,0

EOS% 0,0 % 0-1

BASO% 0,0 % 0-1

NEUT% 93,1 % 50-70

LYMPH% 3,2 % 25-33

MONO% 3,7 % 3-8

PLT 172 10ˆ3/uL 150-400

PDW 10,9 fL 9,0 – 13,0

MPV 10,1 fL 7,2 – 11,1

P-LCR 24,7 % 15,0 – 25,0

PCT 0,17 % 0,150 – 0,400

AST /SGOT 34 U/L <38

ALT/SGPT 120 U/L <41

 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Tanggal 21-03-2021
Hasilnya :
Foto torax PA view, erect, inspirasi kurang, hasil:
- Tampak opasitas inhomogen di aspek perifer kedua pulmo dan basal pulmo sinistra dengan
gambaran groundglass opacity (+)
- Diafragma bilateral licin tak mendatar
- Sinus costophrenicus dextra et sinistra lancip
- Cor: ukuran CTR>0,5

Kesan :
Pneumonia bilateral
Besar cor curiga membesar (foto inspirasi kurang)
 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS :
1. Pasien mengeluh
Ada sekret
sesak nafas
2. Pasien mengatakan
Pernapasan dangkal
dada terasa berat
untuk bernafas
Dyspnea
3. Pasien mengeluh
batuk tiba tiba di
Bersihan jalan nafas tidak
sebabkan sesak efektif
karna sesak nafas
4. Pasien mengatakan
nyeri dada sebelah
kiri setelah batuk
5. Pasien mengatakan
dahak sulit keluar Bersihan jalan nafas
DO : tidak efektif
- ada cuping hidung
- ada suara ronki di paru paru
kiri
- Pasien tampak sesak
terpasang O2
- TTV

TD : 149/84 mmHg
Nadi : 88 x /Menit
RR : 33 x /Menit
Suhu : 36,7 C
SPO2:97% menggunakan
O2 5 lpm

2 DS : Intoleransi aktifitas
 - Pasien mengatakan sulit
tidur karena sesak dan
nyeri dada sebelah kiri Depresi system saraf pusat
setelah batuk.
- Pasien mengatakan tidak Ventilasi tidak adekuat
berani banyak bergerak
karena takut sesak yg di Pernapasan dangkal
rasakan semakin
bertambah Dyspnea
- Pasien mengatakan
selalu duduk dan tidak
Gangguan pertukaran gas
berani merubah posisi
Suplai O2 kejaringan
karena takut sesaknya
menurun
semakin bertambah
Mobilitas tubuh menurun

ATP menurun
DO :
- Pasien tampak kesakitan
Fatingue
setelah batuk
- TTV Intoleransi aktifitas

TD : 149/84 mmHg
Nadi : 88 x /Menit
RR : 33 x /Menit
Suhu : 36,7 C
SPO2:97% menggunakan
O2 5 lpm

3 DS : Gangguan Pola
- Pasien mengatakan sulit Tidur
Depresi system saraf pusat
tidur karena sesak dan
nyeri dada sebelah kiri
Ventilasi tidak adekuat
 setelah batuk.
- Pasien mengatakan tidak bisa
Pernapasan dangkal
tidur nyenyak karena batuk
yg tiba tiba datang dan
Dyspnea
membuat dada sebelah kiri
nyeri seperti di tusuk
Gangguan pertukaran gas
tusuk(tidur kurang lebih 3-4
jam / hari)
Batuk
DO :
- TTV Nyeri akut

TD : 149/84 mmHg Gangguan Pola Tidur

Nadi : 88 x /Menit
RR : 33 x /Menit
Suhu : 36,7 C
SPO2:97% menggunakan
O2 5 lpm

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan terbentuknya eksudat dalam
alveoli.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/
No Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf
tangal
1
Selasa Setelah dilakukan tindakan Observasi : Observasi :
22 keperawatan dalam waktu 3x24 jam 1. mengkaji - Takipnea, pernapasan dangkal,
maret maka masalah keperawatan dapat frekuensi/kedalaman dan gerak dada tak simetris
2021 diatasi dengan kriteria hasil : pernapasan dan gerak dada. sering terjadi karena
a) Mengidentifikasi/menunjukkan 2. mengauskultasi area paru, ketidaknyamanan gerakan
perilaku mencapai bersihan jalan catat arena penurunan/tak ada dinding dada dan/atau cairan
napas. aliran udara dan bunyi napas paru.
b) Menunjukkan jalan napas paten adventisus, misal : krekels, - Penurunan aliran udara terjadi
dengan napas bersih, tak ada mengi. pada area konsolidasi dengan
dispnea, sianosis. cairan. Bunyi napas bronchial
Terapeutik : (normal pada bronkus) dapat
1. memberikan terapi O2 dan terjadi juga pada area
nebu konsolidasi. Krekels, ronki
2. membantu pasien latihan dan mengi terdengar pada
napas sering. inspirasi dan/atau ekspirasi
Tunjukkan/bantu pasien pada respons terhadap
mempelajari melakukan pengumpulan cairan, sekret
batuk, misal : menekan dada kental dan spasme jalan
dan batuk efektif sementara napas/obstruksi.
Terapeutik :
posisi batuk tinggi.
- Untuk membantu pengenceran
3. memberikan cairan
dahak yang sulit keluar
sedikitnya 2500 ml/hari
- Napas dalam memudahkan
(kecuali kontraindikasi). ekspansi maksimum paru-
Tawarkan air hangat, paru/ jalan napas lebih kecil.
daripada dingin. Batuk adalah mekanisme
pembersihan jalan napas
Edukasi : alami, membantu silia untuk
- Jelaskan efek terapi dan efek mempertahankan jalan napas
sampingan obat paten. Penekanan menurunkan
- Edukasi cara batuk efektip ketidaknyamanan dada dan
posisi duduk memungkinkan
Kolaborasi : upaya napas lebih dalam dan
- Bantu mengawasi efek lebih kuat.
pengobatan nebuliser dan - Cairan (khususnya air hangat)
fisioterapi lain. Lakukan memobilisasi dan
tindakan diantara waktu mengeluarkan secret
makan dan batasi cairan bila - Merangsang batuk atau
mungkin. pembersihan jalan napas
- Berikan cairan tambahan, secara mekanik pada pasien
misal : IV, oksigen yang tidak mampu melakukan
humudifikasi, dan ruangan karena batuk tak efektif atau
humudifikasi. penurunan tingkat kesadaran.

Edukasi :
- Agar pasien tau efek dari trapi
dan efeksamping obat yg di
berikan
- Untuk membantu pasien
mengeluarkan dahak yang susah
di keluarkan secara mandiri.

Kolaborasi :
- Memudahkan pengenceran dan
pembuangan sekret. Koordinasi
pengobatan/jadwal dan
masukan oral menurunkan
muntah karena batuk,
 pengeluaran sputum.
- Cairan diperlukan untuk
menggantikan kehilangan dan
memobilisasi sekret.

2
Selasa Observasi : Observasi :
22 Setelah dilakukan tindakan - mengevaluasi respon - Merupakan
maret keperawatan dalam waktu 3x24 jam pasien terhadap aktivitas. kemampuan,
2021 maka masalah keperawatan dapat kebutuhan pasien
diatasi dengan kriteia hasil : Terapeutik : dan memudahkan
1. Nafas normal - memberikan terapi O2 dan pilihan interan.
2. Irama jantung normal nebu
- memberikan lingkungan Terapeutik :
tenang dan batasi - Untuk membantu
pengunjung selama fase pengenceran
akut sesuai indikasi dahak yang sulit
- membantu pasien memilih keluar
posisi nyaman untuk - Menurunkan stress
istirahat atau tidur. dan rangsangan
- membantu aktivitas berlebihan,
perawatan diri yang meningkatkan
diperlukan istirahat.
- - Pasien mungkin
Edukasi : nyaman dengan
- menjelaskan efek terapi dan efek kepala tinggi, tidur
sampingan obat di kursi.
- mengedukasi cara batuk efektip - Meminimalkan
kelelahan dan
Kolaborasi : membantu
Pemberian trapi obat dosis O2 keseimbangan
dengan dokter penanggu jawab suplai dan
 kebutuhan oksigen
-

Edukasi :
- Untuk membantu pasien
mengeluarkan dahak yang susah
di keluarkan secara mandiri.
Kolaboraso :
Untuk mendapatkan obat tepat
dosis

Setelah dilakukan tindakan Observasi: Observasi :

Selasa keperawatan selama 3 x 24 jam, - mengidentifikasi pola aktivitas - Mengetahui apa saja penyebab
22 diharapkan keluhan sulit tidur dan tidur gangguan tidur selain nyeri
maret menurun dengan kriteria hasil : - mengidentifikasi faktor
2021 - Keluhan sulit tidur (3-1) pengganggu tidur Terapeutik :
- Keluhan tidak puas tidur (3-1) Terapeutik : - Membuat pasien merasa nyaman
- memfasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
Edukasi : - Agar nyeri yang dirasakan dapat
3 - menganjurkan teknik berkurang dan mempermudah
nonfarmakologis untuk untuk tidur.
mengurangi rasa nyeri Kolaboraso :
(mendengar murotal dan Untuk mendapatkan obat tepat
relaksasi nafas dalam) dosis

Kolaborasi :
- Pemberian trapi obat dengan
dokter penanggu jawab
 IMPLEMENTASI

Selasa , 22 maret 2021

No HARI/TGL
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Dx /JAM
DS :
1 Selasa , 22 Observasi : - Pasien mengeluh
maret 2021 3. mengkaji frekuensi/kedalaman sesak nafas
pernapasan dan gerak dada. - Pasien mengatakan
4. mengauskultasi area paru, catat arena dada terasa berat
penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi untuk bernafas
napas adventisus, misal : krekels, mengi. - Pasien mengeluh
batuk tiba tiba di
Terapeutik : sebabkan karna
4. memberikan terapi O2 dan nebu sesak nafas
5. membantu pasien latihan napas sering. - Pasien mengatakan
Tunjukkan/bantu pasien mempelajari nyeri dada sebelah
melakukan batuk, misal : menekan dada kiri setelah batuk
dan batuk efektif sementara posisi batuk DO :
tinggi. - Pasien tampak sesak
6. memberikan cairan sedikitnya 2500 terpasang O2
ml/hari (kecuali kontraindikasi). - Ada suara ronki pada paru
Tawarkan air hangat, daripada dingin. kiri
- Tanpak ada cuping hidung
Edukasi : - TTV
- Jelaskan efek terapi dan efek sampingan
obat TD : 149/84 mmHg
- Edukasi cara batuk efektip Nadi : 88 x /Menit
RR : 33 x /Menit
Kolaborasi : Suhu : 36,7 C
- Bantu mengawasi efek pengobatan SPO2:97% menggunakan
nebuliser dan fisioterapi lain. Lakukan O2 5 lpm
tindakan diantara waktu makan dan batasi
cairan bila mungkin. A :bersihan jalan nafas belum
- Berikan cairan tambahan, misal : IV, teratasi
oksigen humudifikasi, dan ruangan
humudifikasi. P : interpensi dilanjutkan
Berikan trapi O2
Berikan trapi nebu
Ajarkan batuk efektip

2 Selasa , 22 DS :
maret 2021 Observasi : - Pasien mengatakan
- mengevaluasi respon pasien terhadap sulit tidur karena sesak
 aktivitas. dan nyeri dada
sebelah kiri setelah
Terapeutik :
batuk.
- memberikan terapi O2 dan nebu
- Pasien mengatakan
- memberikan lingkungan tenang dan
tidak berani banyak
batasi pengunjung selama fase akut
sesuai indikasi bergerak karena takut
- membantu pasien memilih posisi sesak yg di rasakan
nyaman untuk istirahat atau tidur. semakin bertambah
- membantu aktivitas perawatan diri - Pasien mengatakan
yang diperlukan selalu duduk dan tidak
- berani merubah posisi
Edukasi : karena takut sesaknya
- menjelaskan efek terapi dan efek sampingan semakin bertambah
obat
- mengedukasi cara batuk efektip
DO :
Kolaborasi : - Pasien tampak sesak
Pemberian trapi obat dosis O2 dengan terpasang O2 5 lpm
dokter penanggu jawab - Pasien tampak diam di
tempat tidur tidak
berani mengubah
posisi duduk
- TTV

TD : 149/84 mmHg
Nadi : 88 x /Menit
RR : 33 x /Menit
Suhu : 36,7 C
SPO2:97%
menggunakan O2 5
lpm

A : intoleransi aktifitas belum

teratasi

P : interpensi di lanjutkan
Kolaborasi dalam pemberian
analgesik

3 Selasa , 22 Observasi: DS :
maret 2021 - mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur - Pasien mengatakan
- mengidentifikasi faktor pengganggu tidur sulit tidur karena sesak
Terapeutik : dan nyeri dada
 - memfasilitasi istirahat dan tidur sebelah kiri setelah
batuk.
Edukasi :
- Pasien mengatakan tidak
- menganjurkan teknik nonfarmakologis
bisa tidur nyenyak karena
untuk mengurangi rasa nyeri (mendengar
batuk yg tiba tiba datang
murotal dan relaksasi nafas dalam)
dan membuat dada sebelah
Kolaborasi : kiri nyeri seperti di tusuk
- Pemberian trapi obat dengan dokter tusuk, lama tidur kurang
penanggu jawab lebih 3-4 jam / hari
DO :
- TTV

TD : 149/84 mmHg
Nadi : 88 x /Menit
RR : 33 x /Menit
Suhu : 36,7 C
SPO2:97% menggunakan
O2 5 lpm

A : ganguan pola tidur belum

teratasi

P : intervensi di lanjutkan
Fasilitasi istirahat tidur
Kolaborasi dalam pemberian
obat analgesic untuk menguragi
rasa nyeri yang menyebabkan
istirahat tidur tergangu

Rabu, 23 maret 2021

No HARI/TGL
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Dx /JAM
DS :
1 Rabu, 23 Observasi : 1. Pasien mengeluh
maret 2021 5. mengkaji frekuensi/kedalaman sesak nafas
pernapasan dan gerak dada. 2. Pasien mengatakan
6. mengauskultasi area paru, catat arena dada terasa berat
penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi untuk bernafas
napas adventisus, misal : krekels, mengi. berkurang
3. Pasien mengeluh
Terapeutik : batuk tiba tiba di
 7. memberikan terapi O2 dan nebu sebabkan karna
8. membantu pasien latihan napas sering. sesak nafas
Tunjukkan/bantu pasien mempelajari berkurang
melakukan batuk, misal : menekan dada 4. Pasien mengatakan
dan batuk efektif sementara posisi batuk nyeri dada sebelah
tinggi. kiri setelah batuk
9. memberikan cairan sedikitnya 2500 DO :
ml/hari (kecuali kontraindikasi). - Pasien tampak sesak
Tawarkan air hangat, daripada dingin. terpasang O2
Edukasi : - Ada suara ronki pada paru
- Jelaskan efek terapi dan efek sampingan paru kiri dan kanan
obat - ada cuping hidung
- Edukasi cara batuk efektip - TTV

Kolaborasi : TD : 134/89 mmHg

- Bantu mengawasi efek pengobatan Nadi : 99 x /Menit
nebuliser dan fisioterapi lain. Lakukan RR : 24 x /Menit
tindakan diantara waktu makan dan batasi Suhu : 36,6 C
cairan bila mungkin. SPO2:98% menggunakan
- Berikan cairan tambahan, misal : IV, O2 5 lpm
oksigen humudifikasi, dan ruangan
humudifikasi. A : bersihan jalan belum teratasi

P : interpensi dilanjutkan
Berikan trapi O2
Berikan trapi nebu
Ajarkan batuk efektip

2 Rabu, 23 DS :
maret 2021 Observasi : - Pasien mengatakan
- mengevaluasi respon pasien terhadap sulit tidur berkurang
aktivitas. karena sesak dan nyeri
dada sebelah kiri
Terapeutik :
setelah batuk.
- memberikan terapi O2 dan nebu
- memberikan lingkungan tenang dan - Pasien mengatakan
batasi pengunjung selama fase akut sudah mencoba untuk
sesuai indikasi berjalan jalan
- membantu pasien memilih posisi - Pasien mengatakan
nyaman untuk istirahat atau tidur. kalok sesak mencoba
- membantu aktivitas perawatan diri duduk atau berjalan
yang diperlukan jalan di tempat
-
 Edukasi :
- menjelaskan efek terapi dan efek sampingan
obat DO :
- mengedukasi cara batuk efektip - Pasien tampak duduk dan
mencoba berdiri
Kolaborasi :
- Pasien tampak habis dari
Pemberian trapi obat dosis O2 dengan
kamar mandi
dokter penanggu jawab
- Pasien tampak mencoba
menggerakkan kakinya
- TTV

TD : 134/89 mmHg
Nadi : 99 x /Menit
RR : 24 x /Menit
Suhu : 36,6 C
SPO2:98% menggunakan
O2 5 lpm

A :intoleransi aktifitas teratasi

sebagian

P : interpensi di lanjutkan
Kolaborasi dalam pemberian
analgesik

3 Rabu, 23 Observasi: DS :
maret 2021 - mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
- Pasien mengatakan
- mengidentifikasi faktor pengganggu tidur sulit tidur karena sesak
Terapeutik : dan nyeri dada
- memfasilitasi istirahat dan tidur sebelah kiri setelah
batuk berkurang.
Edukasi :
- menganjurkan teknik nonfarmakologis - Pasien mengatakan tidak
untuk mengurangi rasa nyeri (mendengar bisa tidur nyenyak karena
murotal dan relaksasi nafas dalam) batuk yg tiba tiba datang
dan membuat dada sebelah
Kolaborasi : kiri nyeri seperti di tusuk
- Pemberian trapi obat dengan dokter tusuk berkurang lama tidur
penanggu jawab 5-6 jam/ hari
DO :
- TTV

TD : 134/89 mmHg
Nadi : 99 x /Menit
 RR : 24 x /Menit
Suhu : 36,6 C
SPO2:98% menggunakan
O2 5 lpm

A : ganguan pola tidur teratasi

sebagian

P : intervensi di lanjutkan
Fasilitasi istirahat tidur
Kolaborasi dalam pemberian
obat analgesic untuk menguragi
rasa nyeri yang menyebabkan
istirahat tidur tergangu

Jumat, 25 maret 2021

No HARI/TGL
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Dx /JAM
DS :
1 Jumat, 25 Observasi : - Pasien mengatakan
maret 2021 7. mengkaji frekuensi/kedalaman sudah tidak sesak
pernapasan dan gerak dada. nafas
8. mengauskultasi area paru, catat arena - Pasien mengatakan
penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi dada sudah tidak
napas adventisus, misal : krekels, mengi. terasa berat untuk
bernafas
Terapeutik : - Pasien mengatakan
10. memberikan terapi O2 dan nebu bila di sudah tidak batuk
butuhkan tiba tiba di
11. membantu pasien latihan napas sering. - Pasien mengatakan
Tunjukkan/bantu pasien mempelajari sudah tidak nyeri
melakukan batuk, misal : menekan dada dada
dan batuk efektif sementara posisi batuk DO :
tinggi. - O2 tampak sudah dilepas
12. memberikan cairan sedikitnya 2500 - Tidak ada suara ronki lagi
ml/hari (kecuali kontraindikasi). - Tampak tidak ada cuping
Tawarkan air hangat, daripada dingin. hidung lagi
- Infus sudah di lepas
Edukasi : - TTV
- Jelaskan efek terapi dan efek sampingan
obat TD : 120/80 mmHg
 - Edukasi cara batuk efektip Nadi : 99 x /Menit
RR : 20 x /Menit
Kolaborasi : Suhu : 36,6 C
- Bantu mengawasi efek pengobatan SPO2:98% tanpa O2
nebuliser dan fisioterapi lain. Lakukan
tindakan diantara waktu makan dan batasi A : bersihan jalan teratasi
cairan bila mungkin.
- Berikan cairan tambahan, misal : IV, P : interpensi dihentikan
oksigen humudifikasi, dan ruangan
humudifikasi.

2 Jumat, 25 DS :
maret 2021 Observasi : - Pasien mengatakan
- mengevaluasi respon pasien terhadap sudah bisa tidur ,lama
aktivitas. tidur 7-8 jam / hari
- Pasien mengatakan
Terapeutik : sudah tidak sesak lagi
- memberikan terapi O2 dan nebu - Pasien mengatakan ke
- memberikan lingkungan tenang dan toilet tidak sesak lagi
batasi pengunjung selama fase akut - Pasien mengatakan
sesuai indikasi sudah bisa jalan jalan
- membantu pasien memilih posisi dan tidak merasa sesak
nyaman untuk istirahat atau tidur. lagi
- membantu aktivitas perawatan diri DO :
yang diperlukan - Pasien tampak tidak sesak
-
- Pasien tampak tidak
Edukasi :
terpasang O2
- menjelaskan efek terapi dan efek sampingan
- Pasien tampak bisa ke toilet
obat
tanpa di bantu
- mengedukasi cara batuk efektip
- Pasien tampak jalan jalan
Kolaborasi : - TTV
Pemberian trapi obat dosis O2 dengan
dokter penanggu jawab TD : 120/80 mmHg
Nadi : 99 x /Menit
RR : 20 x /Menit
Suhu : 36,6 C
SPO2:98% tanpa O2

A :intoleransi aktifitas teratasi

P : interpensi di hentikan

3 Jumat, 25 Observasi: DS :
maret 2021 - mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur - Pasien mengatakan
- mengidentifikasi faktor pengganggu tidur sudah bisa tidur ,lama
Terapeutik : tidur 7-8 jam / hari
- memfasilitasi istirahat dan tidur - Pasien mengatakan
sudah tidak sesak lagi
Edukasi : - Pasien mengatakan ke
- menganjurkan teknik nonfarmakologis toilet tidak sesak lagi
untuk mengurangi rasa nyeri (mendengar - Pasien mengatakan
murotal dan relaksasi nafas dalam) sudah bisa jalan jalan
dan tidak merasa sesak
Kolaborasi :
lagi
- Pemberian trapi obat dengan dokter
DO :
penanggu jawab
- TTV

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 99 x /Menit
RR : 20 x /Menit
Suhu : 36,6 C
SPO2:98% tanpa O2

A : ganguan pola tidur teratasi

P : intervensi di hentikan